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« ­Nous, les femmes, nous adorons les ratés, ils ont besoin de notre soutien. »
Oscar Wilde
Chiururgie de la verge
Mise au point
Qui,Quand, Comment ?
Introduction
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


Une chirurgie de spécialiste
Une chirurgie d ’une grande diversité
Une chirurgie fonctionnelle
Une chirurgie exposée
Introduction
Quatre entités anatomiques:
­ le fourreau
­ le fascia de Buck
­ les corps caverneux
­ le corps spongieux
Huit entités pathologiques
­ le prépuce
­ les déformations
­ la dysfonction érectile
­ le traumatisme
­ l ’ urétre
­ la chirurgie carcinologique
­ la chirurgie du micro pénis
­ la chirurgie « sexthétique »
Chiururgie de la verge
Mise au point
Qui,Quand, Comment ?
 Maladie de Lapeyronie
 Allongement de verge
 Implants péniens
 COMMENT ?
Préparation médicale
 Diabète équilibré (Hb glycosylée)
 Eliminer tout foyer infectieux latent (peau,urines,dents…)
 ECBU
 CS DENTISTE
 CS Anesthésie
 Douche bétadinée
 Rasage en salle
Préparation psychologique
et Consentement éclairé
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



Anesthésie
Chirurgie
Risques : infection ­ mécanique
Fonctionnement prothèse
Désir
Donner du plaisir à sa partenaire
Possibilités orgasmiques+/­éjaculatoires
Conduite générale d ’une intervention




Anesthésie: locale, loco régionale, générale
Cathétérisme urétrale recommandé
Bistouri bipolaire
Incision: sillon balano préputial, pénoscrotale, suspubienne, directe sur le fourreau
 Eviter garrot
 Utilité d ’une érection provoquée sur table
Post­opératoire immédiat
 Pansement compressif 48 heures



Douleur : PCA
Sortie : J 3 après ablation sonde vésicale, Ordonnance de sortie
Carte
Soins locaux/ IDE
Repos strict 1 semaine
Ciflox 2 semaines
Antalgiques ­ Anti­inflammatoires
 Consultations : S1 à S6 + tel
Remise en route
de l ’activité sexuelle
Information préopératoire
Préparation psychologique COUPLE
Réapprentissage du désir : « Sensate focus »
 Apprentissage du maniement
 « Le premier rapport » : > S4­6
 Suivi



Le premier rapport...







Maniement pompe maitrisé
+/­exercices masturbatoires
Après sensate focus 1 : DESIR
+/­CS Sexologue
Lubrifiant systématique
Eviter certaines positions Suivi rapproché : M1­M3­A1..
 COMMENT ?
Maladie de Lapeyronie
Méthodes 1
• Techniques négligeant la plaque :
 plicature
La Convexité
 excision suture
 incision suture
• Techniques s ’intéressant à la plaque :
 incision greffe
 excision greffe
La Concavité
• Combinées
 incision greffe + excision suture
Les 2
Technique
« Incision­Suture »
Techniques
« Excision­Suture »
Incision­Redressement
Techniques impliquant
la plaque
Excision­Redressement
Un exemple de Chirurgie complexe pour Maladie de Lapeyronie
Erection provoquée
Incision
Fascia de Buck
Dissection du Fascia
URETRE
BANDELETTES
NEURO­SENSITIVES ISOLEMENT DU FASCIA SUR LAC
EXCISION DE LA PLAQUE EXCISION DE LA PLAQUE
EXCISION DE LA PLAQUE
Tissus caverneux
Albuginé
e
PLASTIE DE RECOUVREMENT
UROPATCH
PLASTIE DE RECOUVREMENT
PLASTIE DE RECOUVREMENT
SUTURE DU FASCIA
FIN D ’INTERVENTION
 COMMENT ?
Implants péniens
Les Implants Péniens
­ prothèses semi rigides
­ prothèses gonflables
­ implants souples
Prothèse semi rigide
prothèses gonflables
Un exemple de d ’implantation d ’une Prothèse gonflable (deux compartiments)
Préopératoire immédiat
Douche bétadinée
Rasage en salle
Décubitus dorsal (jambes légèrement écartées)
 2 tables
 Antibioprophylaxie (céphalosporines)



Installation ­ Exposition
 Sondage vésical stérile
 Incision pénoscrotale
 +/­ cadre Scott
Préparation corps caverneux (1)




