Formulaire d`inscription St. Augustine, FL – 6 – 11 Octobre, 2013

Club International de Quimper – Formulaire d'inscription
St. Augustine, FL – 6 – 11 Octobre, 2013
Formulaire à rendre (les deux pages complétés) pour le 31 Juillet 2013
Nom(s) (vous et vos invités):
_______________________________________________________________________________________________
E-mail (ou adresse postal):
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Personne à prévenir en cas d'accident et leur numéro de téléphone:
_______________________________________________________________________________________________
St Augustine:
date d'arrivée: _______________
De départ: _________________
Si vous n'êtes pas au Casa Monica, où séjournerez vous?
_________________________________________________
Assistez -vous pour la première fois à la réunion annuelle du club international de Quimper?
Oui ______ Non ______
Indiquez ci-dessous toute allergie alimentaire, régime alimentaire, problèmes de santé ou de besoins
spécifiques dont nous devrions avoir connaissance.
_______________________________________________________________________________________________
Paiement: Les frais sont en dollars US. Ainsi, les paiements sont plus faciles par chèque en dollars US ou par
carte bancaire.
* ________Cocher si paiement par chèque. Ordre : Quimper Club International
*________ Cocher si paiement par carte bancaire (Mastercard ou Visa uniquement)
Titulaire de la carte: _________________________________________________________________________
Carte bancaire: Visa ___ ou Mastercard ___ N° de carte ____________________________________
Date d'expiration: ______
Signature: ____________________________________________________________________________
Compléter les deux pages de ce formulaire pour toute personne assistant à la réunion avec vous. Nous
proposons que vous faisiez une photocopie pour vos soins personnels. Le formulaire est à rendre complété
pour le 31 Juillet, 2013. Les formulaires d'inscription envoyés après cette date, auront des frais de $50 de
plus.
Les formulaires sont à envoyer à l'adresse suivante: Dale Day, 1 Avenue des Seilleries, 44380 Pornichet, France
E-mail: [email protected] Sujet : “Quimper Meeting”
Note: Affranchissement pour la France est demandé.
Club International de Quimper – Formulaire d'inscription
St. Augustine, FL – 6 – 11 Octobre, 2013
Nom (s) ____________________________________________________________
Frais
d'inscription de
base
Membres du club et leurs invités
____ Personne x $25 ______
Réception d'ouverture – Rencontre et accueil
____ Personne x $26 ______
Visite du district historique
____ Personne x $18 ______
Réunion annuel du club international de Quimper
____ Personne x $15 ______
Buffet gourmet
____ Personne x $38 ______
Vente de Faïence
____ Table(s) x $50 ______
Visite du district d'antiquités
____ Personne x $16 ______
Visite du Musée Zorayda
____ Personne x $10 ______
Visite de la Collection de Bondy Hodgkins
____ Personne x $17 ______
Visite du Lightener Museum
____ Personne x $8 ______
Visite Ximenez – Fatio House
____ Personne x $6 ______
Visite du Flagler College
____ Personne x $8 ______
Dernier diner – Buffet Espagnole
____ Personne x $67 ______
Visite du musée Winter Park Tiffany Glass
____ Personne x $40 ______
Dimanche 6
Octobre
Lundi 7 Octobre
Mardi 8 Octobre
Mercredi 9
Octobre
Jeudi 10
Octobre
Vendredi 11
Octobre
Total: _________________
Le Club international de Quimper joue le rôle de représentant pour le participant et ne se porte pas garant pour toute
blessure, dégât, perte, accident, retard ou irrégularité dans la planning qui pourraient être provoqués par le retard d'un
véhicule ou par toute autre compagnie ou personne recruté pour transporter le passager ou mener l'organisation de la
visite. Le Club international de Quimper retient la capacité de modifier l'emploi du temps si besoin afin de satisfaire les
besoins des membres ou à cause de la météo ou de circonstances au-delà du contrôle du club. Le Club international de
Quimper ne se porte pas garant pour les pertes ou frais supplémentaires causé par des retards ou des modifications dans
l'emploi du temps ou pour toute autre raison. Signature:
Date: