PHOSPHATE DE CHLOROQUINE 250 MG Enfant (B.3mg/ kg

Dr Serge Savard, #79-365
550, boul. de Mortagne, bur. 200
Boucherville (Québec) J4B 5E4
Tel : 450-655-1 591
ORDONNANCE COLLECTIVE
EN SANTÉ VOYAGE
Date
:
À I'intention des pharmaciens
Pharmacie Jean Coutu
Pharmacie Pharmaprix
Pharmacle Proxim
Sur réception du formulaire de liaison rempli par une infirmière de Vaccination Santé lnc. clinique située à Boucherville, servir
les
médicaments indiqués en suivant la posologie ci-dessous selon la destination et le poids de l'enfant si c'est le cas. Le tout en conformité
avec le guide d'intervention Santé Voyage, en référence de l'ordonnance collective.
Prescription NR.
PHOSPHATE DE CHLOROQUINE 250 MG
Adulte 2 comprimés une fois par semaine, de préférence après un repas.
Enfant (B.3mg/ kg-(Smg/kg base)). Commencer une semaine avant le départ, poursuivre durant tout le séjour et durant 4
semaines suivant le retour.
ATOVAQUONE-PROGUANIL (MALARONE) (250 mg d'Atovaquone + 100 mg de Ghlorhydrate de proguanil)
Adulte 1 comprimé par jour, avec de la nourriture.
Enfant(11-20 kg: 1 co.pédiatrique par jour,21-30 kg:2 co.pédiatriques par jour,31-40 kg:3 co.pédiatrique par jour, plus
de 40 kg : dose adulte).Commencer la veille du départ, poursuivre durant le séjour et pendant sept (7) jours après
avoir quitté la région où se transmet la malaria.
DOXYCYCLINE (VIBRAMYCINE, VIBRA-TABS)
Adulte'. prendrel00mg par jour.
Enfants de I ans et ptus: 25-35 Kg: 50 mg par jour. 36-50 Kg: 75 mg par jour. Plus de 50 kg : dose adulte. Commencez la
veille de départ, poursuivre durant le séjour et pendant quatre (4) semaines après avoir quitté la région oÙ se transmet la
malaria.
cTPRoFLOXACTNE (CIPRO) 500 MG/CO
prendre 2 comprimés immédiatement si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en B heures). Si la diarrhée
persiste, prendre 2 co. à toutes les 12 heures pour 3 jours. Consulter un médecin si persistance des symptÔmes.( douleur
abdominale, fièvre, sanq dans les selles, atteinte de l'état qénéral)
AZITHROMYGINE
Adulte 250 mg par dose Prendre 2 comprimés immédiatement si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8
heures). Si la diarrhée persiste, prendre 2 co. à toutes les 24 heures pour 3 jours. Consulter un médecin si
persistance des svmptômes (douleur abdominale, fièvre, sanq dans les selles, atteinte de l'état qénéral)
Enfant Prendre (10 mg/kg) par jour pendant 3 jours si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en B heures).
Consulter un médecin si persistance des svmptômes.( douleur abdominale, fièvre, sanq dans les selles, atteinte de
l'état qénéral)
SUPRAX (CEFIXIME) 400 MG/CO DOSE ADULTE
Adulte Prendre 1 comprimé immédiatement si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8 heures). Si diarrhée
persiste, prendre 1 co. à toutes les 12 heures pour 2 jours. Consulter un médecin si persistance des symptÔmes.
(douleur abdominale. fièvre, sanq dans les selles. atteinte de l'état qénéral)
Enfant Dose recommandée est de 8 mg/kg/jour administrée en une seule fois si diarrhée importante (plus de 3 selles
molles-liquides en B heures). Si la diarrhée persiste une dose de 4mg/kg, 2 fois par jour, pour 2 jours. Consulter un
médecin si persistance des svmptômes. (douleur abdominale, fièvre, sano dans les selles. atteinte de l'état qénéral).
ACETAZOLAMTDE (DIAMOX)
Traitement
-
Adulte 250mg 2 fois 250mg 2 fois par jour si MAM (Mal Aigu des Montagnes), pour toute la durée
de
l'ascension.
Traitement - Enfant 3mg/kg/jour, en 2 prises si MAM pour toute la durée de l'ascension.
prévention adulte 121mg 2 fois par jour à débuter la veille de I'arrivée en haute altitude et continuer les 2 à 3 jours suivant
I'arrivée en altitude.
