Infertilité Masculine
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Infertilité Masculine
Infertilité Masculine: Prise en charge en 2016 Pr. Stéphane Droupy CHU de Nîmes - Université Montpellier 1 Infertilité au Maroc • Tabou et défaut d’information. • 15 % des couples en âge de procréer. Taux de fécondité: 2,13 • 33,8% pensent qu’il n’existe pas de traitement de l’infertilité • 40% que s’ils existent des traitements ils ne sont pas disponibles au Maroc • 80% ne connaissent pas l’existence de la FIV • 46% affirment méconnaître la position de l’islam ou pensent qu'il est contre les traitements contre l’infertilité. • 2500 FIV par ans au Maroc pour 800 naissances. (140000 /24000 en France) • 15 centres privés. 25 à 30 000 DH (SMIG 2500DH/mois) • Intérêt de la prévention et de l’indentification des causes masculines réversibles par les urologues. Enquête Averty pour la SMMR en 2015 sur 1034 couples marocains de 25-45 ans. Objectifs: • Identifier une condition qui peut être corriger pour permettre au couple de concevoir sans recours à l’AMP • Identifier les conditions irréversibles nécessitant: Recours AMP avec sperme de conjoint Recours AMP avec sperme de donneur ou adoption • Identifier une maladie sous jacente dont l’infertilité est la première manifestation • Identifier des anomalies génétiques pouvant affecter la santé du conceptus. Infertilité masculine • Cause masculine isolée ou associée à une cause féminine dans 50% des infertilités de couple. • Idiopathiques dans 30-40% des cas. • 30% to 80% des cas d’infertilités masculines seraient dus à des altération du DNA liées au stress oxydatif. Recommandation EAU • Les deux partenaires doivent être explorés simultanément (grade C) • Le statut de la partenaire doit être pris en compte du fait de son impact sur l’issue finale (grade B) • Examen par un urologue/andrologue pour tout patient présentant un problème de fertilité ou un spermogramme anormal. (grade C) Recommandations EAU Prise en charge de l’homme AFU / SALF GRILLE SYSTEMATISEE INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE E E T CD CD VS VS CE CE Prostate sperme T 2 spermogrammes et spermocytogrammes (TMS) à 1(3) mois d’intervalle, après 2 à 3 jours d’abstinence. Cooper, T.G., et al., World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update, 2010. 16(3): p. 231-45. Volume 1,5ml pH 7.0 - 8.0 Concentration 15 million/ml Numération totale 40 million/éjaculat Hypospermie Oligozoospermie Azoospermie Mobilité >32% progressive ou > 40% prog et non prog Vitalité > 58% Morphologie 4% formes normales Tératozoospermie Leucocytes < 1 million /ml Infection (?) Asthénozoospermie Recommandation • Une analyse post-éjaculatoire des urines si volume éjaculé inférieur à 1 ml • Sauf ABCD ou hypogonadisme • Si une éjaculation rétrograde est diagnostiquée, son traitement doit être considéré avant d’entreprendre une technique de recueil du sperme en vue d’une technique d’aide médicale à la procréation. Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101 Biochimie du plasma séminal • Indiquée en cas d’obstruction non identifiée • Si le résultat peut modifier la CAT Volume (%) pH marqueurs épididyme 5 6,8- 7 L carnitine Glycophosphocholine Alpha glucosidase VS 60-70 7,5- 8 Fructose Choline prostate 20-25 6,5- 7 Citrate Zinc Phosphatase acide Évaluation endocrinienne • Recommandation: FSH et Testostérone (Totale et biodisponible) si numération < 10 million/ml Troubles sexuelles. Suspicion d’endocrinopathie • En cas d’anomalie: LH, Prolactine, Inhibine B • L’inhibine-B: réserve sertolienne peut être dosée, elle est sécrété par les cellules de Sertoli stimulée par la FSH et renseigne sur la capacité de production de spermatozoïdes. Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101 Recommandation • Le caryotype: si <10M/ml <5M/ml: 10% d’anomalies Azoo: 17% • Recherche de microdélétion du chromosome Y Rare si > 5M/ml, 8-12% des Azoo AZFc: parfois spz AZFa et b: pas de spz, pas d’indication de BT • Recherche d’une mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR) doivent être proposés aux hommes et à leur partenaire avant tout traitement utilisant le sperme d’homme ayant une ABCD ou une anomalie congénitale unilatérale de la voie séminale. Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101 Recommandation • Un conseil génétique doit être proposé chaque fois qu’une anomalie génétique est détectée ou suspectée chez l’homme ou sa partenaire. Un examen génétique chez la partenaire, sujet asymptomatique, ne peut être prescrit que par un médecin œuvrant au sein d’une équipe pluridisciplinaire, rassemblant des compétences cliniques et génétiques, déclarée au ministère chargé de la santé (Art. R. 145-15-5 du CSP) Huyghe et al Prog Urol, 2008, 18, 2, 95-101 50% des hypofertilités (OATS) sont inexpliquées… • La plupart des maladies chroniques congénitales ou acquises peuvent être responsables d’hypofertilité. • La majorité des hommes infertiles n’ont aucun symptômes. • CAUSES: Pré-testiculaires: rares: Hormonales et souvent réversibles Testiculaires: (le plus souvent non reversibles sauf varicocèle) : Altérations de la spermatogénèse intrinsèque au testicule. Anomalies de la maturation / ROS (térato). Mitochondrial DNA (asthéno) Post-testiculaires: réversibles Altération ou obstacle sur le tractus séminal (inflammation-infections) Iatrogénèse • Médicamenteuse Alpha-bloquants (Silodosine > tamsulosine) Antalgiques, Baclofen Psychotropes, anticonvulsivants et lithium Antihypertenseurs (alpha et bétabloquants et centraux) Cytotoxiques (méthotrexate, vincristine) Antiparkinsoniens (bromocryptine) Drogues sauf amphétamines et héroine Alcoolisme chronique • Chirurgicale: Scrotal, inguinal, rétropéritonéale IMC & infertilité Avicenne: l’infertilité • « Cet homme avait un tempérament froid: c’est pour cela qu’il était infertile, incapable d’imprégner une femme et il avait peu de sperme » Avicenne. • A propos des effets néfastes de l’obésité sur la fertilité masculine. كتب ا لقا نون في ا لطب Kitab Al Qanûn fi Al-Tibb Vers 1020 BMI et fertilité Luque et al Reproduction, fertility and development 2015 Obésité & Infertilité masculine • Mobilité : Résultats contradictoires OR: 3,3 (obèse vs Nx) • Morphologie: pas de relation / BMI OR 1,6 (obèses vs Nx) • Intégrité ADN Augmentation de l’Indice de fragmentation de l’ADN avec le BMI Nl: 19%, Surpoids 25,8%, Obèse 27% Hammoud et al Fertil Steril 2008 Les facteurs • Hypogonadotrope, hyperestrogénie, hypoandrogénie • Augmentation de la température testiculaire Augmentation du stress oxydatif • Facteurs génétiques Déficit en leptine… • Diminution de la fréquence des rapports sexuels Dysfonction érectile plus fréquente en cas d’obésité Synd. Métabolique Conclusions • Obésité et infertilité: multifactoriel. Surpoids Régime déséquilibré Sédentarité • Diminution du taux de réussite en AMP. Mais si les paramètre spermatiques sont bons chez un obèse la réussite en FIV est bonne (voire meilleure ?) Si les paramètre spermatiques sont altérés indiquant une ICSI le taux de réussite est plus faible si l’homme est obèse. • Tenter de faire maigrir les obèses, compenser le stress oxydatif par des anti-oxydants, diminuer la température et