WSIAT Decision

This decision has been released in French
WORKPLACE SAFETY AND INSURANCE
APPEALS TRIBUNAL
DECISION NO. 2405/08
BEFORE:
S. Martel: Vice-Chair
HEARING:
November 12, 2008 at Timmins
Oral
Post-hearing activities completed on December 3, 2009
DATE OF DECISION:
March 10, 2010
NEUTRAL CITATION:
2010 ONWSIAT 618
DECISION UNDER APPEAL:
WSIB ARO decision dated June 22, 2007
APPEARANCES:
For the worker:
Mr. S. Beaudoin, Lawyer
For the employer:
Did not participate
Interpreter:
N/A
Workplace Safety and Insurance
Appeals Tribunal
Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle
et de l’assurance contre les accidents du travail
505 University Avenue 7th Floor
Toronto ON M5G 2P2
505, avenue University, 7e étage
Toronto ON M5G 2P2
Decision No. 2405/08
REASONS
(i)
Introduction
[1]
The worker appeals the decision of the Appeals Resolution Officer dated June 22, 2007.
In this Tribunal appeal, the worker seeks entitlement to esophageal problems, a hiatus hernia,
acid reflux, irritable bowel syndrome and peptic ulcer/gastritis as a result of medications she took
following her compensable injury on September 29, 1981.
[2]
The worker participated in the Tribunal hearing via conference call and provided
testimony. Mr. Beaudoin attended the hearing in person and made submissions. Additional
medication information was obtained post-hearing. I considered 10 documents entered as
exhibits at the oral hearing along with an additional 4 post-hearing addenda and an assessor brief
(exhibits nos. 11-15).
(ii)
Background
[3]
The background to the worker’s claim can be found in two prior Tribunal decisions:
Decision No. 147 (August 6, 1986), which allowed entitlement to a psychiatric award and
Decision No. 1953/04 (April 4, 2005), which allowed entitlement to various benefits. The
background particulars with respect to the current appeal can be found in the interim decision:
Decision No. 2405/08I (December 23, 2008).
[4]
In summary, the worker was born in February 1953. She was employed in a small post
office. On September 29, 1981, she injured her low back while lifting a mail bag and a large
parcel. She suffered a permanent low back disability. Decision No. 147 also allowed entitlement
for a psychiatric condition related to the low back injury. The Workplace Safety and Insurance
Board (the “Board”) also allowed entitlement for the left ankle as a result of an incident in 1988,
which the Board found was related to the worker’s low back condition.
[5]
As of the most recent permanent disability assessment of July 2006, the worker receives a
50% pension: a 25% award for psychiatric impairment, a 20% award for a low back impairment
and a 5% award for the left ankle.
[6]
As a result of her low back pain and psychological condition, the worker has been taking
significant doses of various medications for extended periods of time. She claims that as a result
of all of these medications, she has developed various gastrointestinal problems, diagnosed as
esophageal problems, a hiatus hernia, acid reflux, irritable bowel syndrome and peptic
ulcer/gastritis. The worker seeks entitlement for these conditions. The Board denied entitlement
for most of these conditions, relying on an opinion of November 3, 2006 by Dr. Hickman, a
Board Medical Consultant. The Board held that the gastritis might be related to the medication
intake and allowed entitlement to the diagnostic gastroscopies. The Board concluded, however,
that there was no ongoing entitlement for this condition once the ASA/NSAID’s had been
discontinued in 2003. The Board also denied entitlement for the esophageal dilatations and to
the hiatus hernia, acid reflux, peptic ulcer and irritable bowel syndrome. The worker now
appeals this decision.
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(iii)
Decision No. 2405/08
Tribunal assessor opinion
[7]
Decision No. 2405/08I outlined some of the medical records relevant to the current issue
and set out a request for additional medical information from a Tribunal assessor. Dr. Selena
kindly provided the additional medical information. Dr. Selena is an Associate Professor of
Medicine in the Division of Gastroenterology at McMaster University and Chief of Endoscopy at
Chedoke-McMaster Hospitals.
