pp.07 surveillancede l`ictere neonatal chez le nouveau ne a terme

SURVEILLANCE DE L’ICTERE
NEONATAL CHEZ LE
NOUVEAU-NE A TERME OU
PROCHE DU TERME
Référence : RSN/PR/REA.P/007/B
Protocole
pédiatrique n°7
version 2 page 1/5
Date de 1ère mise en service : 04/04/2007
Suivi des modifications
N°
version
Date de la
modification
Objet de la modification
Faite par :
11/06/2009 et
19/01/2010
1
Rédaction
Nom et fonction
Date :
Signature :
Mise à jour
Nom et fonction :
Dr AM MAILLOTTE
Date : 19/01/2010
Signature :
Vérification
Nom et fonction
Date :
Signature :
Approbation
Nom et fonction :
CMS
Date : 19/01/2010
Signature :
1. A la naissance
La pratique du groupage au cordon est actuellement tolérée par l'Etablissement Français du
Sang.
- Si la mère est de groupe O, on peut prélever 2 ml de sang fœtal au cordon à mettre en
réserve au frigo (à jeter à la 48ème heure si non utilisé),
- Si la mère est de groupe rhésus négatif, il faut prélever 2 ml de sang fœtal au cordon à
envoyer au laboratoire pour groupe, test de Coombs et élution.
2. Utilisation du bilirubinomètre transcutané (mesure au "flash")
Une mesure au bilirubinomètre correspond à la valeur la plus élevée parmi 4 résultats de
"flash" : 2 au niveau du front, 2 au niveau du sternum.
Un délai de 12 heures après l’arrêt de la photothérapie doit être respecté avant d’utiliser la
mesure transcutanée.
Le seul vrai problème est le risque de sous-estimation de l'ictère.
- La sous-estimation est obligatoire dans les ictères très évolutifs par hémolyse massive et
au delà du seuil de 320 µmol/L ; dans ces deux situations, le contrôle sanguin est
impératif.
- La fiabilité de la technique, quelque soit l'appareil, n'est pas absolue ; il peut être prudent
de vérifier par un prélèvement sanguin la mesure au flash lorsque celle-ci est proche de la
zone thérapeutique ou lorsque l'enfant paraît très ictérique malgré un flash rassurant.
Lorsque le nouveau-né a la peau pigmentée, le bilirubinomètre peut surestimer le niveau de
l'ictère.
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3. Repérage des nouveau-nés à très faible risque d’ictère sévère
(Intérêt en particulier dans l’éventualité d’une sortie précoce.)
a- Rechercher des facteurs de risque d’ictère
5 facteurs de risque doivent être recherchés :
- prématurité
- allo immunisation foeto-maternelle
- ictère apparu avant 24 heures de vie
- ictère néonatal dans la fratrie ayant nécessité un traitement
- allaitement maternel exclusif laborieux / perte de poids excessive
b- Faire au minimum une mesure systématique au "flash" entre H24 et H48
et se reporter à la courbe de dépistage (annexe 1) ; en l'absence d'ictère clinique, l'une de
ces mesures doit être effectuée le plus tard possible mais avant H48.
Bilirubine totale
Annexe 1 : Courbe de dépistage des nouveau-nés à très faible risque d'ictère
100 mg/L
170 µmol/L
50 mg/L
85 µmol/L
•
•
75 mg/L
125 µmol/L
•
85 mg/L
145 µmol/L
55 mg/L
90 µmol/L
H 24
H 36
H 48
c- conséquences pratiques
H 24
H 36
H 48
- Si la mesure est sous la courbe de dépistage + absence de facteur de risque :
⇒ La surveillance de l'ictère peut être interrompue,
⇒ La sortie précoce n'est pas contre indiquée.
- Si la mesure est au dessus de la courbe de dépistage ou si facteurs de risque présents :
⇒ Poursuite de la surveillance quotidienne avec les courbes de traitement,
⇒ La sortie précoce est contre-indiquée.
4. Ictère physiologique
Définition :
- ictère ayant débuté après 24 heures de vie
- examen clinique normal
- intensité modérée
- durée inférieure à 10 jours
Ces ictères ne nécessitent que peu ou pas de photothérapie ; ils sont exceptionnellement
menaçants.