limiter les autres facteurs (tabac). • Inhibiteurs de l’aromatase • Cryo-conservation avant chirurgie bariatrique Imagerie • L’échographie scrotale est indiquée chez les patients à examen scrotal difficile ou pour dépister les pathologies associées, notamment les tumeurs testiculaires. • L’échographie prostatique par voie transrectale est indiquée chez les patients ayant une azoospermie excrétoire et/ou un faible volume éjaculé. Echographie-Doppler du contenu scrotale • De façon quasi systématique: Volume comparatif D/G (15-30 ml) Echogénicité, signes d’obstruction canalaire Varicocèle (reflux/ Doppler): 30% Microlithiase: 5% Tumeurs 0,5% Microlithiase Testiculaire Cancer du testicule Infertilité Syndrome de dysgénésie testiculaire Genetic defects, epigenetic factors polymorphisms Environmental factors e.g. endocrine disruptors Microlithiase testiculaire • 1.5-5.6% des hommes • Calcules hydroxyapatite (Ca5(PO4)3(OH)) dans les tubes séminifères. Multiples point brillants, 1-2 mm limités au testicule Classique: > 5 Limitée : <5 • Non palpable, invisible en IRM • Association Pseudohermaphrodisme Cryptorchidie Infertilité Hypogonadisme, varicocèle, torsion, Klinefelter et Down syndrome. Decastro et al J Urol 2008 MT, tumeurs testiculaires et infertilité • Augmentation de l’incidence des cancers du testicule RR = 12.70, 95% CI: 8.18-19.71, P < .001 • 98.6% ne développent aucune TT dans les 5 ans Surveillance: faible bénéfice • MT sur le testicule controlatéral d’une cancer du testicule: Risque de NGIT x 28.6 • Homme infertile: 2 à 20% (azoo) MT sur échographies Extension de la MT est corrélée à la FSH et aux altérations spz Risque de NGIT augmenté (20%) (bilatérale, hétérogène ou atrophie) Priebe and Garret Pediatrics 1970, deJong et al. J Urol 2014 Wang et al J Urol 2015 , Xu et al J urol 2014 Guidelines de surveillance MT • Tous les patients porteurs de MT doivent être informés et formés à l’auto-examen mensuel. • Une ML n’est pas une indication à une surveillance échographique. • Une surveillance échographique annuelle doit être proposée jusqu’à 55 ans en cas d’association de facteurs de risque de cancer. • Une biopsie doit être proposée. infertilité MT bilatérale, Atrophie testiculaire , Testicules non descendus, NGIT ou TT controlatérale Richenberg et al Eur Radiol 2015, EUA recommandations Néoplasie Germinale IntraTubulaire • Incidence: 0.4 à 0.8 % Testis controlat Cancer T: 5% Atrophie test.: x 2.5-4.3 Infertilité: 0.6 à 2.2 % + Microlithiase Bilat : 20% Cryptorchidie: x 4.5-6.6 • Evolution: 50% des patients NGIT développent un cancer du testicule dans les 6 ans et sans doute 100% à 10 ans. • Orchidectomie, Irradiation: 18-20 Gy (2x10) ou Surveillance Skakkebaek et al.. 1978, Bettochi et al J Androl 1994, Linke et al J Urol 2005, Olesen et al Int J androl 2007 Risk and Matterson Indian J Androl 2010 EAU recommandations 2015 Infertilité et cancer • Infertilité: risque de cancer du testicule x2 (risque augmenté mélanome, PC, BC, HL, NHL et leucémie) • Patients azoospermes : 7,5% nodules (20% palpable) Le plus souvent Leydigomes ou hyperplasie leydigienne • TT chez un homme infertile: 60% bénignes Surveillance <5mm Orchidectomie partielle +biopsies <30% volume testiculaire (2cm) Bilatérale TT Testicule unique Petits testicules Maccini et al Human Reprod 2007 Reco EAU and AUA / Russo et al EMJ 2015 2 1 Definitions and Epidemiology Fig. 1.1 Photograph of a large left varicocele seen through the scrotal skin ( left). Illustration of varicose veins on the left spermatic cord as compared to normal sizedveins on the right side ( right). (Reprint