[8]
Dr. Selena provided the following answers to the following questions in his first report of
June 25, 2009:
1. Is there any relationship between the worker’s gastro-esophageal or intestinal
problems and the medications prescribed for the worker’s back and psychological
conditions? Yes, there is a relationship between the gastrointestinal disorders and both
the patient’s psychological condition and the medications. Firstly, the worker did suffer
from depression and it is well known that gastrointestinal function can slow down
gastrointestinal (GI) transit or motility through the gut resulting in decreased bowel
frequency (constipation) and diminished appetite or in an agitated (anxious) depression,
the individual can develop faster GI transit resulting in stool frequency (diarrhea). The
treatment of an individual with an anti-depressant therapy working through the central
nervous system (CNS) can reverse the depression and the bodily functions. In summary,
depression can manifest in altered body functions and the treatment can affect body
functions. The drug Trazodone and Trimipramine have a mild anti-cholinergic effect on
the gut resulting in slow GI transit and constipation. Moderate to severe constipation can
manifest with the symptoms of chronic abdominal distension (bloating), infrequent and
hard stool with uncomfortable defecation, and even nausea and vomiting. The use of
narcotics/opiods (codeine, morphine propoxyphene) can have a similar effect on GI
motility. These side-effects can be improved by reduced dose and the addition of
laxatives (such as Fibyrax or Lactulose) or discontinuation of these drugs. Additionally
opiods/codeine can contribute to central nervous system depression.
The association of NSAIDs (such as Naproxen and Diclofenac) with GI mucosal injury is
well established, in particular, gastro duodenal injury, including gastritis, duodenitis and
gastric and duodenal ulcer. The concomitant use of acid-lowering medications such as
Famotidine, Prevacid and Pantoloc lower the risk of such injury but does not prevent it
completely. Additionally, these agents are used in the treatment of esophagitis.
With respect to reflux esophagitis, the primary event in the pathogenesis is the movement
of the irritant and acidic gastric juice from the stomach into the esophagus. The antireflux barrier at the gastroesophageal junction is complex and subject to three principle
pathophysiologic mechanisms:
a) transient lower esophageal sphincter relaxations
b) a hypotensive (decrease tone) lower esophageal sphincter
c) anatomic disruption of the gastroesophageal junction, often associated with a hiatal
hernia (part of the upper stomach slides or sits in the chest)
The anticholinergic effects of some anti-depressants can relax the lower esophageal
sphincter and the opiods can delay the emptying of the stomach. In this way, the
medications can potentially contribute to the potentiation of gastric acid reflux and the
potential for esophagitis. However, the presence of a hiatus hernia, is often associated
with gastroesophageal reflux in [sic] is likely a primary mechanism as the drugs can be
stopped. Delayed gastric emptying by opiods/codeine when taken concomitantly with
NSAIDs can potentially potentiate gastro duodenal injury. The association with NSAIDs
and esophagitis/esophageal injury is not well-established.
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2.
Decision No. 2405/08
If so, would these have caused a temporary or permanent aggravation of the various
gastro-esophageal and intestinal problems?
The use of these medications would contribute to a temporary aggravation and are
reversible with discontinuation of the medications. There is no evidence to suggest
that any of these medications permanently effect GI physiologic function. Function
returns to its previous state with withdrawal of the medications.
3.
[9]
Would the symptoms have continued after the various medications were stopped?
Please explain. See above. The symptoms associated with chronic constipation
and/or irritable bowel syndrome and gastro-esophageal reflux disease can continue
after cessation of medical therapy are [sic] can occur and persist independent of any
medication use.
Upon reviewing the above-noted portions of Dr. Selena’s report, I asked for additional
information and clarification and Dr. Selena responded as follows in his second report of
October 8, 2009:
1. Is the hiatus hernia an underlying condition, or is it caused/aggravated by the
medication taken for the worker’s compensable back and psychological conditions?
The hiatus hernia can be an underlying condition and is present in up to 15% of the
population with many individuals being asymptomatic. It is likely that the medications
aggravated the condition by causing delay in gastric emptying with an increased
likelihood of regurgitation.
2. Please explain your answer to Question 3 in respect of what you indicated in your
response to Question 2 regarding the effect of medications. Are you suggesting that any
ongoing GI symptoms after cessation of medication would be related to an underlying
condition rather than to the past medication intake?
I am suggesting that ongoing GI symptoms after cessation of medication is likely to be
related to an underlying condition rather than to the past medication use. There is no
evidence that these medications create permanent damage to my knowledge. They
certainly can aggravate underlying conditions with symptoms associated with
constipation predominant irritable bowel syndrome and gastroesophageal reflux disease.
The medications are aggravating factors rather than causative factors.
3. Please review the Patient Profile of medications provided by Pharmacie BrunetCantin for the period from 2002 to 2008 (copy attached). Based on this Patient Profile,
which medications would you expect, if any, to contribute to or aggravate the worker’s
gastrointestinal conditions and if so, which conditions?
Buspirone is known to cause gastrointenstinal disturbance as a side effect. Similarly,
Quetiapine can cause an upset stomach and constipation. Veniafaxine can be associated
with nausea and aggravation of constipation. Topiramate can be associated with the side
effect of nausea. These drugs can be used in the treatment of depression and the side
effects are well described. Additionally, depression itself can contribute to a slower
gastrointestinal transit and constipation.
Analgesics used in this patient’s care can contribute to GI symptoms. Acetaminophen
with codeine can aggravate constipation and delay gastric emptying, contributing to the
system of nausea and potentially worsening reflux symptoms. Trazodone can have the
side effects of nausea, vomiting and constipation. Diclofenac and Naproxen can
contribute to epigastric pain, nausea and/or vomiting. It can cause inflammation of the
stomach and be associated with ulcer disease. Etidronate can cause an incidence of
esophagitis in the range of 4%. Oxycodone slows down gastrointestinal transit and
contributes to nausea, worsening reflux symptoms and constipation.
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Decision No. 2405/08
In summary, these medications can aggravate underlying conditions. Reflux disease and
constipation contribute to the development of abdominal pain. Normally when these
drugs are withdrawn, if there is no underlying condition, these symptoms should resolve
and gastrointestinal function returns to normal.
(iv)
[10]
Submissions
Dr. Selena’s reports were forwarded to Mr. Beaudoin, the worker’s representative, for his
final written submissions in this appeal. Mr. Beaudoin provided his written submissions on
December 1, 2009. In essence, Mr. Beaudoin submitted that Dr. Selena’s opinion supported the
worker’s case. He therefore requested that the Tribunal grant entitlement and permanent
disability assessments for the worker’s following problems: esophageal problem, gastritis/peptic
ulcers, hiatus hernia (upper digestive system), acid reflux and irritable bowel syndrome.
(v)
Conclusion
[11]
As I understand Dr. Selena’s opinions, he is of the view that there is a relationship
between the worker’s gastrointestinal disorders and her compensable medication intake. This
relationship is for the most part a temporary aggravation rather than a causative one. It is also
reversible with the discontinuance of the aggravating medications. While not all gastrointestinal
symptoms will necessarily disappear after discontinuing the medications, any ongoing
symptoms, according to Dr. Selena, would then be related to an underlying non compensable
condition, for example an underlying hiatus hernia.
[12]
The problem in this case is that the worker continues to ingest a large number of fairly
strong medications in significant doses. A drug profile for this worker for the period from 2002
to 2008 indicates that the worker is taking some of the following medications that may be
aggravating her gastrointestinal conditions: Buspirone, Quetiapine, Topiramate, Trazodone,
Diclofenac, Naproxen, Etidronate, Oxycodone, Acetaminophen with codeine and analgesics.
[13]
While the worker’s ongoing low back pain and psychological distress require continuing
management with various medications, it is unclear to what extent, if any, some of the
medications may be doing more harm than good given the significant secondary gastrointestinal
effects.
[14]
At this point in time, I find that Dr. Selena’s opinion supports the worker’s request for
entitlement for the conditions requested on an aggravation basis. These conditions as listed in
the ARO decision before me are: esophageal problems, hiatus hernia, acid reflux, irritable bowel
syndrome and peptic ulcer/gastritis. Dr. Selena has indicated that the conditions are reversible
with the discontinuance of the aggravating medications. Operational Policy Manual Document
No. 18-07-03 entitled “Permanent Disability Benefits (Accidents before 1990)” states that when
the Board has established the degree of compensable disability for a worker having a permanent
impairment, the worker will receive a permanent disability award, which will either be
permanent or provisional. The policy further states:
The WSIB will provide a provisional award when it is clinically evident that residual
disability is present, yet may not prove to be permanent, or is likely to worsen with time.
Provisional awards shall be for a term of not less than on year or more than five years.
Upon referral by the decision-maker the WSIB will review a provisional award prior to
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Decision No. 2405/08
expiry. A provisional award may be extended after the worker’s disability is again
evaluated.