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5. Ictères pathologiques
a- Ictère précoce
- Si le nouveau-né paraît jaune avant H24 ⇒ faire une mesure au "flash" ;
- Si "flash" ≥ 140 µmol/L ⇒ dosage sanguin de la bilirubine + groupe, tests de Coombs et
élution + NFS +/- Albuminémie ;
- Photothérapie intensive ;
- dosage sanguin de la bilirubine totale au bout de 4 heures de photothérapie : le taux doit
avoir diminué de 20 µmol/L ;
- Si immunisation fœto-maternelle rhésus ou ABO ⇒ perfusion d'immunoglobulines.
b- Ictère menaçant
Lorsque le taux de bilirubine dépasse la courbe d'alerte (annexe 2) l'ictère est dit menaçant :
il nécessite un traitement par exsanguino-transfusion en cas d'échec des autres mesures
thérapeutiques.
c- Ictère persistant au-delà de 10 jours
Un ictère cholestatique peut succéder à un ictère des premiers jours.Une des étiologies,
l’atrésie des voies biliaires nécessite une prise en charge urgente avant le 30ème jour de vie.
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6. Traitement
a- Indications de la photothérapie
Les indications sont guidées par la courbe de traitement (annexe 3).
Le nouveau-né ne peut quitter l'hôpital que si une mesure de la bilirubine totale, pratiquée au
plus tôt 24 heures après l'arrêt de la photothérapie, se situe sous la courbe.
Les recommandations internationales sont de contrôler le taux de bilirubine transcutanée par
une mesure sanguine avant une photothérapie et 24 heures après l’arrêt de cette
photothérapie.
b- mesures thérapeutiques en cas d'ictère menaçant
Quatre mesures thérapeutiques permettent de limiter les indications d'exsanguino-transfusion
; ce sont :
- La photothérapie intensive : séquences de 4 heures interrompues par des plages de 2 heures
qui permettent la recolonisation de la peau par la bilirubine.
- La perfusion d'albumines : solution d'albumines à 20% à la dose de 1 g/kg = 5 ml/kg dilués
dans 5 ml/kg de sérum physiologique.
- La perfusion d'immunoglobulines polyvalentes si immunisation foeto-maternelle : doses de
0,5 g/kg en 6 heures à renouveler 12 heures après si besoin.
- L'optimisation de l'alimentation pour limiter le cycle entéro-hépatique de la bilirubine et
maintenir un bon niveau d'hydratation (en cas d’allaitement maternel 8 à 12 tétées par jour).
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Deux paramètres peuvent aider à la décision :
- Le rapport bilirubine totale (mg/L) / albumine (g/L) ; le risque d'ictère nucléaire
augmente si celui-ci est supérieur à 8
- L'évolution de la bilirubine totale sous photothérapie intensive : elle doit au minimum
diminuer de 20 µmol/L = 15 mg/L au bout de 4 heures.
7. Carnet de santé
La présence d’un ictère et son évolution doivent être notifiées dans le carnet de santé.
8. Bilan à distance
Il est indispensable dans les ictères précoces et/ou menaçants :
- A 1 mois : NFS, réticulocytes, ferritine.
- A 3 mois, si absence d'immunisation foeto-maternelle, recherche d'une hémolyse
constitutionnelle : déficit en G6PD, microsphérocytose, thalassémie, …en fonction du contexte
familial.
9. Références
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American Academy of Pediatrics. Clinical Practice guidelines. Management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics.
2004;114:297-316
Johnson L, Bhutani V. Guidelines for management of the jaundiced term and near-term
infant. Clinics in perinatol. 1998;25:555-573
Labrune P. Ictère grave du nouveau-né ; définition et prise en charge. Arch
pédiatr ;1998:1162-1167.
Recommandations de l’ HAS du 24 novembre 2004:Recommandations concernant
l’utilisation de l’albumine humaine à usage thérapeutique.
Huizing K, Roislien J, Hansen T. Intravenous immune globulin reduces the need for
exchange transfusion in Rhesus and ABO incompatibility. Acta Paediatr .2008;97:13625.
Monpoux F et al. Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses et ictère neonatal par
allo-immunisation érythrocytaire. Arch Pediatr 2009;16:1289-94.
Maisels MJ et al. Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≥ 35 week's gestation : an
update with clarification. Pediatrics 2009;124:1193-8.