CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE

CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
par
D.C. WHEELER*
Malgré l’efficacité de la dialyse dans la prévention de la mort par urémie, les
patients atteints d’insuffisance rénale chronique ont une espérance de vie très
réduite, ce qui est en grande partie dû au développement d’une atteinte cardiovasculaire précoce. Dans l’ensemble, le risque ajusté à l’âge de mortalité cardiovasculaire ou d’infarctus myocardique non létal chez les patients en dialyse est de
17 fois supérieur à celui de la population générale [1]. La pathologie cardiovasculaire prédominante est une cardiomyopathie urémique, un terme utilisé pour
décrire des modifications structurales et fonctionnelles du cœur qui surviennent en
association avec l’insuffisance rénale chronique (fig. 1). De telles modifications
incluent une augmentation de la masse ventriculaire gauche qui peut être détectée
par l’échocardiographie chez 74 p. 100 des malades débutant un traitement par dialyse [2]. Cette augmentation s’accompagne fréquemment d’anomalies vasculaires
comme par exemple, la rigidité [3], l’artériosclérose et les calcifications artérielles
[4]. L’insuffisance cardiaque congestive qui est une manifestation clinique de la
cardiomyopathie urémique, est présente chez environ un tiers des malades nouvellement dialysés bien que seulement un quart d’entre eux aient une angine de poitrine et moins de 10 p. 100 une histoire d’infarctus myocardique [5].
Alors que la diversité des atteintes cardiovasculaires compliquant l’insuffisance
rénale chronique est bien établie à présent, le nombre d’essais cliniques ayant pour
but d’évaluer l’impact de modifications de divers facteurs de risque sur le devenir
cardiovasculaire chez de tels patients est remarquablement limité. Puisque les
patients peuvent déjà avoir des anomalies bien établies des structures cardiaques
au moment où ils débutent le traitement par dialyse, une intervention plus précoce
semble s’imposer [6]. Notre revue a pour but de résumer l’état des connaissances
actuelles de la cardiomyopathie urémique, en insistant tout particulièrement sur
les stratégies thérapeutiques pouvant aider à en réduire la morbidité et la mortalité.
* Center for Nephrology, Royal Free Campus, Royal Free and University College Medical School,
University College London, United-Kingdom.
FLAMMARION MÉDECINE-SCIENCES
CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
— ACTUALITÉS NÉPHROLOGIQUES 2002
238
D.C. WHEELER
FIG. 1. — Hypertrophie ventriculaire gauche concentrique chez un patient en insuffisance
rénale chronique (étude post-mortem communiquée par le Dr Mary Sheppard).
CARACTÉRISTIQUES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES
ET CLINIQUES DE LA CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
Le diagnostic de la cardiomyopathie est généralement établi par la mesure des
dimensions et de la fonction cardiaque à l’aide de l’échocardiographie. Cet examen
est le plus souvent effectué chez les dialysés ayant atteint leur « poids sec ». De
larges études épidémiologiques réalisées chez les patients sans atteinte rénale évidente ont établi les limites supérieures de la normale pour ces différentes mesures
et les mêmes paramètres ont été adoptés pour définir l’hypertrophie et la dysfonction cardiaque dans la situation clinique de l’urémie [7]. En cas de cardiomyopathie
urémique, l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche est généralement augmentée
et cette anomalie peut être associée à une augmentation de la cavité ventriculaire.
Une atteinte morphologique sévère peut se manifester aussi bien par une perturbation de la contractilité myocardique, conduisant à une réduction de la fraction
d’éjection (dysfonction systolique), que par une diminution de la compliance ventriculaire gauche en diastole, pouvant être détectée par une analyse Doppler du débit
sanguin à travers la valve mitrale (dysfonction diastolique) [8]. En plus de ces modifications des dimensions et fonctions ventriculaires, des investigateurs ont rapporté
une échogénicité myocardique augmentée chez le malade urémique [9]. Cela pourrait refléter un degré de fibrose interstitielle et de calcification myocardique plus
élevé dans la cardiomyopathie urémique par rapport à l’atteinte ventriculaire gauche
observée chez les hypertendus non urémiques [9, 10].
