Cas clinique d`Hépato Gastro Entérologie – Professeur GLEHEN

Cas clinique d’Hépato Gastro Entérologie – Professeur GLEHEN
Mme F., 55 ans, consulte pour des douleurs abdominales de l’hypochondre droit apparues il y a 4 h.
Ces douleurs sont arrivées brutalement et irradient dans l’épaule droite. L’examen clinique
déclenche cette douleur à l’inspiration profonde, il n’y a pas de défense. Il n’y a ni température ni
ictère. L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’ECG est normal. Cette patiente a des antécédents
d’hypercholestérolémie, un tabagisme actif, un surpoids. Lorsque vous l’examinez, la douleur cède
brutalement.
Question 1 :
Quel est votre diagnostic ?
Question 2 :
Comment confirmez vous le diagnostic ? Quels en sont les résultats ?
Question 3 :
Que recherchez vous comme facteur de risques ?
Question 4 :
Vous récupérez le bilan suivant : leucocytes 137000/mm3, Hb 12,5 g/dl, ASAT 64Ul/l, ALAT
46Ul/l, GGT 154 Ul/L, PAL 78Ul/l, bilirubine totale 49 µmol/l ; bilirubine conjugée 35 µmol/l ,
CRP = 2.
A quoi pensez-vous ?
Question 5 :
3 semaines plus tard, la patiente revient avec une douleur de l’hypochondre droit depuis 8 h. Elle a
pris le même traitement que vous lui avez prescrit. Mais depuis la douleur n’a pas disparu. L’examen
clinique retrouve un point de Muphy, une défense de l’hypochondre droit. Il n’y a pas d’ictère. La
température est à 38,2°.
Quel est votre diagnostic ?
Question 6 :
Le lendemain, avant que le traitement ne soit mis en route, la patiente présente des frissons, un ictère
cutanéo-muqueux intense, des douleurs de plus en plus fortes. L’infirmière vous appelle car la
patiente est marbrée, confuse et dyspnéique. Ces constantes : TA 90/56, FC 125/min, SaO2 92 %.
Quel est votre diagnostic ? Quel est votre bilan ?
Question 7 :
Quel traitement mettez-vous en route ?
Question 8 :
Quelles sont les complications d’un drainage endoscopique des voies biliaires ?
CORRIGE
1.
Quel est votre diagnostic ?
•
Colique hépatique
4
•
Terrain :
- Femme 40-60 ans
- Dyslipidémie
- Obésité
1
2
2
Clinique :
- Douleur de l’hypochondre
- Murphy positif
- Irradiation à l’omoplate
- moins de 6 h
1
1
1
-
•
•
2.
Différenciel :
- pas de défense
- pas de température
- pas d’ictère
1
1
1
15
Comment confirmez vous le diagnostic ? Quels en sont les
résultats ?
•
Echographie abdominale
5
•
En urgence
-
•
Diagnostic positif:
- Calcul
- Hyperéchogène
- Avec cône d’ombre postérieur
- Mobile avec le changement de position
- Signe de Murphy échographique
2
1
2
2
2
•
3.
Pas d’anomalie des voies biliaires et de la vésicule biliaire
1
15
Que recherchez vous comme facteurs de risques ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Femme
Dyslipidémie
Hyper TAG
Traitement par fibrates, contraception orale
Atteinte iléale
Mucoviscidose
Antécédents familiaux
Grossesse
Surpoids
1
2
2
1
1
1
•
•
Absence d’exercice physique
Age
1
1
10
4.
Vous récupérez le bilan suivant : leucocytes 13700/mm3, Hb
12,5 g/dl, ASAT 64Ul/l, ALAT 46Ul/l, GGT 154 Ul/L, PAL
78Ul/l, bilirubine totale 49 µmol/l ; bilirubine conjugée 35
µmol/l , CRP = 2.
A quoi pensez-vous ?
•
•
•
•
•
Migration lithiasique
Voie biliaire principale
Devant une cholestase
Absence de fièvre
Donc pas d’angiocholite
3
2
3
2
10
5.
3 semaines plus tard, la patiente revient avec une douleur de
l’hypochondre droit depuis 8 h. Elle a pris le même
traitement que vous lui avez prescrit. Mais depuis la
douleur n’a pas disparu. L’examen clinique retrouve un
signe de Muphy, une défense de l’hypochondre droit. Il n’y
a pas d’ictère. La température est à 38,2°.
Quel est votre diagnostic ?
•
Cholécystite aiguë
3
•
Terrain :
- Antécédent de colite hépatique
- Pas de traitement réalisé
1
1
Clinique :
- Douleur de l’hypochondre droit
- Plus de 6 h
- Fièvre
- Murphy positif
- Défense
1
1
1
1
1
•
•
Différentiel :
- Pas d’ictère
10
6.
Le lendemain, avant que le traitement ne soit mis en route,
la patiente présente des frissons, un ictère cutanéo-
muqueux intense, des douleurs de plus en plus fortes.
L’infirmière vous appelle car la patiente est marbrée,
confuse et dyspnéique. Ces constantes : TA 90/56, FC
125/min, SaO2 92 %.
Quel est votre diagnostic ? Quel est votre bilan ?
•
•
•
•
•
Angiocholite aiguë
Sepsis sévère avec forte probabilité d’évolution vers :
Choc septique
Confirmer le diagnostic :
- Echo abdomino-pelvienne
* Recherche de lithiase
* De dilatation des voies biliaires
- En urgence
- Sans retarder la prise en charge
Retentissement :
- Gaz du sang, lactate
- Bilan rénal, ionogramme
- Bilan hépatique
- Syndrome inflammatoire : NFS, CRP
3
2
1
2
1
2
2
1
1
15
7.
Quel traitement mettez-vous en route ?
•
•
•
•
En urgence
En réanimation
Traitement du choc septique
- Remplissage par macromolécules
- Réhydratation : SSI
Traitement étiologique :
- ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE (PMZ) :
* Active sur les germes digestifs, aéro-anaérobie
* Augmentin® ou C3G+Flagyl ®
* IV
* 10 à 15 jours
* Aminosides 48 h
* IV
- Si évolution favorable :
* Cholécystectomie à prévoir
* Cholangiographie per-opératoire
- Si non favorable :
* Drainage endoscopique des voies biliaires par
sphinctérotomie endoscopique
* CPRE (Cholangio-pancréatographie rétrograde)
* En urgence
* Cholécystectomie à froid
• Mise en condition :
- Scope cardiotensionnel
- Oxygénothérapie
- 2 VVP
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-
- Prévention des complications de décubitus
- Arrêt du tabac
• Surveillance
15
8.
Quelles sont les complications d’un drainage endoscopique
des voies biliaires ?
•
•
•
•
•
•
•
Hémorragie de la papille
Perforation duodénale
Angiocholite
Pancréatite aiguë
Complication de l’AG
Echec
Péritonite
2
2
2
2
2
10