[15]
In my view, the circumstances of this case fall squarely within the first scenario for
granting a provisional award in that the disability may not prove to be permanent if certain
medications are discontinued. At this juncture, it is unclear which medications the worker must
continue taking and which, if any, she may be able to discontinue. The Board is encouraged to
monitor the worker’s medications together with input from the worker’s treating physicians.
Tribunal decisions have recognized the Board’s role in monitoring and in some cases refusing
entitlement for medications in order to prevent side effects and drug dependency (see for
example, Decision Nos. 2137/061 and 1181/052).
[16]
Mr. Beaudoin’s submissions also refer to a report by Dr. Meloff dated
December 13, 2007 in which he indicates that the worker has a tardive dyskinesia related to the
long-term use of Metoclopramide. The issue of tardive dyskinesia was not addressed by the
ARO decision on appeal before me and is not an issue over which I have jurisdiction.
Entitlement for this condition would first have to be pursued with the Board.
1
Reconsideration denied in Decision No. 2137/06R.
2
See also the Board’s description of its Drug Benefit Program, which includes a Drug Advisory Committee and External
Drug Review, at its website: www.wsib.on.ca.
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Decision No. 2405/08
DISPOSITION
[17]
[18]
The worker’s appeal is allowed.
The worker has entitlement for the following conditions on an aggravation basis:
esophageal problems, hiatus hernia, acid reflux, irritable bowel syndrome and peptic
ulcer/gastritis. The worker is entitled to a provisional permanent disability award for these
conditions as the disability may not prove to be permanent if certain medications are
discontinued. The Board is encouraged to monitor the worker’s medical condition and
medication intake together with the worker’s treating physicians.
DATED: March 10, 2010
SIGNED: S. Martel
TRIBUNAL D’APPEL DE LA SÉCURITÉ
PROFESSIONNELLE ET DE L’ASSURANCE
CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL
DÉCISION NO 2405/08
DEVANT :
S. Martel, vice-présidente
AUDITION DE L’APPEL :
12 novembre 2008 à Timmins
Audience
Travaux consécutifs à l’audience terminés le 3 décembre 2009
DATE DE LA DÉCISION :
Le 10 mars 2010
CITATION NEUTRE :
2010 ONWSIAT 618
DÉCISION EN APPEL :
Décision du 22 juin 2007 de la commissaire aux appels de la
CSPAAT
COMPARUTIONS :
pour la travailleuse :
Me S. Beaudoin
pour l’employeur :
N’a pas participé
interprète :
Sans objet
Workplace Safety and Insurance
Appeals Tribunal
Tribunal d’appel de la sécurité professionnelle
et de l’assurance contre les accidents du travail
505 University Avenue 7th Floor
Toronto ON M5G 2P2
505, avenue University, 7e étage
Toronto ON M5G 2P2
Decision No. 2405/08
MOTIFS
(i)
Introduction
[1]
La travailleuse en appelle de la décision du 22 juin 2007 de la commissaire aux appels.
Par cet appel, la travailleuse désire se faire reconnaître le droit à une indemnité pour des
problèmes œsophagiens, une hernie hiatale, un problème de reflux acide, un syndrome de côlon
irritable, un ulcère gastroduodénal et une gastrite qu’elle attribue à la prise de médicaments à la
suite d’une lésion indemnisable subie le 29 septembre 1981.
[2]
La travailleuse, qui a participé à l’audience du Tribunal par voie de conférence
téléphonique, a témoigné. Maître Beaudoin a assisté à l’audience en personne et a fait des
observations. J’ai examiné 10 documents inscrits comme pièces à l’appui lors de l’audience, de
même que quatre addendas déposés après l’audience et un exposé de l’assesseur (pièces 11 à 15).
(ii)
[3]
Contexte
Les renseignements contextuels se trouvent dans deux décisions antérieures : décision
n 147 (6 août 1986), dans laquelle le Tribunal a reconnu le droit à une indemnité pour des
troubles psychologiques, et la décision no 1953/04 (4 avril 2005), dans laquelle le Tribunal a
reconnu le droit à différentes prestations. Le contexte particulier du présent appel se trouve dans
la décision nº 2405/08I (décision provisoire du 23 décembre 2008).
o
[4]
En résumé, la travailleuse est née en février 1953. Elle travaillait dans un petit bureau de
poste. Le 29 septembre 1981, elle a subi une lésion à la région lombaire en soulevant un sac
postal et un gros colis. Elle a commencé à souffrir de troubles lombaires invalidants permanents.