La cardiomyopathie urémique peut être cliniquement silencieuse au stade précoce
mais s’accompagner ensuite de dyspnée et de signes d’insuffisance cardiaque
CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
239
congestive. Alors que chez les dialysés, de tels symptômes et signes peuvent résulter
d’une surcharge hydrosodée, une dysfonction cardiaque sous-jacente joue probablement un rôle majeur [11]. Une atteinte anatomique sévère associée à une dysfonction systolique compromet la réponse cardiaque aux modifications de la pression
de remplissage et prédispose à une hypotension symptomatique au cours de la dialyse [12]. D’autres manifestations cliniques de la cardiomyopathie urémique
incluent l’arythmie qui peut être exacerbée par l’hyperparathyroïdie et par l’ischémie ventriculaire et qui est souvent précipitée par des perturbations hydroélectrolytiques au cours de la dialyse [12, 13]. Puisque un ventricule gauche sévèrement
atteint peut être incapable de maintenir une pression artérielle élevée, les patients
atteints de cardiomyopathie urémique au stade terminal peuvent développer une
hypotension artérielle. Cela peut expliquer pourquoi des pressions artérielles basses
aussi bien qu’élevées peuvent être trouvées associées à un risque de mortalité accrue
dans les études épidémiologiques effectuées dans des populations de dialysés [14].
L’hypotension au cours de la dialyse, bien que multifactorielle, est susceptible d’être
le reflet d’une atteinte cardiaque sous-jacente. Sa présence a été trouvée associée à
une réserve myocardique réduite en réponse à un stress pharmacologique [15].
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
Les modifications de la géométrie ventriculaire gauche qui caractérisent la
cardiomyopathie urémique représentent des réponses d’adaptation à une augmentation du travail cardiaque résultant d’une surcharge de volume et de pression [16]. Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, la surcharge
de volume peut résulter de la présence d’une fistule artérioveineuse, d’une rétention hydrosodée et d’une anémie alors que la surcharge pressive peut résulter
d’une hypertension, d’une rigidité artérielle et d’une sténose aortique [17]. La
surcharge de volume augmente la pression ventriculaire gauche au cours du remplissage et étire ainsi la paroi ventriculaire (augmentation du stress diastolique)
[16]. Le cœur s’adapte en allongeant les myocytes existants et en augmentant
ainsi les dimensions internes du ventricule gauche. Cela s’accompagne généralement d’un épaississement de la paroi, une adaptation qui réduit le stress s’exerçant sur la paroi. Ainsi la surcharge de volume peut finalement conduire à un
ventricule caractérisé par une paroi épaisse et une cavité plus large, tout en ayant
un rapport normal de l’épaisseur de paroi sur le diamètre interne (hypertrophie
excentrique) (fig. 2). À l’inverse, la surcharge de pression augmente le stress sur
la paroi au cours de la systole, conduisant à une prolifération myocytaire et un
épaississement de paroi avec soit une préservation, soit une réduction du volume
normal de la cavité (hypertrophie concentrique). Ces réponses d’adaptation à la
surcharge de pression et de volume sont essentiellement bénéfiques. Ainsi la
dilatation permet d’augmenter le débit cardiaque à niveau de dépense énergétique comparable, alors que l’épaississement de la paroi redistribue la tension
accrue au niveau de la paroi sur une aire plus large et réduit ainsi la consommation d’énergie par myocytes [18].
240
D.C. WHEELER
Normal
Surcharge de volume
Surcharge de pression
• Anémie
• Hypertension
• Surcharge hydrosodée
• Rigidité artérielle
• Fistule AV
Hypertrophie concentrique
Hypertrophie excentrique
FIG. 2. — Mécanismes et types d’hypertrophie ventriculaire chez les patients en IRC. La
surcharge de pression conduit à une augmentation de l’épaisseur de la paroi ventriculaire
tout en préservant les volumes (hypertrophie concentrique). La surcharge de volume
entraîne une dilatation du ventricule gauche. Celle-ci s’accompagne d’un épaississement
secondaire (grisé) de la paroi qui entraîne une hypertrophie excentrique caractérisée par
un rapport normal entre l’épaisseur de la paroi ventriculaire et le diamètre interne.