with permission from Esteves [232]) Table 1.1 Distribution of diagnostic categories in a group of infertile men attending a male infer tility clinic. (Source: Androfert, Brazil; [4]) Category N % Varicocele 629 26.4 Infectious 72 3.0 Hormonal 54 2.3 Ejaculatory dysfunction 28 1.2 Systemic diseases 11 0.4 Idiopathic/unexplained 289 12.1 Immunologic 54 2.3 Varicocèle et infertilité Varicocèle et infertilité Theories of Varicocele Origin • Dilatation palpable des veines du plexus pampiniforme. (I:Valsalva, II: repos, III:Visible) • Echo-Doppler: Inversion de flux/Valsalva, veines>3mm • 15-20 % homme adultes • 35 % hommes avec infertilité primaire • 70 à 85% hommes avec une infertilité secondaire • Souvent bilatéral mais prédominant à gauche Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and Springer Fig. 2.2 a Schematic anatomy of the shunttype ing through communicating veins, whereas in b vein is stopped by a competent valve. (Reprinted male infertility Varicocèle et infertilité • Mécanismes: Stress oxydatif: Altération ADN 14 2 Origin and Pathophysiology hypoxie, chaleur, reflux toxique • Altération des fonctions endocrine et exocrines du testicule. • Arrêt de maturation et hypospermatogénèse • Arrêt de la croissance des testicules chez les adolescents • Altérations du nombre, mobilité et morphologie des spz: OATS Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility Springer Fig. 2.3 Reactive oxygen and nitrogen species generation in infertile men with varicocele. Three components can release ROS in men with varicocele under heat and hypoxic stress: the principal cells in the epididymis, the endothelial cells in the dilated pampiniform plexus and the testicular cells (developing germ cells, Leydig cells, macrophages and peritubular cells). ROS reactive oxy gen species rosis of the external oblique, which usually results in more postoperative pain and a longer time before the patient can return to work. Our preferred method is the testicular artery and lymphaticsparing subinguinal microsurgical repair, as shown in Fig. 5.2 [34, 230, 232, 237, 238]. Briefly, a 2.5 cm skin incision is made over the Chirurgie Illustration depicting a left subinguinal microsurgical varicocelectomy. A 2 cm transver Fig. 5.2 Hamada, Esteves, Agarwal Varicocele and male infertility sal skin incision is made immediately below the external inguinal ring. The muscle layers and the Springer inguinal canal are not violated. The spermatic cord is exteriorized and the cremasteric veins are Embolisation Résultats • Amélioration d’au moins un paramètre dans 65% dont fragmentation ADN • Délai 6 mois • 43% de grossesses 1 an ANO et cure de varicocèle Métaanalyse de 11 articles soit 233 ANO avec varicocèle • Spz mobiles chez 91 patients (39,1 %) numération = 1,6 ± 1,2 M/mL mobilite´ = 20,1 ± 18,5 %. • grossesses spontanées chez 14 (6 %) • ATTENTION : 11 patients ont rechuté en azoo, penser à congeler +++ Weedin JW, J Urol 2010 Recommandations EAU • Adolescent en cas d’hypotrophie • Homme infertile sans autre cause Anomalie du spermogramme • Varicocèle infra-clinique: Pas d’indication validée • En cas d’échec d’AMP (fragmentation ADN) • Notamment si Fragmentation ADN élevée Prostatites, IGAM & infertilité Epidémiologies • Prostatite chronique: Prévalence: 2 à 10% Augmentation du risque de CaP et HBP • Devant un patient consultant pour infertilité: y a t’il une cause traitable en rapport avec une infection ou inflammation subaigüe ou chronique, symptomatique ou non de la prostate ou des glandes sexuelles accessoires ? Lue et al Sexual Medicine 2004, Krieger et