Fils tracteurs
Cavernotomie longitudinale
Irrigation solution antibiotique
+/­Biopsie tissu caverneux
Préparation corps caverneux Dilatation
 Amorce ciseaux avec décollement albuginée latérale et postérieure
 Bougies de Hegar : 13 mm
 Symétrie ( <1cm ) ­ Vérifier absence de perforation
 +/­ Otis ­ Dilatateurs spéciaux (fibrose++)
POMPE
 Confection loge / 2 doigts  Compresse 2 doigts intradartos + AB
juste après incision
Fermeture





Enfouissement des tubulures
Pas de drainage
Fermeture 3 plans résorbables
Laisser implant semigonflé
Pansement non (légèrement) compressif
 COMMENT ?
Alllongement de verge
 Ce qui ne marche pas: – les androgènes per cutanés ou par voie générale
– les injections sous cutanées de graisse (récidive) ou de produits organiques
 Ce qui est très risqué:
la mise en place  De prothèses péniennes
 D’implants souples
 D’implants de toutes sortes
 Ce qui peut être proposé
– amaigrissement +/­ liposuccion du bourrelet graisseux sous pubien
– Correction d’une palmure (plastie en Z)
– désenfouissement
– l ’allongement chirurgical par section du ligament suspenseur et plastie cutanée
 aucune étude sérieuse
 gain de 1,5cm en moyenne ?
– Combinaison des techniques
QUI et QUAND ?
 Maladie de Lapeyronie
Un pari pas toujours gagnant
• Corriger la déformation
• Maintenir une érection et une sensibilité normale
• Eviter la prothèse pénienne
Bases • But : rétablir une anatomie des corps caverneux compatible avec pénétration
• Problème : nombreuses variantes techniques synonyme de difficulté
• Principe : être économe d ’albuginée et de tissu caverneux sous­albuginéal
Indications : Choix du Patient
• Déformation : Incompatible avec toute pénétration
• Erection : Normale
• Maladie : Stabilisée (12 à 24 mois)
• Bilan préop. de la déformation+++ : Photo ­ IIC
du statut érectile++ : E.E.N., Autoquestionnaire
du statut vasculaire : Pharmaco­échodoppler Indications : Choix de la Technique
• Si déformation simple et inférieure à 60° :
 plicature,
 incision­plicature
 excision­suture (Nesbit)
• Si déformation complexe et/ou supérieure à 60° :  incision de la plaque­greffe
 excision de la plaque­greffe
Résultats 1
• 4 critères : Déformation, Raccoucissement, Erection, Sensibilité, • Très variables selon la technique pour un même auteur
• Très variables selon les auteurs pour une même technique
• Très variables pour un auteur sur la même technique
Résultats 2
75% à 80% de résultats satisfaisants
• Correction de la déformation :  Plicature ­ Nesbit ­ Incision greffe ­ Excision greffe
• Racourcissement : 
Incision greffe­ Excision greffe ­ Plicature ­ Nesbit
• Impuissance :  Plicature ­ Nesbit ­ Incision greffe ­ Excision greffe
• Insensibilité : 
Plicature ­ Nesbit ­ Incision greffe ­ Excision greffe
QUI et QUAND ?
 Impants péniens
Algorythme
Echec de TOUT TTT…...1 à 10 %
TTT locaux
TTT médicaux
DFE + FDRorganiques
Choix de l ’Implant pénien
PLÛTOT IMPLANT SEMIRIGIDE



Déficit physique ­ Intellectuel
Réintervention
Lapeyronie pour certains …
PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 2 PIECES Type Ambicor
 Pelvis gelé
 Verge avec longueur « suffisante »
 Patient informé aspect « semi­flaccide »
PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 3 PIECES Type AMS 700
Pelvis libre : 1 seule incision
Verge de longueur « limite »
Patient voulant le mécanisme le plus proche du « naturel »
 Implant préférentiel