À plus long terme, ces réponses d’adaptation, qui peuvent être initialement réversibles, peuvent conduire à un déficit énergétique chronique du myocyte et à la mort
cellulaire [19]. Cela s’observe plus facilement en présence d’une atteinte coronarienne
qui est un prédicteur indépendant de la dilatation ventriculaire gauche dans la population des urémiques [11]. De telles modifications, résultant d’une mauvaise adaptation à la surcharge de pression et de volume, peuvent également être aggravées par
l’urémie qui peut agir par le biais des toxines urémiques, d’une activité sympathique
excessive et d’anomalies endocriniennes [20]. Par exemple, un déficit en vitamine D
peut contribuer à l’hyperplasie myocardique, alors qu’un excès d’hormone parathyroïdienne, d’angiotensine II et d’aldostérone a été incriminé dans la pathogénie de la
fibrose myocardique interstitielle [20-22]. La calcification du myocarde et d’autres
tissus mous peut résulter des perturbations du métabolisme phosphocalcique associées
à l’urémie et peut, comme la fibrose, compromettre les réponses d’adaptation [23].
Finalement, l’urémie elle-même peut contribuer à la microangiopathie cardiaque et
compromettre ainsi l’irrigation sanguine du muscle cardiaque hypertrophié et aggraver
le déséquilibre entre l’approvisionnement et la demande énergétique du myocyte [24].
IMPACT DES ALTÉRATIONS ARTÉRIELLES
SUR L’ATTEINTE MYOCARDIQUE
La surcharge de volume et de pression entraîne des modifications similaires dans
le système artériel ce qui peut aggraver l’atteinte cardiaque. La surcharge de volume
conduit à une augmentation adaptative du diamètre luminal, et la surcharge de
CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
241
pression conduit à un épaississement de la paroi artérielle [25]. Des réponses inadaptées, éventuellement aggravées par l’urémie, comprennent la fibrose et la calcification de la média avec une diminution de la teneur en fibres élastiques pouvant
conduire à une augmentation de la rigidité vasculaire [4, 26]. Ces altérations artérielles qui ressemblent à celles observées au cours de l’artériosclérose liée à l’âge,
conduisent de façon caractéristique à une pression systolique élevée et une pression
diastolique basse (c’est-à-dire une pression de pulsion augmentée) et s’accompagnent d’une augmentation de la vitesse de l’onde du pouls [27]. L’élévation de la
pression systolique augmente le stress de la paroi ventriculaire gauche au cours de
la systole et contribue ainsi à l’hypertrophie concentrique. La rigidité artérielle
entraîne également un retour précoce de l’onde de pression artérielle après sa propagation à travers l’arbre artériel qui à son tour aggrave la surcharge pressive du
ventricule gauche [28, 29]. De plus, une pression diastolique basse va compromettre
le flux coronaire qui ne peut avoir lieu que lors de la relaxation cardiaque, et pourra
ainsi potentiellement aggraver le déséquilibre entre l’apport et la demande en oxygène du myocyte et ainsi accélérer la mort myocytaire [29]. L’importance potentielle de ces altérations artérielles est soulignée par une étude récente montrant que
la réflection précoce de l’onde artérielle est un facteur de prédiction indépendant
de la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale chez les patients au stade de
l’insuffisance rénale avancée [30].
