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2014
FORMULAIRE D'INSCRIPTION ANNUEL
2014
Nom/Name
Marque/Make
Prénom/Surname
Type
ANNUAL ENTRY FORM
Année/Year
Adresse / Address
Cylindrée/Capacity
Code/Zip
N° châssis/VIN #
Ville/City
Pays/Country
PTH/HTP n°
Période / Period
E-mail adresse
Classe / Class
Fiche homologation form n°
Licence n°
Code ASA/ASN
Transpondeur n°
Catégorie
TAG HEUER
AMB
PROGRAMME 2014
Ѻ
Circuit de Dijon Prenois
04 - 06 Avril
Ѻ
Circuit du Mans (Bugatti)
18 - 20 Avril
Ѻ
Circuit de Charade
06 - 08 Juin
Ѻ
Circuit de Spa Francorchamps
27 - 29 Juin
Ѻ
Circuit de Nogaro
05 - 07 Septembre
Ѻ
Circuit de Ledenon
17 – 19 Octobre
COTISATION
Visa / Master Card
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ENTRY FEES
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A.S.A.V.E. Challenge
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€ 360,-
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9 ave du Parc
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_
F-92400
Exp. Date :
Courbevoie
Chèque
Credit Card
Code :
Tel/Fax : + 33 (0)1 47 88 99 66

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