fiche d`inscription administrative

FICHE D'INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
 oui  non
NOM : ..........................................................................
Personnes à charge :
PRENOM : ...................................................................
Si oui, combien : ...............................................
Lieu de naissance : ....................................................
Demande alloc. famil. :
 oui  non
Date de naissance : ...................................................
Adresse : Rue : ................................................................
Caisse d'allocations : ....................................
N° : ............... Code postal : ...........................
Commune : .. ...................................................
N° d'affiliation : ...............................................
Nationalité : ............................................................... ……..
Si hors la Communauté Européenne
Qui prévenir en cas d’accident:
……………………………………………………….
Type permis de travail : ………………….. …………………
Téléphone : ………………………………………...
N° permis de travail : …………… ..................................... ..
Etat civil :
 célibataire
 cohabitant(e)
Conjoint du travailleur :
 marié(e)
 veuf/veuve
Nom : ................................................................
 divorcé(e)
 séparé(e)
Prénom : ...........................................................
N° carte d'identité :
......... - ......................
Conjoint avec revenus:  oui  non
- ........
N° registre national : ..... . ...... . ...... - ......... . ......
N° compte bancaire : ......... - ......................
- ........
Permis de conduire :  A -  B -  C -  D -  E Dernières études en cours ou réalisées :
N° permis de conduire : .....................................................
..........................................................................
..........................................................................
Moyens de transport :
..........................................................................
 transports en commun  vélo  moto  auto
..........................................................................
Nombre de Km (distance aller): .........................................
Etes-vous encore étudiant ? :  non  oui
N° de téléphone : .......................................................
Adresse email: ...........................................................
Poste de travail actuel : ………………………………………
Nom site : ………………………………………………..
Nom employeur actuel (entreprise de travail
intérimaire):
……………………………………………………….
Nom département : …………………………………………..
N° de badge actuel: …………………………………
Nom responsable direct: …………………………………….
Start People sa
www.startpeople.be
N° d’agrément:
B-AA05.033 – W.INT.021 – W.RS.021 – VG.153/BUSAP
Unique sa
www.unique.be
N° d’agrément
VL VG. 566/BUO | BRU B-AA04.058 | WAL W.INT.031 W.RS.31 W.SO.31
Member of USG People N.V.
Siège social : Frankrijklei 10 – 2000 Antwerpen
T +32 (0)3 800 64 00 - F +32 (03) 800 67 99
Start People Business Development ‘Fiche d’inscription administrative pour GSK’ (2009-12-02)
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Par la présente je donne mon accord formel pour que mon employeur actuel (entreprise de travail
intérimaire) transmette mes données personnelles ainsi que les données relatives à mon occupation chez
Glaxo Smith Kline SA à Start People SA, Unique SA, Unique Career SA et Glaxo Smith Kline SA.:
Mon accord a trait principalement aux données personnelles suivantes:
Nom, prénom, sexe, pays natal, date et lieu de naissance, nationalité, N° de registre national, N° carte d'identité,
N° de téléphone, GSM, E-mail, Rue + N°, Code Postal, Ville/Commune, N° de compte en banque, Etat civil,
Personnes à charge,
Formation, date dernier examen médical, date du dernier certificat de bonne vie et mœurs, date de début et de fin
de la dernière mission, Centre de frais, Fonction, Salaire, date évaluation(s), score(s) évaluation(s), feedback du
client concernant évaluation(s), date premier emploi chez GSK, nombre de jours travaillés par centre de frais
(depuis le début de l'emploi), type d'absence (ex. Maladie, Accident travail, petit empêchement, …) + nombres de
jours d'absence.
J’autorise les SA Start People, Unique SA en Unique Career SA à prendre des références auprès de mes
employeurs précédents, de traiter celles-ci et de les transmettre à ses clients.
J’accepte que, le cas échéant, des données médicales me concernant soient traitées par les Start People SA,
Unique SA, Unique Career SA et Glaxo Smith Kline SA conformément à la Loi du 8 décembre 1992 sur la
protection de la vie privée.
J’accepte que les Start People SA, Unique SA en Unique Career SA et Glaxo Smith Kline SA traitent les données
reprises sur le certificat de bonne vie et mœurs que je leur remets, à condition que ces données soient traitées
conformément à la Loi du 8 décembre 1992.
Je soussigné, confirme mon intention d’accomplir des missions d’intérim pour les SA Start People, SA Unique et
Unique Career SA.
J’accepte que vous me fassiez part d’offres d’emploi par courrier, téléphone, fax, SMS, MMS, MSN ou par e-mail
ainsi que d’informations promotionnelles sauf contrordre de ma part communiqué par e-mail ou par courrier.
Je soussigné, m’engage à présenter une déclaration signée mentionnant le kilométrage (UNIQUEMENT la
distance aller) parcouru entre mon lieu de résidence et mon lieu de travail, afin que l’agence puisse calculer
l’intervention dans les frais de transport (Art 8 de la CCT 19).