PRÉVALENCE ET INCIDENCE
DE LA CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
Plusieurs études d’observations ponctuelles ont étudié la prévalence de la cardiomyopathie chez des patients atteints à degrés divers d’insuffisance rénale. Elles
ont révélé une hypertrophie ventriculaire gauche chez une plus grande proportion
des malades ayant l’atteinte rénale la plus sévère ; par exemple 16 p. 100, 26 p. 100
et 50 p. 100 des malades ayant une clairance de la créatinine supérieure à 30 ml/min,
de 10 à 30 ml/min et inférieure à 10 ml/min respectivement, avaient une hypertrophie ventriculaire gauche à l’examen échocardiographique [31]. Dans une
cohorte personnelle de 369 malades, la proportion de ceux qui avaient une hypertrophie ventriculaire gauche à l’examen électrocardiographique allait de 12 p. 100
chez les patients du quintile avec l’atteinte rénale la plus modérée (clairance de la
créatinine médiane de 44 ml/min) à 25 p. 100 dans le quintile avec l’atteinte la plus
sévère (clairance de la créatinine médiane de 11 ml/min) [32]. Un suivi au long
cours de tels patients nous permettra d’évaluer l’incidence de l’hypertrophie ventriculaire gauche. Ainsi, par exemple, parmi 191 malades en prédialyse avec une
prévalence de base de 34 p. 100, 10,6 p. 100 d’entre eux ont développé une hypertrophie ventriculaire à l’échographie ultérieure après une période de 12 mois et une
augmentation de l’indice de masse ventriculaire gauche (un paramètre dérivé) de
25 p. 100 [33]. Au moment de la mise en dialyse, la majorité d’entre eux aura une
preuve échocardiographique d’hypertrophie ventriculaire gauche et environ un tiers
d’entre eux aura des signes cliniques d’insuffisance cardiaque [2, 34]. À titre
d’exemple, au cours d’une analyse ponctuelle effectuée chez 433 malades canadiens débutant leur dialyse, seulement 18 p. 100 d’entre eux présentaient un échocardiogramme normal [11]. Parmi les malades restants, 16 p. 100 présentaient une
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D.C. WHEELER
dysfonction systolique du ventricule gauche compatible avec une cardiomyopathie
avancée, 41 p. 100 une hypertrophie ventriculaire concentrique et 28 p. 100 une
dilatation ventriculaire gauche. Un suivi prospectif des patients mis en dialyse indique que la cardiomyopathie urémique peut évoluer progressivement vers une dilatation et un épaississement de la paroi du ventricule gauche [35], ainsi qu’une
incidence de 25 p. 100 d’insuffisance cardiaque de novo sur une période de suivi
de 41 mois [34]. Après transplantation rénale, les anomalies ventriculaires gauches
tendent à régresser. Un sous-groupe de 102 malades parmi les 433 malades canadiens dialysés (voir plus haut) ayant bénéficié d’une greffe rénale au cours du suivi,
présentait une distribution des anomalies échocardiographiques similaire à celles
observées dans l’ensemble du groupe [36]. Un an après la transplantation, le nombre des malades avec une scintigraphie normale avait doublé, la masse et le volume
ventriculaires gauches avaient diminué et la fonction systolique s’était normalisée
chez quelques malades.
SIGNIFICATION PRONOSTIQUE
DE LA CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
Comme dans la population générale, les mesures échocardiographiques indiquant une cardiomyopathie peuvent prédire le devenir des malades atteints
d’insuffisance rénale chronique. À titre d’exemple, une étude effectuée chez
91 malades dialysés montre que, par comparaison à des malades se trouvant dans
le quartile inférieur de l’indice de masse ventriculaire gauche, ceux du quartile
supérieur avaient un risque de 3,7 fois supérieur de mortalité cardiaque et globale
[37]. Des études plus récentes ayant inclus un nombre de malades plus importants ont montré des résultats similaires. Dans la cohorte des 433 dialysés canadiens mentionnés plus haut, la survie médiane était de 38, 48, 56 et plus de
66 mois parmi ceux qui avaient une dysfonction systolique, une hypertrophie
concentrique, une dilatation ventriculaire gauche ou une échographie normale
respectivement (fig. 3) [11]. La durée médiane jusqu’au développement d’une
insuffisance cardiaque avérée était de 19 mois chez les malades atteints d’une
dysfonction systolique, par rapport à 38 mois, chez ceux qui avaient une hypertrophie concentrique, une dilatation combinée du ventricule gauche [11]. L’existence clinique d’une insuffisance cardiaque au début de la dialyse est également
fortement prédictive d’un risque accru de mortalité. Dans une étude effectuée
chez des malades dialysés, la survie médiane n’était que de 36 mois chez ceux
qui étaient atteints d’une insuffisance cardiaque au début du temps d’observation, par rapport à 62 mois chez les malades sans insuffisance cardiaque [34]. Il
est important de souligner que la régression échocardiographique de l’hypertrophie ventriculaire gauche réduit la probabilité de l’insuffisance cardiaque chez
l’urémique, ce qui renforce la valeur de l’évaluation échocardiographique pouvant servir de marqueur de la sévérité de la cardiomyopathie urémique [38].