Dans la décision no 147, le Tribunal lui a aussi reconnu le droit à une indemnité pour des troubles
psychologiques en rapport avec la lésion à la région lombaire. La Commission de la sécurité
professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (la Commission) a aussi reconnu
le droit à une indemnité pour des problèmes à la cheville gauche de la travailleuse en rapport
avec un incident survenu en 1988 au motif qu’ils étaient reliés à ses troubles lombaires.
[5]
Lors de la plus récente évaluation de son invalidité permanente en juillet 2006, la
travailleuse a obtenu une pension de 50 % : 25 % pour une déficience psychologique; 20 % pour
une déficience lombaire; 5 % pour la cheville gauche.
[6]
En raison de ses troubles lombaires et psychologiques, la travailleuse a pris de fortes
doses de différents médicaments pendant de longues périodes. Elle soutient que tous ces
médicaments ont causé des problèmes gastro-intestinaux qui ont donné lieu à des diagnostics de
problèmes œsophagiens, de hernie hiatale, de problème de reflux acide, de syndrome de côlon
irritable, d’ulcère gastroduodénal et de gastrite. La travailleuse a demandé une indemnité pour
ces problèmes. La Commission a rejeté sa demande pour la plupart de ces problèmes en se
fondant sur l’opinion du 3 novembre 2006 du Dr Hickman, médecin consultant. La Commission
a estimé que la gastrite pouvait être reliée à la prise de médicaments et elle a reconnu le droit aux
gastroscopies diagnostiques. La Commission a toutefois conclu que la travailleuse n’avait pas
droit à une indemnité continue pour ce problème après avoir cessé de prendre l’ASA et les AINS
en 2003. La Commission a aussi refusé de reconnaître le droit à une indemnité pour des
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Decision No. 2405/08
dilatations de l’œsophage, une hernie hiatale, un trouble de reflux acide, un ulcère
gastroduodénal et un syndrome du côlon irritable. La travailleuse en appelle de cette décision.
(iii)
[7]
[8]
Opinion de l’assesseur du Tribunal
La décision nº 2405/08I contient des extraits des documents médicaux pertinents à la
question actuelle et une demande en vue d’obtenir une opinion médicale d’un assesseur du
Tribunal. Le Dr Selena a fourni les renseignements médicaux supplémentaires demandés. Il est
professeur agrégé de médecine au département de gastroentérologie de l’Université McMaster et
chef du département d’endoscopie des hôpitaux Chedoke-McMaster.
Le Dr Selena a répondu de la façon suivante aux questions qui lui ont été posées dans son
premier rapport du 25 juin 2009 :
1. Existe-t-il un lien médical entre les problèmes gastro-œsophagiens et intestinaux de la
travailleuse et les médicaments qui lui ont été prescrits pour traiter ses problèmes
dorsaux et psychologiques? Oui, il y a un lien entre les troubles gastro-intestinaux, l’état
psychologique et les médicaments. D’abord, la travailleuse a souffert de dépression et on
sait que la fonction gastro-intestinale peut ralentir le transit gastro-intestinal ou la motilité
dans l’intestin ce qui entraîne la diminution de la fréquence des selles (constipation) et
une perte d’appétit. Dans le cas d’une dépression agitante (anxieuse), la personne peut
présenter une accélération du transit gastro-intestinal qui entraîne une exagération de la
fréquence des selles (diarrhée). Le traitement d’une personne avec des antidépresseurs
qui agissent sur le système nerveux central peut rétablir les symptômes de la dépression
et les fonctions corporelles. En résumé, la dépression peut se manifester par l’altération
des fonctions corporelles et le traitement peut avoir un effet celles-ci. La trazodone et la
trimipramine ont un léger effet anticholinergique sur l’intestin qui entraîne un
ralentissement du transit gastro-intestinal et une constipation. Une constipation modérée à
sévère peut survenir, laquelle s’accompagne de symptômes de distension abdominale
chronique (gonflement avec boursouflement), des selles peu fréquentes, dures et difficiles
à passer, ainsi que parfois des nausées et des vomissements. L’utilisation de narcotiques
et d’opioïdes (codéine, morphine, propoxyphène) peut avoir un effet semblable sur la
motilité gastro-intestinale. Les manifestations indésirables peuvent être réduites en
diminuant la dose et en ajoutant des laxatifs (comme le fibyrax ou le lactulose) ou en
cessant l’administration de ces médicaments. De plus, les opioïdes et la codéine peuvent
contribuer à une dépression du système nerveux central.