al Worl J Urol 2003 Définition et classification des prostatites • Symptômes du Bas Appareil Urinaire + douleur pelviennes et périnéales(TR)± fièvre. • Prostatite aiguë bactérienne (catégorie I) Infection aiguë de la prostate • Prostatite chronique bactérienne (catégorie II) Infection chronique ou récidivante de la prostate par des agents bactériens • Syndrôme douloureux pelvien chronique (catégorie III) (2-16%) Douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins 3 mois parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels, inflammatoire (IIIA) ou non (IIIB) selon la présence ou non de leucocytes dans les sécrétions prostatiques, les urines recueillies après massage prostatique ou le sperme • Prostatite inflammatoire asymptomatique (catégorie IV) Inflammation histologique ou présence de leucocytes dans les sécrétions prostatiques, les urines recueillies après massage prostatique ou le sperme Infections des Glandes sexuelles Accessoires Masculines (IGAM) • A: ATCD: Infection urinaire Épididymite IST Epididyme épaissi ou sensible, déférent sensible, TR anormal. • B: Liquide prostatique ou urines anormal après massage prostatique • C: Sperme: Leucocytes > 1M/ml, Culture infectée, aspect anormal, viscosité augmentée, PH augmenté ou biochimie séminale anormale Diagnostic positif d’IGAM: Anomalie du spermogramme + A+B, A+C (II, IIIA, IV), B+C ou 2C MAGI WHO diagnosis criteria from Rowe et al 1993 Infertilité et PC/SDPC et IGAM Prévalence et réalité débattus pour SDPC. Pas pour IGAM par définition Mécanismes: Altération des paramètres spermatiques par modifications qualitative du liquide séminal. Infection / Inflammation, Stress oxydatif. Obstructions canaux éjaculateurs ou prostatiques: Inflammation: variable Concrétions, calculs Sténose fibreuse Infertilité: quand penser à une PC/SDPC/MAGI • SBAU • Douleurs ou inconfort lors ou après de l’éjaculation, périnéale, pénienne… • Sensibilité ou douleur: TR Examen épididymes, déférents • ATCD: infections génito-urinaires Malformations UG. Neuropathie Infertilité: Anomalies du spermogramme évocatrices… Azoo mais surtout OATS: Hypospermie: Obstacle Hyperpermie: inflammation Leucospermie, hémospermie PH élevé, Viscosité augmentée Nécrozoospermie Altération de la biochimie séminale FSH et inhibine B normale. Recherches microbiologiques • Epreuve de Meares-Stamey • Epreuve simplifiée Avant après Massage • Spermoculture et antibiogramme. • Microbiologie: E Coli +++ Entérocoque + Chlamydiae, Ureaplasma: +/Reco EAU 2012, Delavière et al. Progrès Urol 2011 Seuils Imagerie • Echographie des voies séminales et prostatique • IRM: Vésicules séminales épaisses, larges, échogènes. Canaux éjaculateurs dilatés, visibles. Concrétions, « calculs » Images kystiques périphériques Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379, Reco EAU 2012 Anatomie des voies séminales Phosphates amorphes de Calcium Carbonatés + Protéines Prostatite chronique: kystes périphériques Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379 Calcul et kyste utriculaire Dilatation des VS sur obstruction des canaux éjaculateurs Curran S et al. AJR 2007;188:1373-1379 Traitement IGAM ATB, AINS, AntiOxydants • Antibiotiques: Amélioration symptomatique pour PC II (EP) et IGAM Pas recommandé III et IV Amélioration des paramètres spermatiques mais pas d’évidence que le traitement de la prostatite chronique améliore les capacité de conception. 