Malgré la régression de l’atteinte ventriculaire gauche après transplantation
rénale, les mesures des dimensions ventriculaires gauches par échocardiographie
en pré-transplantation gardent leur valeur prédictive quant au devenir des malades
après la transplantation [39]. La mise en évidence électrocardiographique d’une
243
CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
1,0
Probabilité de survie
0,8
0,6
Normal
0,4
HGV concentrique
Dilatation VG
0,2
Dysfonction systolique
0
0
12
24
36
42
Temps (mois)
60
72
FIG. 3. — Survie à partir du début de la dialyse chez des patients ayant un échocardiogramme normal, une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, une dilatation ventriculaire gauche ou une dysfonction systolique (d’après [11], Parfrey et al, avec
autorisation de l’éditeur).
atteinte ventriculaire gauche, à l’exception de l’hypertrophie ventriculaire gauche
pure, peut avoir la même valeur prédictive [40].
FACTEURS DE RISQUE
DE LA CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
Les facteurs de risque potentiels pour le développement d’une insuffisance cardiaque congestive dans la population générale ont été établis sur la base d’études
fondées sur une observation au long cours. À titre d’exemple, parmi les résidents
de Framingham, l’âge avancé, une atteinte cardiaque sous-jacente, une hypertension
systolique, un diabète, une protéinurie, une obésité et la cigarette étaient des facteurs
prédisant une insuffisance cardiaque de novo [41]. Parmi 432 patients prévalents
atteints d’insuffisance rénale chronique, l’âge avancé, le diabète, la dysfonction systolique à l’échocardiogramme et la présence d’une ischémie myocardique étaient
associés à une insuffisance cardiaque au début de la dialyse [34]. Une étude plus
large de 4 024 malades incidents a conduit à l’identification de l’âge, de l’hypertension artérielle, du diabète, de la présence d’une artériosclérose, d’anomalies
cardiaques anatomiques, d’une hypercalcémie, d’une hyperphosphatémie et d’une
hypoalbuminémie comme facteurs déterminants indépendants de l’insuffisance
cardiaque congestive au cours d’une analyse ponctuelle [42]. Le sexe masculin, la
pression artérielle systolique, l’indice de masse corporelle et la concentration
d’hémoglobine ont été identifiés comme facteurs de corrélation indépendants de
l’hypertrophie ventriculaire gauche mesurée par écho/ou électrocardiographie dans
244
D.C. WHEELER
TABLEAU I. — FACTEURS
VENTRICULAIRE
DE RISQUE ASSOCIÉS DE FAÇON INDÉPENDANTE À L’HYPERTROPHIE
GAUCHE
ET À L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
CHEZ LES PATIENTS
EN
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE (LES RÉFÉRENCES SONT INDIQUÉES).