Dr. Serge Savard, # 79-365
Signature
:
FORMULAIRE DE LIAISON POUR L'APPLICATION DE L'ORDONNANCE COLLECTIVE
DR SERGE SAVARD #79-3656
650, DE MORTAGNE, BUR. 2OO
BOUCHERVILLE, QC J4B 5E4
TÉ1. (450) 655-1591
VACCINATION SANTÉ INC,
690 DE MONTBRUN, LOCAL K
BOUCHERVILLE, QC J4B 8H2
TÉ1. (450) 655-3341
NOM:
DATE:
DATE DE NAISSANCE
PAYS VISITÉ
:
DURÉE DU SÉJOUR
:
DURÉE D'ASCENSION
DURÉE EN ZONE IMPALUDÉE
J'ai procédé à l'évaluation de ta personne ci-haut mentionnée et il n'y a pas de contre-indication à I'utilisation de I'antipaludéen ou de l'antibiotique ni
au traitement et prévention du mal aigu des montagnes indiqué ci-dessous, visés par I'ordonnance collective en santé voyage du Dr Serge Savard.
J'ai également donné I'enseignement relatif à la prévention en lien avec l'utilisation de ces médicaments.
PHOSPSHATE DE CHLOROQUINE 250 MG
T
tr
Adulte
Enfant
2 comprimés une fois par semaine, de préférence après un repas
(8.3mg/smg/kg base), moins de 10kg=/n co./sem., 10-19k9=/. co. sem., 20-30k9=1 co. sem.,31-45k9=1
sem., plus de 46kg=6sss adulte Poids
/,co
Commencer une semaine avant le dépaft, poursuivre durant tout le séjour et durant 4 semaines suivant Ie retour.
!
n
T
n
ATOVAQUONE-PROGUANIL (MALARONE) (250m9 d'Atovaquone + 100m9 de Chlorhydrate de proguanil)
Adulte 1 comprimé par jour, avec de la nourriture
Enfant
1
1-20kg=
1
co./jour; 21-30k9= 2coljouï
31
-40k9= 3 co/jour, plus de 40kg=flose adulte Poids
Commencer la ve16 du dépaft, poursuivre durant Ie séjour et pendant 7 jours après avoir quitté Ia région oir se transmet la malaria.
-
DOXYCYCLINE (VIBRAMYCINE, VIBRA.TABS)
prendre 100m9 Par jour.
Adulte
Enfant 8 ans et
plus
25-35kg=596g parjour; 36-50k9=/$69 parjour. Plus de 50kg= 6o." adulte Poids
Commencer la veille du dépaft, poursuivre durant Ie séjour et pendant 4 semaines après avoir quitté Ia région oir se transmet la malaria.
ctPRoFLOXACINE (CIPRO) 50oMG/CO
prendre 2 comprimés immédiatement si dianhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8 heures). Si la dianhée persiste, prendre
2 co. à toutes les 12 heures pour 3 jours.
Consutter un médecin si oersistance des svmptômes (douteur abdominale. fièvre. sano dans les selles. atteinte de l'état oénéral.
AZITHROMYCINE 25OMG
u
Adulte
T
Enfant
_
Prendre 2 comprimés immédiatement si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8 heures). Si la diarrhée
persiste, prendre 2 co. à toutes les 24 heures pour 3 jours.
1omg/kg par jour pendant 3 jours si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8 heures). Poids
qénéralt.
Consulter un médecin si persistance des svmotômes Uouleur abdominale. fièvre, sanq dans les selles. atteinte de I'état
SUPRAX (CÉF|X|ME) 4O0MG/CO.
Adulte
prendre 1 comprimé immédiatement si diarrhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8 heures) si diarrhée persiste,
prendre 1 co. à toutes les 12 heures pendant 2 jours.
Consulter un médecin
Enfant
si oersistance
des svmptômes (douleur abdominale. fièvre. sanq dans les selles. atteinte de l'état aénérall,
8mg/kg/jour administrée en 1 seule fois si dianhée importante (plus de 3 selles molles-liquides en 8 heures). Si la diarrhée
persiste 1 dose de mg/kg, 2 fois par jour pendant 2 jours. Poids
Consulter un médecin
si persistance
des svmptômes Houleur abdominale. fièvre. sano dans les selles. atteinte de l'état aénéralt.
ACÊTAZOLAMIDE (DIAMOX)
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Adulte
Traitement Enfant
Traitement
250
mg
1 co. 2 fois par jour si MAM (Mal
Aigu des Montagnes), pour toute la durée de I'ascension.
3 mg/kg/jour, en 2 prises, si MAM pour toute la durée de I'ascension.
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Signature de
I'infirmière
No de permis
L'ORDONNANCE COLLECTIVE COMPIÈTE EST DISPONIBLE SUR NOTRE SITE INTERNET
SOUS L'ONGLET PRESCRIPTION