 QUI, QUAND ?
Alllongement de verge
Les présentations cliniques – le micropénis vrai isolé ou associé à des malformations
– la dysmorphophobie
– le souci de performance
– l’angoissé du vestiaire
Le micropénis
 Petite verge ? : – longueur < 6 cm en flaccidité
< 10 cm en érection
– circonférence < 3 cm en flaccidité
< 7 cm en érection
Taille du corps caverneux
 variations – inter raciales et inter individuelles
– intra individuelle: obésité, froid, anxiété
Le micropénis
 Associé à d ’autres anomalies
–
–
–
–
hypogonadisme
syndrome polymalformatif
Malformation uro génitale
Prudence si : contenu scrotal anormal, obésité , anosmie
 isolé, idiopathique
– bourses, testicules, andrisme: normaux
– déroulement de l ’érection normale mais verge trop petite
– Difficulté d’appareillage des malades neurologiques
 La dysmorphophobie:
–
–
–
–
–
verge anatomiquement normale
cause déclenchante ancienne
essayer de convaincre l ’homme de sa normalité
Maladie psychiatrique
prise en charge psychothérapique efficace sur l ’angoisse
– surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique
 le souci de performance
– le sujet sait que sa verge est normale mais il la veut plus longue et plus grosse
– le mettre en garde contre le charlatanisme
L’angoissé du vestiaire
– Contexte non psychiatrique
– Vie sexuelle normale
– Relation Père – fils et éducation
– Surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique
Les questions qui se posent
 Pourquoi refuser d’allonger une verge alors qu’on implante des prothèses mammaires ?
 Des mensurations « correctes » sont elles suffisantes pour éconduire la demande ?
 Existe t­il des études sérieuses publiées sur les techniques et les résultats ?
 Comment s’en sortir en pratique ?
La consultation pour allongement de verge sans micropénis vrai
 Angoisse profonde et réelle du patient
 Aider à verbaliser la demande
 Écoute attentive et bienveillante
 Plainte la plus fréquente: – Taille de la verge en érection satisfaisante
– Taille de la verge en flaccidité insuffisante
Les régles de base
 Ne jamais se presser pour opérer même un vrai micropénis
 En cas de verge sub normale
– Essayer de convaincre l’homme de sa normalité
– Éliminer une dysmorphophobie grave par un avis psychiatrique systématique
– Informer du charlatanisme de certains praticiens
Malgré tous vos efforts
 Le malade revient régulièrement et sa demande est constante
 Le psychiatre assure que l’allongement pourrait se justifier sur le plan psychologique et que la psychothérapie ne peut débuter qu’après la chirurgie !
 Cependant son pénis ne vous paraît pas si petit que cela !
 Il faut vous décider !
Vous décidez d’opérer !
 Un dossier clinique parfait sur le plan scientifique et médicolégal
 Une information limpide du patient, du médecin traitant et si possible de la partenaire
– sur les techniques
– Les résultats: pas plus d’un centimètre de gain en longueur
– Les risques de déception
– Les risques sur l’érection et les complications post op
– Perte de la verticalité
 Des documents signés
Conclusions
 Une chirurgie de spécialiste
 Un large éventail d ’entités pathologiques
 Un large éventail de techniques chirurgicales
 Une chirurgie « exposée »
Idées clés
la maladie de Lapeyronie
• Des Indications difficiles et rares : 10% des patients en moyenne dans la littérature
• Un Choix technique difficile :
Aucune technique infaillible
Expérience personnelle fondamentale
• Un challenge difficile: Corriger sans Affaisser ni Insensibiliser
Idées clés
les implants péniens
 L ’Urologue doit croire à la technique
 L ’Urologue doit proposer la technique aux BONS PATIENTS (bonne indication)
 L ’Urologue doit donner TOUTES les informations nécessaires
 L ’Urologue doit laisser un délai de réflexion
 L ’Urologue doit décider avec le couple
 L ’Urologue doit s ’aider d ’un Sexologue si besoin
Idées clés
les implants péniens
 Le patient doit faire le deuil de sa
sexualité antérieure
 Le patient doit décider du « bon moment » avec sa partenaire
 Le patient doit intellectuellement dissocier Désir ­ Erection ­ Orgasme
Idées clés
l ’allongement de verge
 L’allongement pour micropénis est justifiée. Les précautions médicolégales restent indispensables
 Redoubler de prudence chez l’angoissé du vestiaire
 Lourdeur de la prise en charge de ce type de demande
 En attendant des études sérieuses, rester prudent et ne pas opérer qu’un ou deux cas par an
 « Il faut s’envoyer en l’air……..car nos orgasmes sont des défis, lancés au monde entier! »
Wendy DELORME