application form

APPLICATION FORM
Please complete all fields. Incomplete applications will not be
accepted. PLEASE COMPLETE IN CAPITAL LETTERS.
Cardholder Details
Title (Mr/Mrs/Ms/Miss):
First Name(s):
Last Name:
Purchase Location
Address:
To be completed by the sales consultant while the cardholder is present.
This section MUST be completed in full by the sales consultant before the
card is given to the cardholder for use.
Unit /Apt Number:
City:
Province:Postal Code:
Card number:
Home Phone (including area code):
Mobile Phone:
Additional card number:
Email address:
Currency of Card: CA$
GB£
EU€
Card Fee:
Date of Birth (DD/MM/YYYY):
Mother’s Maiden name:
Amount to be loaded: CA$
US$
Payment method: Cash
US$
GB£
EU€
If you request an additional card as a back-up or for security purposes, only you
can use it. If you request an additional card for someone else to access the
same funds, you must provide their details prior to the issue of the additional
card and only they can use the card.
Check box if you require an additional card:
By signing below, you agree to be bound by the Terms and Conditions
provided with the card, a copy of which is available on request from the sales
consultant. Applicants must be aged 18 or over. You agree to be responsible
for all transactions made by the additional cardholder and for ensuring that the
additional card is used only in accordance with the Terms and Conditions. If,
after purchasing the card, you decide not to accept the Terms and Conditions,
you must contact Card Services at 1 877 465 0085 and not use your card.
Credit Card
Debit Card
Check
To purchase a Cash Passport, cardholders must show BOTH Primary and
Secondary identification - these must be two different pieces of identification.
Please check the box for Primary ID seen from the options below.
The Primary ID must be photographic.
Current Canadian Drivers License
Current Canadian Passport
Canadian Citizenship Card
Canadian Forces ID Card
Permanent Resident Card
Secure Certificate of Indian Status
(New Photographic Version)
Provincial Identification Card
ID number:
ID date of issue (DD/MM/YYYY):
Signature:
ID expiry date (DD/MM/YYYY):
Date (DD/MM/YYYY)
ID place of issue:
Additional Cardholder Details
Please complete the below details if the additional cardholder is someone other
than the primary cardholder who will access the same funds:
Please check the box for Secondary ID seen from the options below.
Ensure you check the Secondary ID.
Credit / debit card
Certificate of Canadian Citizenship
Certificate of Naturalization
Title (Mr/Mrs/Ms/Miss):
Birth Certificate Issued in Canada
First Name(s):
Provincial Identification Card*
Last Name:
Provincial Care Card
Address:
Permanent Resident Card*
Unit /Apt Number:
Current Canadian Drivers License*
Province:Postal Code:
Date of Birth (DD/MM/YYYY):
Mother’s Maiden name:
Current Canadian Passport*
*The Primary and Secondary ID must be two different pieces of identification.
MasterCard® Cash Passport is issued by Peoples Trust Company pursuant to licence by MasterCard
International Incorporated. MasterCard and the MasterCard Brand Mark are registered trademarks of
MasterCard International Incorporated.
CP10160/V1/1111
City:
FORMULAIRE DE DEMANDE
Veuillez remplir tous les champs. Aucune demande incomplète ne
sera acceptée. VEUILLEZ REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES S’IL
VOUS PLAIT.
Renseignements personels du titulaire de la carte
Titre (M./Mme/Mlle) :
Prénom(s) :
Distributeur
Nom :
À remplir par un employé du point de vente en présence du titulaire. Cette
section DOIT être intégralement remplie par un employé du point de vente
avant l’émission de la carte.
Adresse :
Unité/Numéro d’appartement : Ville :
Numéro de carte :
Province :Code postal :
Téléphone résidentiel (avec indicatif) :
Numéro de carte
supplémentaire :
Téléphone cellulaire :
Devise de la carte : CA$
Adresse de courriel :
US$
GB£
EU€
Frais de carte :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Mode de paiement: Espèces
Carte de débit
Nom de jeune fille de la mère :
Montant à charger : CA$
US$
GB£
EU€
Carte de crédit
Chèque
À l’achat d’une carte Cash Passport, les titulaires doivent présenter DEUX
pièces d’identité différentes : une principale et une secondaire.
S’il s’agit d’une demande de carte supplémentaire à titre de mesure de
sécurité, vous en serez l’unique utilisateur. S’il s’agit d’une demande de carte
supplémentaire destinée à une autre personne afin de lui permettre d’accéder
aux mêmes fonds, vous devez fournir les renseignements concernant cette
personne avant l’émission de la carte et elle en sera la seule utilisatrice.
La pièce d’identité principale doit comporter une photographie.
Veuillez cocher la case correspondant au pièce d’identité principale
présentée, parmi les options ci-dessous.
Cochez la case s’il s’agit d’une demande de carte supplémentaire :
Passeport canadien en vigueur
En apposant votre signature ci-dessous, vous reconnaissez être lié par les
conditions régissant l’utilisation de la carte, dont une copie est disponible sur
demande auprès du conseiller en ventes. Les demandeurs doivent être âgés
de 18 ans ou plus. Vous reconnaissez être responsable de toutes les
transactions effectuées par le titulaire de la carte supplémentaire et assurez
que l’utilisation de cette carte sera conforme aux conditions. S’il advenait que,
à la suite de l’achat de la carte, vous décidiez de ne plus en accepter les
conditions, vous devrez communiquer avec le Service à la clientèle au
1 877 465-0085 et ne pas utiliser la carte.
Permis de conduire canadien en vigueur
Carte de citoyenneté canadienne
Carte d’identité des Forces canadiennes
Carte de résident permanent
Certificat sécurisé de statut indien
(nouvelle version avec photographie)
Carte d’identité provinciale
Numéro de carte d’identité :
Date d’émission de la carte d’identité (JJ/MM/AAAA) :
Signature :
Date d’expiration de la carte d’identité (JJ/MM/AAAA) :
Date (JJ/MM/AAAA) :
Lieu d’émission de la carte d’identité :
Renseignements personels du titulaire de la carte
supplementaire
Veuillez entrer les renseignements ci-dessous s’il s’agit d’une demande de
carte supplémentaire destinée à une autre personne afin de lui permettre
d’accéder aux mêmes fonds :
Veuillez vérifier la pièce d’identité secondaire du client et cocher la
case correspondant au type de pièce d’identité présentée, parmi les
options ci-dessous.
Carte de débit ou de crédit
Certificat de citoyenneté canadienne
Certificat de naturalisation
Titre (M./Mme/Mlle) :
Certificat de naissance émis au Canada
Carte d’identité provinciale*
Prénom(s) :
Carte relative aux soins de santé
Nom :
Carte de résident permanent*
Adresse :
Permis de conduire canadien en vigueur*
Ville :
Province :Code postal :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Nom de jeune fille de la mère :
Passeport canadien en vigueur*
*La pièce d’identité secondaire ne peut être la même que la pièce d’identité principale.
La carte Cash Passport de MasterCardMD est émise par la Compagnie de Fiducie Peoples conformément
à une licence de MasterCard International Incorporated. MasterCard et l’emblème de marque MasterCard
sont des marques déposées de MasterCard International Incorporated.
CP10160/V1/1111
Unité/Numéro d’appartement :