Séméiologie des troubles du transit

Transcription

MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit
Année universitaire 2007-2008
Introduction

Séméiologie des troubles du
transit
Dans sociétés occidentales, où la quantité
de fibres alimentaires est faible, le transit
digestif normal se manifeste par :
émission de selle de consistance molle, faites
de 60 à 80 % d’eau
fréquence : 3 / jour à 3 / semaine
poids moyen quotidien : 50 à 150 g / j

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Troubles du transit définis par :

DIARRHÉE :

Très important
émission quotidienne de selles trop liquides
et / ou trop fréquentes
et / ou trop abondantes
augmentation du poids des selles au-dessus de 300 g
/ jour, selles très hydratées
CONSTIPATION :

ralentissement du transit, avec diminution de
l’hydratation des selles
émission de moins de 3 selles par semaine, ou un
poids moyen inférieur à 35 g par jour
Francois BLANC
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Grande variabilité individuelle

Importance d’une modification récente
du transit
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Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes
Les constipations
Définition
Modifications récentes sont importantes
= « séjour anormalement prolongé des
matières dans le côlon »

Pas seulement émission de selles dures et
peu abondantes, comme c’est souvent la
définition pour les malades.

« émission de moins de 3 selles par
semaine ».
Le plus souvent d’origine fonctionnelle
comme les diarrhées
Problème
ne pas passer à côté d’une pathologie
organique
ne pas multiplier les examens
complémentaires inutiles

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Diagnostic étiologique
Diagnostic positif

Clinique
Examens complémentaires : test au
marqueurs radio-opaques
Constipation de progression :
ampoule rectale est vide au toucher
test aux granules montre un ralentissement
tout le long du cadre colique

Constipation terminale :
ampoule rectale est pleine
test aux granules montre une progression
normale jusqu’au rectum.

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Constipation de progression
Constipation terminale

Le plus souvent causes fonctionnelles, il
faut éliminer :

Organique :
apparition ou aggravation récente
avec des signes généraux (amaigrissement,
prise de poids, fièvres,…)
des signes fonctionnels
émissions anormales
masse abdominale
autre anomalie à l’examen clinique

une pathologie ano-rectale : cancer, fissure
anale, hémorroïdes…
une pathologie de voisinage : prostate et
appareil génital de la femme
des troubles de la motricité pelvienne :
prolapsus, asynergie abdomino-périnéale,…

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Constipation organique

Constipation de progression
Coliques intrinsèque : cancers, polypes, diverticules,…

Coliques extrinsèques : carcinose péritonéale, atteinte
de l’innervation (Hirschpung chez l’enfant), atteinte
génitale,…

Maladie générale :
endocrinienne : hypothyroïdie, hyper parathyroïdie
métabolique : hypokaliémie, hypercalcémie,
neurologique : diabète, Parkinson,
médicaments : antidépresseurs, neuroleptiques+++,
cholestyramine, morphiniques…
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Fonctionnelle :
plutôt chez la femme, à tout âge
évolue depuis des années
sans modification
pas de signes généraux ou fonctionnels
examen clinique strictement normal
Pour l’affirmer, il faut quelques examens
complémentaires : NFS, VS, Ionogramme
plasmatique, coloscopie+++
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LA DIARRHÉE
Diarrhée aiguë
GENERALITES

Emission de selles trop abondantes

>3/j
selles liquides ou molles
+/- émissions glaireuses ou sanglantes
> 300 g / j
pesée pendant 3 jours de suite

Et/ou trop liquides (> à 80 % d'eau)
Et/ou trop fréquentes (> 3/jour)

Nombre élevé d'émissions fécales
Peser impérativement le malade
perte de poids par déshydratation
Parfois rapide (surtout âges extrêmes)

Diarrhée chronique si > 1 mois
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Deux types de diarrhées aiguës
Deux types de diarrhées aiguës
2°) Le syndrome dysentérique
1°) la diarrhée sécrétoire

C’est une diarrhée hydrique
Principalement d’origine infectieuse,
bactérienne, virale, médicamenteuse ou autre
Atteinte prédomine en règle au niveau de la
partie proximale de l’intestin grêle
Généralement pas de lésion muqueuse
histologique décelable

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épreintes : contractions douloureuses du colon
ténesme : sensation douloureuse anale +/contracture sphinctérienne
faux-besoins : évacuation glaireuse/sanglante afécale
Origine infectieuse et traduit toujours l'existence
d'une atteinte organique du recto-colon
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Anamnèse
Diagnostic différentiel