Le lien entre les AINS (comme le naproxen et le diclofénac) et les lésions de la muqueuse
gastro-intestinale est bien établi, en particulier les lésions gastroduodénales, notamment
la gastrite, la duodénite, l’ulcère gastrique et l’ulcère duodénal. L’utilisation
concomitante de médicaments qui réduisent l’acidité comme la famotidine, Prevacid et
Pantoloc réduit le risque de telles lésions, mais ne peut les prévenir complètement. De
plus, ces agents sont utilisés pour traiter l’œsophagite.
En ce qui concerne le reflux œsophagien, l’événement primaire de la pathogénie est le
mouvement du suc gastrique irritant et acide de l’estomac à l’œsophage. La barrière
antireflux qui se trouve à la jonction œsophago-gastrique est complexe et est assujettie à
trois mécanismes physiopathologiques :
a) un relâchement passager du sphincter œsophagien inférieur;
b) une hypotension (diminution du tonus) du sphincter œsophagien inférieur;
c) une perturbation anatomique de la jonction œsophago-gastrique, souvent associée avec
une hernie hiatale (une portion de la partie supérieure de l’estomac glisse ou repose sur
des structures internes du thorax).
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Les effets anticholinergiques de certains antidépresseurs peuvent relâcher le sphincter
œsophagien inférieur et les opioïdes peuvent retarder la vidange de l’estomac. De cette
manière, les médicaments peuvent contribuer à la potentialisation du reflux gastroœsophagien et à la possibilité d’une œsophagite. Cependant, la présence d’une hernie
hiatale est souvent associée à un reflux gastro-œsophagien dans [sic] est
vraisemblablement un mécanisme primaire puisque la prise de médicaments peut être
arrêtée. Le retardement de la vidange gastrique par des opioïdes ou de la codéine peut,
lorsqu’ils sont pris concurremment avec des AINS, potentialiser la lésion
gastroduodénale. L’association entre les AINS et une œsophagite ou une lésion
œsophagienne n’est pas bien établie.
4.
Le cas échéant, ces médicaments auraient-ils causé une aggravation temporaire ou
permanente des problèmes gastro-œsophagiens et intestinaux de la travailleuse?
L’utilisation de ces médicaments contribuerait à une aggravation temporaire qui peut
être renversée en cessant de les prendre. Il n’y a rien qui suggère que ces
médicaments ont un effet permanent sur la fonction physiologique gastro-intestinale.
La fonction revient à son état précédent lorsque la prise de médicaments cesse.
5.
[9]
Les symptômes auraient-ils persisté après cessation de ces médicaments? Veuillez
expliquer. Voir ci-dessus. Les symptômes associés à une constipation chronique, au
syndrome du côlon irritable ou à un reflux gastro-œsophagien peuvent continuer
après la cessation du traitement médical [sic] peuvent survenir et persister
indépendamment de l’utilisation de médicaments.
Après avoir examiné ces parties du rapport du Dr Selena, j’ai demandé à ce dernier des
renseignements supplémentaires et des clarifications. Voici ce qu’il a répondu dans son
deuxième rapport daté du 8 octobre 2009 :
1. La hernie hiatale est-elle une affection sous-jacente ou est-elle une affection
causée/aggravée par les médicaments pris pour traiter les problèmes de dos et les
problèmes psychologiques indemnisables de la travailleuse?
La hernie hiatale peut être un trouble sous-jacent et est présente jusqu’à chez 15 % de la
population, plusieurs personnes étant asymptomatiques. Il est vraisemblable que les
médicaments ont aggravé le trouble en retardant la vidange gastrique et en haussant le
risque de régurgitation.
2. Pouvez-vous expliquer votre réponse à la question 3 en regard de votre réponse à la
question 2 au sujet de l’effet de la médication. Voulez-vous dire que tout symptôme
gastro-intestinal continu après cessation de la médication serait lié à un problème sousjacent plutôt qu’à la médication antérieure?