HYPERTROPHIE
VENTRICULAIRE GAUCHE
INSUFFISANCE
CARDIAQUE CONGESTIVE
Hémoglobine [11, 31, 33, 35]
Anémie [34]
Hypertension [11, 33, 31]
Hypertension [34, 42]
Hypoalbuminémie [11]
Hypoalbuminémie [34, 42]
Atteinte cardiaque ischémique [11]
Paramètres d’athérosclérose [34, 42]
Epaississement de l’intima-média-carotidien [28] Âge élevé [34, 42]
Index de masse corporelle [31]
Diabète sucré [34, 42]
Hyperphosphorémie [42]
Hypercholestérolémie [42]
des populations de malades en prédialyse [31-33]. Dans une étude de malades en
prédialyse, une progression de l’hypertrophie ventriculaire gauche sur 12 mois était
plus probable chez ceux d’entre eux qui avaient une baisse plus grande de l’hémoglobine et une élévation plus grande de la pression artérielle systolique [33]. L’anémie était également associée à l’hypertrophie ventriculaire gauche dans une étude
effectuée chez les dialysés suivis au cours de leur première année de traitement
[35]. Dans leur ensemble (Tableau I), ces observations indiquent que des stratégies
thérapeutiques visant à ralentir la progression de la cardiomyopathie chez des malades atteints d’insuffisance rénale chronique comportent le contrôle de la pression
artérielle et du diabète ainsi qu’une correction précoce de l’anémie et des anomalies
du métabolisme phosphocalcique. Malheureusement, alors que plusieurs interventions ont montré de façon indiscutable une amélioration du devenir des insuffisants
cardiaques dans la population générale [43], nous ne disposons pas de données
directes, à partir d’essais cliniques randomisés et contrôlés, de l’efficacité de telles
stratégies thérapeutiques chez les malades atteints d’insuffisance rénale chronique.
TRAITEMENT DE LA CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
Correction de l’hypertension
et utilisation de médications antihypertensives spécifiques
La correction de l’hypertension a fait ses preuves, dans la population générale,
quant à la prévention non seulement de l’insuffisance cardiaque mais encore de
l’infarctus du myocarde et de l’accident vasculaire cérébral [44]. De plus, certains
agents antihypertenseurs peuvent exercer des effets plus spécifiquement bénéfiques,
de par leur mécanisme d’action, chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque,
au-delà de leur capacité de contrôler la pression artérielle. Plusieurs essais cliniques
ont démontré que, par rapport aux placebos, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) atténuent les symptômes, préservent la fonction cardiaque et prolongent
la vie quel que soit le degré d’insuffisance cardiaque [45]. Les antagonistes des
CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
245
récepteurs de l’angiotensine II peuvent avoir les mêmes effets bénéfiques. De plus,
puisque des voies indépendantes des IEC peuvent être impliquées dans la production du puissant vasoconstricteur qu’est l’angiotensine II, ces agents peuvent exercer des effets additifs [46]. Les bêtabloqueurs (bisoprolol et métoprolol) peuvent
améliorer la survie dans l’insuffisance cardiaque débutante à modérée alors que le
carvédilol est bénéfique pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque sévère et
a une tolérance remarquable [47-49]. La spironolactone, un antagoniste de l’aldostérone, a également fait ses preuves quant à la réduction de la mortalité des patients
souffrant d’une insuffisance cardiaque sévère et recevant un traitement inhibiteur
par IEC [50]. Dans une étude récente, l’administration de digoxine a conduit à une
réduction des hospitalisations motivées par une aggravation de l’insuffisance
cardiaque chez les patients sans fibrillation auriculaire [51].
On ne peut cependant pas facilement extrapoler les résultats de ces études aux
malades insuffisants rénaux chroniques. Premièrement, la pathologie cardiaque de
l’urémie est différente de celle de l’insuffisance cardiaque de la population générale. Deuxièmement, un certain nombre des médicaments mentionnés, en particulier la spironolactone, ne peuvent être utilisés chez des patients ayant eu une
détérioration sévère de la fonction rénale, en raison des effets secondaires métaboliques. Ainsi, les ratios risques/bénéfices peuvent être différents dans l’insuffisance rénale chronique et la réduction de la mortalité cardiovasculaire peut être
annihilée par des issues létales dues à des effets secondaires sérieux comme
l’hyperkaliémie. Cependant, en l’absence de données à partir d’essais cliniques,
les recommandations actuelles des experts vont dans le sens d’un contrôle plus
étroit de la pression artérielle et en faveur de l’utilisation des IEC qui, dans une
étude à effectifs limités, chez des malades atteints d’insuffisance rénale terminale,
a conduit à la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche, par rapport à
l’effet d’un inhibiteur des canaux calciques [52].