Incontinence

Adjonction volontaire d'eau dans les selles

Fausses diarrhées du malade constipé

Contexte épidémiologique :
Fécalome : rétention de selles dures dans le
rectum avec évacuation minime de sécrétions
recto-coliques

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Prise de médicaments : antibiotiques, tonicardiaques,
laxatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens
Voyage récent en zone tropicale, bassin méditerranéen,
Europe de l’Est
Séjour en zone d’endémie parasitaire
Contact avec des animaux
Homosexualité, toxicomanie, partenaires multiples,…
Immuno-dépression
Nutrition parentérale ou entérale
Effort physique intense

Durée d'incubation de quelques heures
Signes de déshydratation extracellulaire

Selles aqueuses, incessantes, abondante

Peu ou pas de douleurs abdominales

Fièvre rare et modérée

Parfois des vomissements associés

Déshydratation fréquente surtout aux âges
extrêmes de la vie

peau sèche, pli cutané,
cernes péri-orbitaires, hypotonie des globes oculaires,
pouls filant,
Hypotension artérielle, oligo-anurie, urines foncées
Signes de déshydratation intracellulaire :

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Signes de gravité
Diarrhée sécrétoire (hydrique)

eau contaminée
autre cas dans l’entourage qui aurait partagé un même repas…
soif, perte de poids, sècheresse des muqueuses (chez
l'enfant une perte de poids supérieure à 10 % impose
une réhydratation parentérale)
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Interrogatoire
Diarrhée chronique
> 300 g > 4 semaines
a) le terrain :
- l’âge (20 ans = maladie de Crohn, 50 ans = cancer)
- origine géographique, voyage outre-mer ... ( pathologie parasitaire )
- mode de vie : problèmes affectifs, évolution des symptômes pendant les
vacances,...
Diagnostic différentiel
1°) Incontinence anale : (l’anus est hypotonique au toucher
rectal)
b) les antécédents :
- parasites : ont ils été traités, efficacement ?
- facteurs de risque de maladie virale (HIV+++ ) : transfusions, toxicomanie,
habitudes sexuelles, tatouages, ...
- prises médicamenteuses : antibiotiques, AINS, cardiotoniques
- chirurgie digestive
- diabète
- maladies neurologiques
- antécédents familiaux : polypes, cancers du colon, maladie coeliaque, etc...
2°) La fausse diarrhée
Alternance diarrhée / constipation
Pas de selle pendant plusieurs jours puis débacle
diarrhétique spontanée ou provoquée par un laxatif
Contiennent des scyballes qui sont des fragments de
matières déshydratées (selles rondes, dures, comme des
crottes de chèvres) puis selles liquides
3°) Tumeur villeuse
c) Caractéristiques de la diarrhée :
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I-Diarrhées lésionnelles
Diagnostic étiologique

Première étiologie à rechercher
= Lésions du colon et/ou du grêle
Six mécanismes peuvent être impliqués :
–
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Diarrhées lésionnelles
Motrices
Sécrétoires
Osmotiques
Par malabsorption ou maldigestion
Par exsudation

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Tumeurs bénignes, malignes,
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin :
RCUH, Crohn
colites microscopiques
colites infectieuses, médicamenteuses, toxiques
Le diagnostic est macroscopique et
microscopique, par biopsies
Indication d’une coloscopie et gastroscopie avec
biopsies systématiques
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II – Diarrhées motrices
I-Diarrhées lésionnelles

atteinte articulaire, cutanée, oculaire
Antécédents familiaux

Sang, glaires, pus dans les selles
Douleurs abdominales, altération de l’état
général, fièvre
Signes extra-digestifs de MICI

Tumeur
MICI

Masse abdominale à la palpation
Lésion au toucher rectal

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Accélération du transit.
Diarrhée est de type hydro-électrolytique
Pas de sang, de pus ou de glaire.
Impérieuses, généralement matinales et post
prandiales immédiates
Contenant des résidus alimentaires non digérés
Peu ou pas d’altération de l’état général
Réduite ou supprimée par le jeûne
Améliorée par les ralentisseurs du transit, type
Lopéramide (véritable test thérapeutique)
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III - Diarrhées sécrétoires
II – Diarrhées motrices

Diagnostic : test de Carmin 2 gélules de Rouge Carmin au repas de midi
Apparition du colorant < 18 à 24 h (svt 8 h)