Je suggère que les symptômes gastro-intestinaux qui subsistent après la cessation des
médicaments sont vraisemblablement reliés à un trouble sous-jacent plutôt qu’à la prise
de médicaments par le passé. À ma connaissance, il n’y a pas de preuve que ces
médicaments entraînent des dommages permanents. Ils peuvent certainement aggraver
des troubles sous-jacents et susciter des symptômes associés à une constipation, à un
syndrome du côlon irritable prédominant et à un reflux gastro-œsophagien. Les
médicaments sont des facteurs aggravants plutôt que des facteurs de causalité.
3. Pouvez-vous passer en revue le profil du patient listant les médicaments dispensés à la
travailleuse par la Pharmacie Brunet-Cantin de 2002 à 2008 (copie ci-jointe). À la
lumière de ce profil du patient, quels médicaments, s’il en est, seraient selon vous à
même de contribuer aux problèmes gastro-intestinaux de la travailleuse ou de les
aggraver et, le cas échéant, quels problèmes?
La buspirone est connue pour entraîner une agitation gastro-intestinale comme effet
secondaire. De la même façon, la quétiapine peut causer un dérangement de l’estomac et
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de la constipation. La veniafaxine peut être associée avec des nausées et une aggravation
de la constipation. Le topiramate peut être associé à la nausée comme effet secondaire.
Ces médicaments peuvent être utilisés dans le traitement de la dépression et leurs effets
secondaires sont bien définis. De plus, la dépression elle-même peut contribuer à un
ralentissement du transit gastro-intestinal et à la constipation.
Les analgésiques utilisés pour soigner cette patiente peuvent contribuer aux symptômes
gastro-intestinaux. L’acétaminophène accompagné de codéine peut aggraver la
constipation et retarder la vidange gastrique, contribuant aux nausées et aggravant
potentiellement les symptômes de reflux. La trazodone peut avoir comme effets
secondaires des nausées, des vomissements et de la constipation. Le diclofénac et le
naproxen peuvent contribuer à une douleur épigastrique, à des nausées et à des
vomissements. Ils peuvent entraîner une inflammation de l’estomac et être associés à un
ulcère. L’étidronate peut entraîner une incidence d’œsophagite de l’ordre de 4 %.
L’oxycodone ralentit le transit gastro-intestinal et contribue aux nausées, ce qui aggrave
les symptômes de reflux et la constipation.
En résumé, ces médicaments peuvent aggraver des troubles sous-jacents. Le reflux et la
constipation contribuent à l’apparition d’une douleur abdominale. Normalement,
lorsqu’on cesse de prendre ces médicaments, en l’absence de trouble sous-jacent, ces
symptômes devraient disparaître et la fonction gastro-intestinale devrait revenir à la
normale.
(iv)
[10]
Les rapports du Dr Selena ont été transmis à Me Beaudoin, le représentant de la
travailleuse, aux fins de la préparation de ses dernières observations écrites. Maître Beaudoin a
déposé ses observations écrites le 1er décembre 2009. Il a essentiellement soutenu que l’opinion
du Dr Selena appuyait les prétentions de la travailleuse. Il a donc demandé que le Tribunal
reconnaisse le droit à une indemnité et à des évaluations de l’invalidité permanente de la
travailleuse pour les problèmes suivants : un problème œsophagien, une gastrite ou des ulcères
gastroduodénaux, une hernie hiatale (système digestif supérieur), un reflux gastro-œsophagien et
un syndrome du côlon irritable.
(v)
[11]
[12]
Observations
Conclusion
À la lecture des opinions du Dr Selena, je comprends qu’il existe selon lui un lien entre
les troubles gastro-intestinaux de la travailleuse et les médicaments pris pour ses troubles
indemnisables. Ce lien consiste principalement en une aggravation temporaire plutôt qu’en un
lien de nature causale. Ces troubles pourraient aussi être réversibles si la travailleuse cessait de
prendre les médicaments qui aggravent son état. Même si tous les symptômes gastro-intestinaux
ne disparaîtraient pas nécessairement après cessation de la prise des médicaments, tous les
symptômes persistants, selon le Dr Selena, seraient alors reliés à un trouble sous-jacent non
indemnisable, par exemple une hernie hiatale sous-jacente.