Je m’engage en cas d’occupation à transmettre mon contrat de travail à l’entreprise de travail intérimaire
susmentionnée dans les 48 heures après le début de la mission.
Je soussigné, accepte un précompte professionnel de 16%, je communiquerai des modifications à mon agence de
Start People of Unique.
Les informations recueillies à votre sujet sont destinées à être utilisées par les Start People SA, Unique SA en Unique
Career SA et Glaxo Smith Kline SA pour l’accomplissement de services de travail intérimaire. Conformément à la Loi
du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, elles vous seront communiquées à votre demande et seront, le
cas échéant, corrigées. Si vous ne souhaitez plus bénéficier des services des entreprises susmentionnées et souhaitez
que vos données soient supprimées, vous devez nous en informer par écrit. Vous pouvez également consulter le
registre central auprès de la Commission de la protection de la vie privée. Vos données pourront être utilisées dans le
cadre de démarches publicitaires dans le respect de la loi du 11 mars 2003 sur certains aspects juridiques des
services de la société de l’information. Vous disposez de la faculté de vous opposer sans frais à un tel traitement.
Adresses de contacts Start People: par courrier au département Marketing & Communication ou par e-mail à
[email protected].
Adresses de contacts Unique : par courrier au département Marketing & Communication ou par e-mail à
[email protected]
NOM et PRENOM:
………………………………………………………….
DATE:
….…/……………./…………………………………….
SIGNATURE INTERIMAIRE : (précédé de “lu et approuvé”):
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Start People sa
www.startpeople.be
N° d’agrément:
B-AA05.033 – W.INT.021 – W.RS.021 – VG.153/BUSAP
Unique sa
www.unique.be
N° d’agrément
VL VG. 566/BUO | BRU B-AA04.058 | WAL W.INT.031 W.RS.31 W.SO.31
Member of USG People N.V.
Siège social : Frankrijklei 10 – 2000 Antwerpen
T +32 (0)3 800 64 00 - F +32 (03) 800 67 99
Start People Business Development ‘Fiche d’inscription administrative pour GSK’ (2009-12-02)
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Document validation d'experience OUVRIER
A remplir par le candidat
Diplôme final obtenu
Spécialisation (ad hoc)
Expérience professionnelle (hors intérim)
Mois/année de Mois/année de fin
début
Nom de la société - secteur Titre exact de la fonction (même
d'activité
au sein de la même société)
Reservé au
recruteur
#
#V
1
2
3
4
5
6
0
0
a
Expérience professionnelle intérimaire
Année
Nombre de
semaines
Nom de la société - secteur Titre exact de la fonction (même
d'activité
au sein de la même société)
#
0
0b
#V
1
2
3
4
6
7
8
9
10
b
Nombre de mois de chômage au total
Nombre d'années complètes d'arrêt de
travail à 100%, subventionnées par l'ONEM
(crédit-temps, congé parental….) = X
Précisez l'employeur et
l(es)'année(s):
Je soussignée, Mr / Mme…………………. cerfifie que les informations mentionnées ci-dessus sont correctes
GSK Bio se réserve le droit de demander toutes attestations prouvant l'exactitude des données
Date :
Signature du candidat :
A remplir par le recruteur
Expérience relevante (= agro ou pharma)
Positionnement plan de carrière :
Date :
Nom et Signature du recruteur :
0
0
0
0d
Le formulaire d’enregistrement relatif aux données des
candidats
Toutes les données personnelles qui sont collectées au cours de la
procédure seront, sauf avis contraire de votre part, enregistrées dans
notre banque de données et sont destinées à être utilisées par la SA
USG People Business Solutions et par toutes les entreprises actuelles
et à venir qui sont liées à la SA USG People Business Solutions au
sein d’USG People.
Dans le but d’offrir un service optimal, ces données sont traitées et
conservées par la SA USG People Business Solutions.
Les données personnelles collectées sont exclusivement utilisées
dans le cadre du recrutement et de la sélection de candidats et sont
traitées conformément à la loi du 8 décembre 1992 sur la protection
de la vie privée.
Nous comptons sur vous pour que vos données soient complètes,
exactes et actuelles. Informez-nous immédiatement si vos
coordonnées devaient changer.
Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous avez
un droit de regard sur les données personnelles vous concernant.
Le cas échéant, vous pouvez également demander la correction de
vos données personnelles enregistrées: il vous suffit d’adresser un
courrier à la SA USG People Business Solutions en joignant une
copie de votre carte d’identité.
Vos données peuvent être utilisées dans le cadre d’actions
publicitaires, dans le respect bien entendu de la loi du 11 mars 2003
relative à certains aspects juridiques des services de la société
d’information.
Vous pouvez vous y opposer par e-mail à adresser à [email protected].
Sauf objection de votre part, vos données personnelles peuvent être
transmises par la SA USG People Business Solutions aux clients et
prospects, dans le but de vous trouver un emploi.