Correction de l’anémie
Le traitement de l’anémie chez les insuffisants rénaux chroniques (par l’érythropoïétine, la supplémentation en fer ou les transfusions) rend réversible les modifications hémodynamiques associées comme par exemple l’augmentation de la
résistance vasculaire périphérique, le volume d’éjection et le débit cardiaque [53,
54]. Des études de petite taille chez des malades en prédialyse et en dialyse ont
montré que de telles interventions sont associées avec une réduction de la masse
ventriculaire gauche [54-56]. Il n’est cependant pas clair dans quelle mesure la correction de l’anémie pourra prévenir les événements cardiovasculaires et prolonger
la vie des patients atteints d’insuffisance rénale chronique. Puisque les cliniciens
refusent généralement de ne pas administrer de l’érythropoïétine à cause de ses
effets bénéfiques en terme de bien-être des patients, des essais cliniques récemment
débutés ont pour but d’évaluer l’impact de différentes concentrations d’hémoglobine cibles à atteindre ou la valeur d’un traitement préemptif par rapport à un traitement tardif. Dans un de ces essais, chez des hémodialysés chroniques avec une
augmentation de la masse ventriculaire gauche asymptomatique, les patients ont
été randomisés soit à une correction partielle, soit à une correction totale de leur
anémie. Chez les malades ayant un cœur normal à l’entrée, la normalisation de
l’hémoglobine a prévenu la survenue d’une dilatation ventriculaire gauche alors
qu’elle était incapable d’induire une régression chez ceux qui avaient déjà une
246
D.C. WHEELER
atteinte ventriculaire gauche établie [57]. Un autre essai similaire, mais entrepris
cette fois-ci chez les dialysés avec une atteinte cardiaque établie, a été interrompu
prématurément en raison d’un taux plus élevé de perte des accès vasculaires et une
diminution de l’efficacité du traitement dialytique chez les patients randomisés
dans le groupe visant à une normalisation de l’hémoglobine [58]. Une analyse intérimaire avait conclu à l’impossibilité de cet essai clinique d’obtenir une différence
significative des taux de mortalité cardiaque entre les deux cibles d’hémoglobine.
L’état actuel des connaissances nous encourage par conséquent à procéder à une
correction précoce de l’anémie chez les urémiques chroniques mais pas une normalisation de l’hémoglobine chez ceux qui ont déjà une atteinte cardiaque établie.
Alors qu’une hémoglobine normale peut ne pas être bénéfique pour les sujets
atteints de cardiomyopathie urémique, une correction partielle de l’anémie peut être
désirable dans la situation clinique d’une insuffisance cardiaque sévère chez des
malades ayant une fonction rénale normale ou quasi normale. Une récente étude
randomisée et contrôlée, de taille réduite, effectuée chez 32 malades porteurs d’une
insuffisance cardiaque de type III ou IV a montré que par rapport à l’absence de
tout traitement, la correction partielle de l’anémie avec de l’érythropoïétine et du
fer intraveineux était associée à une amélioration des symptômes, une réduction des
besoins en diurétiques et un raccourcissement des séjours en hospitalisation [59].
Contrôle du diabète
Il est bien connu que des hypertendus diabétiques ont une masse cardiaque plus
élevée et une fibrose myocardique plus prononcée que les sujets non diabétiques
ayant un degré comparable d’hypertension artérielle, ce qui suggère que le diabète
comme l’urémie, contribuent à la cardiomyopathie, peut-être comme une conséquence de l’atteinte microvasculaire [60]. À l’heure actuelle, des études visant à
contrôler la glycémie de façon intense n’ont pas permis de montrer un bénéfice
quelconque en terme de devenir cardiovasculaire si on les compare au traitement
conventionnel, bien que la réduction prouvée des complications microvasculaires
rende le contrôle métabolique strict du diabète hautement désirable [61].