En l’espèce, le problème découle du fait que la travailleuse continue à ingérer de fortes
doses de plusieurs médicaments assez puissants. Le profil pharmaceutique de cette travailleuse
pour la période de 2002 à 2008 indique qu’elle prend certains des médicaments suivants qui sont
susceptibles d’aggraver ses troubles gastro-intestinaux : la buspirone, la quétiapine, le
topiramate, la trazodone, le diclofénac, le naproxen, l’étidronate, l’oxycodone, l’acétaminophène
avec de la codéine et des analgésiques.
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Decision No. 2405/08
Même si la douleur lombaire persistante de la travailleuse et sa détresse psychologique
nécessitent une prise en charge pharmaceutique continue, on ne sait pas avec certitude dans
quelle mesure certains des médicaments, s’il en est, peuvent causer plus de dommages que de
bienfaits étant donné leurs importants effets gastro-intestinaux secondaires.
Pour le moment, je conclus que l’avis du Dr Selena appuie la demande de la travailleuse
en ce qui concerne le droit à une indemnité pour les troubles pathologiques sur la base d’une
aggravation. La commissaire aux appels a énuméré ces troubles dans la décision en appel :
troubles œsophagiens, hernie hiatale, reflux acide, syndrome de côlon irritable, ulcère
gastroduodénal et gastrite. Le Dr Selena a indiqué que ces troubles sont réversibles si la
travailleuse cesse de prendre les médicaments qui aggravent son état. Le document nº 18-0703 du Manuel des politiques opérationnelles, Pension d’invalidité permanente (accidents
d’avant 1990), stipule que lorsque la Commission a établi le degré d’invalidité indemnisable
pour un travailleur qui a une déficience permanente, le travailleur reçoit une pension pour
invalidité permanente qui sera permanente ou provisoire. Voici ce que précise la politique :
La Commission verse une pension provisoire lorsqu’il est cliniquement évident qu’une
invalidité résiduelle existe, mais que celle-ci peut ne pas s’avérer permanente ou est
susceptible de s’aggraver. Les pensions provisoires sont assorties d’un terme d’au moins
un an et d’au plus cinq ans. À la demande du décideur, la Commission révise la pension
provisoire avant sa date d’expiration. Le versement d’une pension provisoire peut être
prolongé après une réévaluation de l’invalidité du travailleur.
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Selon moi, les circonstances en l’espèce relèvent carrément du scénario prévoyant
l’octroi d’une pension provisoire puisque l’invalidité pourrait ne pas s'avérer permanente si la
travailleuse cesse de prendre certains médicaments. Pour l’instant, on ne sait pas vraiment quels
médicaments la travailleuse doit continuer à prendre et lesquels, s’il en est, elle peut cesser de
prendre. J’incite la Commission à contrôler les médicaments de la travailleuse en collaboration
avec les médecins traitants de cette dernière. Des décisions du Tribunal ont déjà reconnu que la
Commission a un rôle en matière de contrôle de médicaments et peut même refuser de payer
certains médicaments afin de prévenir des manifestations indésirables et la pharmacodépendance
(consulter par exemple les décisions nº 2137/063 et 1181/054).
Les observations de Me Beaudoin font également référence à un rapport daté du
13 décembre 2007 dans lequel le Dr Meloff indique que la travailleuse présente une dyskinésie
tardive reliée à l’utilisation à long terme de métoclopramide. La commissaire aux appels n’a pas
examiné la question de la dyskinésie tardive dans la décision en appel, et je ne suis donc pas
compétente à l’égard de cette question. La question du droit à une indemnité pour ce trouble
devrait d’abord être examinée à la Commission.
3
Le Tribunal a rejeté la demande de réexamen dans la décision nº 2137/06R.
4
Voir aussi la description du programme de médicaments de la Commission, lequel comporte un Comité consultatif des
médicaments et des examens externes des médicaments - www.wsib.on.ca.
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Decision No. 2405/08
DÉCISION
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L’appel de la travailleuse est accueilli.
La travailleuse a droit à une indemnité pour les troubles suivants sur la base d’une
aggravation : problèmes œsophagiens, hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien, syndrome du
côlon irritable, ulcère gastroduodénal ou gastrite. La travailleuse a droit à une pension
d’invalidité permanente provisoire pour ces troubles puisque l’invalidité peut ne pas s’avérer
permanente si elle cesse de prendre certains médicaments. J’incite la Commission à contrôler
l’état de santé et la prise de médicaments de la travailleuse en collaboration avec les médecins
traitants de cette dernière.
DATE : Le 10 mars 2010
SIGNATURE : S. Martel