Sécrétion + diminution de la réabsorption hydroélectrolytique

Souvent associée à des lésions digestives

Selles liquides, hydro-électrolytiques, abondantes (> 500
g, voire 1 litre /jour)

Non modifiées par le jeûne

Pas de pus, ni sang, ni glaire, ni graisse
Hypokaliémie fréquente avec acidose métabolique

Etiologies
Le syndrome de l’intestin irritable ou
colopathie fonctionnelle
Endocriniennes : hyperthyroïdie
Résection d’une partie du tube digestif
Neuropathie végétative / diabète ancien

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IV - Diarrhées osmotiques
III - Diarrhées sécrétoires

Dues à la présence dans la lumière intestinale de
substances osmotiquement actives entraînant un appel
d’eau et d’électrolyte dans l’intestin
Etiologies

Médicament

Laxatifs, colchicine, digitalique, biguanide, etc...

Les substances les plus fréquemment
magnésium, le lactose, les sucre-alcools (cidre,
fruits…)
certains laxatifs osmotiques,
hydrates de carbone non absorbables (lactulose,
lactitol, sorbitol)

Disparition avec un jeûne de 48 h et/ou à l’arrêt de la
prise de la substance osmotique

Diagnostic difficile si prise de médicaments dissimulée
Endocriniennes Tumeurs sécrétant du VIP : vipome
Tumeur sécrétant de la gastrine (syndrome de
Zollinger-Ellison)
Syndrome carcinoïde.

Colites microscopiques
Diarrhées chroniques du SIDA

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V - Diarrhées par exsudation ou
entéropathie exsudative
V - Diarrhées par exsudation ou
entéropathie exsudative

- Sécrétion excessive de protéines
- Provoquée par
pathologie tumorale, inflammatoire
stase lymphatique

Altération des muqueuses grêles et/ou coliques
Î exsudation dans la lumière intestinale de
plasma ou de lymphe
protéines
mucus, sang
+ diminution de l’absorption et/ou une augmentation
de la sécrétion
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Selles nombreuses, peu abondantes
Contenant parfois glaires, pus, sang
Stéatorrhée inconstante
Îcarence en protéines
œdème des membres inférieurs
anasarque
pâleur due à l’anémie.
Etiologies : toutes les pathologies inflammatoires,
ulcératives digestives ou les causes de stase lymphatique
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VI - Diarrhées chroniques par
maldigestion et/ou malabsorption
Maldigestion ou malabsorption de cause
luminale
La maldigestion aboutit à une malabsorption

Maldigestion = insuffisance de
estomac,
voies biliaires
pancréas
Organes produisant des enzymes ou des produits
indispensables pour rendre absorbables les nutriments.
La maldigestion est donc une malabsorption de cause
luminale
La malabsorption proprement dite
Trouble de l’absorption par anomalie de la paroi de
l’intestin grêle
Diarrhée graisseuse ou stéatorrhée

Selles abondantes, jaunâtres ou grisâtres,
luisantes, fétides, grasses, laissant des traces
sur le papier ; aspect en « bouse de vache »

Etiologies

Réduction importante des enzymes pancréatiques

Concentration des sels bilaires insuffisante à la formation
des micelles : impossibilité pour les enzymes
pancréatiques d’exercer leur fonction
Cholestase sévère Perte fécale excessive qui réduit le pool disponible
pour le cycle entérohépatique (/ grêle court, post
entérectomie)

Pullulation microbienne : sels biliaires inaptes à la
formation des micelles
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luminale

pancréatite chronique mucoviscidose chez le sujet jeune
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luminale

Peut s’associer un syndrome carentiel
Pâleur, dyspnée liée à l’anémie
macrocytaire : carence en folates ou en vit B 12
microcytaire par carence en fer
carence mixte
Hypoprotidémie : oedèmes
A : hyperkératose cutanée
D : ostéomalacie
E
K : ecchymose, hématurie
Autres troubles trophiques : glossite, stomatite,
aphtose, koïlonychie
Tétanie (carence en calcium ou en magnésium)
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Maldigestion de cause pariétale grêlique

1e cause : maladie coeliaque
atrophie des villosités intestinales
réaction immunoallergique aux protéines du
gluten des céréales (gliadine)

Maladie de l’enfant, peut se démasquer à l’âge
adulte avec des formes trompeuses

Diarrhée pendant plusieurs années
Symptômes dus à des carences
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