Vous pouvez vous y opposer par e-mail à adresser à [email protected].
Enfin, vous autorisez la SA USG People Business Solutions à
prendre des références auprès de vos employeurs précédents.
Etabli à Wavre, le ……
Nom du collaborateur :
Signature du collaborateur
(précédée de la mention manuscrite “lu et approuvé”. Le collaborateur confirme
avoir reçu un exemplaire de ce document).
PHOTO
RECENTE
GSK Personal Information Form
Les renseignements repris sur ce document sont considérés comme strictement confidentiels.
La société s’engage à ne pas se mettre en rapport avec l’employeur actuel du candidat sans autorisation de la part de ce dernier.
Source:
□ GSK career website
□ Presse/Média (which type?) ….…….………………
□ Site internet (lequel ?) ……………..…………
□ Internal Reference…………………………..………
□ Candidature spontanée
□ Agence / chasseur de tête …………………………
□ Autre ……………..………………………………
Emploi souhaité ......................................................................................................................................………………………………
M./Mme/Mlle . .............................................................................................................................................................................................
Nom
: ......................................................................................................................................................................... (nom de jeune fille)
Prénom : .............................................................
Date de naissance :..................................................... Lieu de naissance : .........................................................
Adresse
Rue : ................................................................................................... N° : .................................
Code postal: ....................... Localité : ...........................................................................................
Nationalité :………………………………………….. Double Nationalité (si d’application): ………………………
Si vous n’êtes pas ressortissant de la communauté européenne et si vous êtes déjà basé en Belgique, merci de joindre à ce
document une copie de votre carte de résidence et, le cas échéant, de votre permis de travail en cours.
Téléphone fixe : .......................................................
Mobile : ………………………………………………………..
E-mail :……………………………………………………………… (Merci d’indiquer votre adresse email personnelle et non professionnelle)
Numéro national :
Etat civil :
Célibataire - marié(e) -veuf(ve) - Séparé (e) - Divorcé(e) - co-habitant(e)
Votre conjoint Nom :
(Barrer les mentions inutiles)
...................................................... Prénom : .................................................................
Profession : ....................................... Employeur : .............................................................
Nationalité :........................................
Enfants
Prénom :
Date de naissance
Prénom :
Date de naissance
1) ...................................
........................
4) ..................................
...........................
2) ...................................
........................
5) ..................................
...........................
3) ...................................
........................
6) .................................. ……………………..
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Avez-vous déjà travaillé dans notre société comme :
- étudiant jobiste ?
 OUI
 NON
- intérimaire ?
 OUI
 NON
- stagiaire ?
 OUI
 NON
- Consultant ?
 OUI
 NON
Avez-vous des connaissances qui travaillent chez GSK ? Si oui, veuillez préciser :
...............................................................................................................................................................................................................
Dernière rémunération brute (mensuelle/annuelle) : ................................................................................................................................
Avantages complémentaires éventuels (plan de pension, bonus, chèque-repas…) : .............................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Niveau de rémunération brute souhaité : ..................................................................................................................................................
Disponibilités : à quelle date pouvez-vous vous libérer ? .........................................................................................................................
REFERENCES
Références (minimum 3):
Si l’une de vos références est votre employeur actuel, merci de nous confirmer si nous pouvons l’approcher en cochant « oui ».
Référence 1
Oui
Référence 2
Oui
Référence 3
Oui
Société
Nom
Prénom
Position
Lien (N+1, collègue, N-1,
promoteur, etc)
Email
Téléphone (obligatoire)
Je consens à ce que ces références soient vérifiées par GSK Vaccines ou par un sous-traitant avec lequel GSK Vaccines a
conclu une convention de confidentialité. Ces références ne seront vérifiées qu’à partir du moment où GSK désire vous faire
une offre, en tant que candidat final sélectionné.
Au cas où ma candidature serait retenue, je marque mon accord pour subir un examen médical auquel sera subordonné
mon engagement. Cet examen médical sera conforme aux dispositions de la loi du 28 janvier 2003. Je suis également
d’accord pour que ma rémunération soit virée à mon compte en banque.
Je certifie que les renseignements communiqués sont sincères, complets et exacts et je prends bonne note que tout oubli
ou falsification volontaire pourrait, en cas d’engagement, entraîner une rupture de contrat.
Vos données à caractère personnel seront enregistrées dans un fichier de la
société GlaxoSmithKline Vaccines S.A. et ses sociétés sœurs dont le siège est
situé rue de l’Institut 89 à 1330 Rixensart, Belgique.
Elles sont destinées à l’administration et la gestion des Ressources Humaines.
En vertu de la loi du 8 décembre 1992 pour la protection de la vie privée à l’égard
des traitements de ces données à caractère personnel, vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification des données.
Fait à ……………..……………..… , le ……………..……....
Signature ………………………………………………….