Autres interventions
Plusieurs facteurs de risque associés à la cardiomyopathie urémique tels l’âge
et le sexe ne sont pas modifiables. D’autres facteurs comprenant l’hypoalbuminémie peuvent ne pas être directement impliqués, mais représenter des marqueurs
d’autres pathologies (comme par exemple l’inflammation ou la malnutrition) qui
peuvent contribuer à la mort myocytaire. Encore d’autres facteurs de risque potentiellement modifiables incluent l’hyperparathyroïdie, l’hypercalcémie et l’hyperphosphatémie dont la correction peut prévenir la fibrose et la calcification
myocardique. Un produit phosphocalcique élevé peut également contribuer à la
calcification de la valve aortique qui, bien qu’étant fréquemment observée chez
les urémiques chroniques [62], ne conduit à un rétrécissement fonctionnellement
significatif que dans un petit nombre de cas [62, 63]. Alors que la présence d’une
fistule artérioveineuse conduit à une augmentation du retour veineux et contribue
ainsi à une surcharge de volume, la valeur de la ligature de fistule persistant après
une transplantation rénale réussie reste incertaine.
CARDIOMYOPATHIE URÉMIQUE
247
CONCLUSION
La cardiomyopathie urémique représente la pathologie cardiovasculaire dominante chez les malades atteintes d’insuffisance rénale chronique. Elle est une cause
importante de mort précoce chez les dialysés et les transplantés rénaux.
L’insuffisance rénale chronique s’accompagne de plusieurs modifications bien
caractérisées de la structure cardiaque, notamment d’un épaississement de la paroi
du ventricule gauche et d’une augmentation du volume ventriculaire gauche. Ces
modifications représentent des adaptations à une augmentation du travail cardiaque, résultant avant tout de l’anémie et de l’hypertension artérielle. Alors que de
telles modifications d’adaptation améliorent l’efficacité du travail cardiaque, elles
ne peuvent pas être maintenues au long cours et finissent par entraîner des altérations cardiaques irréversibles et par compromettre la fonction cardiaque. Les modifications résultant de cette adaptation inadéquate sont caractérisées par une fibrose
myocardique qui peut être aggravée par les anomalies métaboliques et endocriniennes associées à l’urémie et par une ischémie résultant de lésions coronaires et
d’une atteinte microvasculaire. Les modifications de structure et de fonction qui
caractérisent la « cardiomyopathie urémique » peuvent être facilement détectées
par l’ultrasonographie cardiaque et conduire à des symptômes et des signes cliniques
de l’insuffisance cardiaque, caractérisés par une sensibilité accrue à la surcharge
volumique et une instabilité hémodynamique pendant les séances d’hémodialyse.
Il est important de souligner que l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’insuffisance cardiaque sont des facteurs de prédiction indépendants de la survie des malades traités par épuration extrarénale.
Plusieurs facteurs de risque potentiellement réversibles de cette cardiomyopathie urémique, comme par exemple l’anémie et l’hypertension, ont été identifiés
chez les malades atteints d’insuffisance rénale chronique. Alors qu’un certain nombre d’interventions ont fait leur preuve, quant à leur impact bénéfique sur la morbidité et mortalité chez les insuffisants cardiaques sans atteinte rénale, il n’est pas
encore clair dans quelle mesure ces données peuvent être extrapolées au traitement
de la cardiomyopathie urémique. Il faut souligner la nécessité d’une détection précoce des anomalies cardiovasculaires associées à l’urémie et aussi notre besoin
d’études cliniques bien conçues et suffisamment puissantes pour répondre à cette
question. En attendant, il nous semble raisonnable pour des malades ne participant
pas à de telles études, de pouvoir bénéficier de stratégies thérapeutiques ayant fait
leurs preuves dans d’autres populations de patients, à condition toutefois qu’il n’y
ait pas de contre-indication évidente.
Remerciements
Nous remercions très vivement le Professeur Tilman Drüeke qui a bien voulu
se charger de la traduction de ce texte.
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D.C. WHEELER
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