4 à 6 semaines de fluroquinilones ou séquentiel Cures 2 sem/mois 3 mois consécutifs Adapté à l’antibiogramme Alphabloquants /SBAU (Attention aspermie) Anti-oxydants, Anti-cox 2 Weidner et al Human reprod update 1999, Murphy et al Drugs 2009 Comment traiter? • Augmenter la N des éjaculation et 1,5l/24 (H2O) • Entérobactéries: FQIII 10j • U.Uréalit: Doxycycline 100mgx2, 7à14j ou Azythromycine 1 g monodose.: • M.Hominis: Doxy (R azythro) • Chlamydiae: Doxy ou Azythro 1g. Partenaire • G. Vaginalis: les 2 partenaires 2g per os de metronidazole ou secnidazole • Contrôler la négativation de la bactériospermie Stress oxydant, altérations de l’ADN spermatique et Infertilité ADN spermatique • Fragmentation de l’ADN spermatique est incompatible avec un développement embryonnaire normal • Pas de lien entre la morphologie de la tête et la qualité génétique du spermatozoïde . • Les taux de fécondation sont corrélés à la mobilité et la la fragmentation de l’ADN Frag ADN : OR: 24.18 (95% CI 5.21–154.51) Mobilité progressive OR: 4.81 (95% CI 1.89–12.65) • Certains hommes ont un spermogramme normal et un ADN spz anormal / infertilités inexpliquées. Lewis et al Reproductive Biomedicine Online 2013 Dans les cas d’infertilité inexpliquées le sperme est soumis au stress oxydatif alors que le spermogramme est normal. Méthodes d’analyse de l’intégrité de l’ADN spermatique Analyse de l’intégrité de la chromatine spermatique • The Comet assay • Seuils: Infertilité masculine(25%), OR:120 (95% CI 13–2700) 95% des donneurs fertiles <25% 98% homme infertiles >25% Succès en FIV(25–50%) ICSI indispensable si >50% Simon et al Fertil. Steril 2011, 2013 Analyse de l’intégrité de la chromatine spermatique • Sperm chromatin structure assay (SCSA) • Seuil de conception néturelle ou en inséminations: 30% DFI • OATS: 10% Spano et al Fertil Steril 2000, Giwercman et al J Androl 2010 Analyse de l’intégrité de la chromatine spermatique • The sperm chromatin dispersion (SCD) (Halo test) • Seuil 27% Nucleoides with big halo of DNA dispersion (a), medium sized (b), small (c) and without halo and degenerated Absalan et al .J Assist Reprod Genet (2012) Jianyuan et al. Fertil Steril 2015 Analyse de l’intégrité de la chromatine spermatique • Terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) mediated deoxyuridine triphosphate (dUTP)fluorescein Nick-End Labelling assay • Prediction of male infertility: 20% No fertile donor above 20% 65% of infertile men > 20% Absalan et al .J Assist Reprod Genet (2012) Ribas Maynou et al Andrology 2013 Stress oxydatif et fertilité Dérivés réactifs de l’oxygène • Principales sources de ROS endogènes: Leucocytes (infection, inflammation) O-2 SOD H2O2 Spz anormaux: • Factueurs environnementaux augmentant ROS Hautes températures, rayonnement électromagnétiques pesticides et pollution (xenobiotiques estrogen-like) Age, tabac, sédentarité, obésité, régime déséquilibré, alcool. • Genetic disposition: Polymorphisme du Glutathione S transferase; susceptibilité individuelle au stress ox. Lanzafame F. RMB online 2009 Conséquences des lésions ADN spermatique • 16 études de cohorte (3,106 couples) • Des niveaux élevés de fragmentation ADN ont un effet néfaste sur les résultats en APM Diminution des taux de grossesse Augmentation du taux de FC • Lésions ADN paternel / Age, tabac Augmentation des maladies neuro-psychiatriques, Augmentation du risque de cancer, achondroplasie et syndrome d’Apert. Lewis et al Reproductive Biomedicine Online 2013 Metaanalysis / Zhao et al Fertil Steril 2014 Indications pour tester la fragmentation de l’ADN • Infertilité persistante inexpliquée • Echec après 5-6 IAC malgré une numération et mobilité normales • Faible taux de fécondation et mauvaise qualité embryonnaire en FIV. • Taux d’implantation faible en FIV • Fausses couches récidivantes. • Exposition prolongée à des toxiques • Hommes >45 ans Talwar P and Hayatnagarkar S. J Hum Reprod Sci. 2015 Antioxydants et infertilité masculine Antioxidants for male subfertility (Review) Schowell et al The Cochrane Library 2014, Issue 12 • Naissances: Les antioxydant peuvent augmenter les taux de naissance OR 4.21, 95% CI 2.08 to 8.51, P< 0.0001 Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheC 2014, Issue 12 http://www.thecochranelibrary.com 4 RCTs/ 277 hommes • Grossesses cliniques: Antioxidants for male subfertility (Review) Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Les antioxydant peuvent augmenter les taux de grossesse OR 3.43, 95% CI 1.92 to 6.11, P < 0.0001, 7 petites études contrôlées / 522 hommes. • Réduction significative du stress ox ou de la fragmentation ADN sous traitement anti-oxydant. Mobilité et Concentration augmentées Morphologie non modifiée. Gharagozloo and Aitken Human Reprod 2011 Type d’antioxydant • Améliorent la mobilité Carnitines Zinc + Vit C et E, Pentoxifylline SDI : 3% Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheC 2014, Issue 12 http://www.thecochranelibrary.com • Diminution la fragmentation ADN Vit C et D, Acide Docosahexaenoic Antioxidants for male subfertility (Review) Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. • Améliorent les taux de grossesses Zn, VitC et E, lycopen, Garlic oil, Selenium • Fortes doses de Vit C, Sélénium , SOD & CoEQ10 diminuent la fragmentation mais augmentent la décondensation. Schowell et al The Cochrane Library 2014, Issue 12 SDI : 51% Cocktails • Conceptio: L carnitine, 800mg de DHEA, zinc sélénium ,vit E, B6 et du co Q10 • Fertimax: carnitine, vit C, vit E, zinc, sélénium, acide folique, co Q10 • Bétaselen: vit C, vit E , zinc, sélénium, béta carotène • Fertibiol: zinc, vit B6, B9 B12, N acétyl cystéine, l carnitine , caroténoïdes, vitamine E et de la DHEA (DFI>40%) Cocktails • Condensyl: NAC, vit E, zinc, vit B6, B9 et B12. (SDI>20%) • Oligobs Procréa: vit B6, vit B, B12,C, E, zinc, mg, sé, chrome, inositol, taurine, d’oméga 3 DHEA • Procrélia: zinc, vit B2 B6 B9 et 12, NAC( DFI>20%) • Proxeed: L carnitine, carnitine, sé, co Q10, vitC, zinc, acide folique, vit B12 Indications: 3-6 mois • Si frag anormale. • En complément d’un traitement étiologique: Régime déséquilibré, Varicocèle, infection, tabac Les Azoospermies 1% des hommes, 10 à 15% des infertilités. Les Azoospermies • Diagnostic : Absence de spermatozoïdes dans deux éjaculats testés et centrifugés au moins 15 minutes à 3000 g. • Pré-testiculaires: Sécrétoires (ANO) affections endocriniennes rares affectant la spermatogénèse. • Testiculaires: Sécrétoires (ANO) anomalie de la spermatogénèse intrinsèque au testicule. • Post-testiculaires: Excrétoires (40%)(AO) Obstruction des voies séminales. • Mixte: associant une altération de la spermatogénèse et un obstacle (rete testis) Causes d’azoospermie Causes d’azoosp. Vernaeve et al. 2006 Schwarzer et al 2003 Dysgénésie testiculaire inexpliquée 31.9% 36.5% Cryptorchidie 10.2% 14.7% 9% 2% Varicocèle 4.6% ns Post-chimio ou Postradioth. 2.3% 4.1% 6% ns Génétique: ABCD 7.5% 7.9% Echec de vaso-vasostomie 8.7% ns Autres 19.5% 28.5% Totale 100% 100% Azoosp. Sécrétoires Génétique: Klinefelter, Microdel Y Autres Azoosp. Excrétoires Causes d’insuffisance testiculaire Causes excrétoires Indications chirurgicales AZOO OBSTRUCTIVE = Prélèvement de spz épididymaires /testiculaires Chirurgie (MESA) Microsurgical epididymal sperm aspiration Kyste Utricule Ponction Résection AZOO SECRETOIRE = Prélèvement de spz testiculaires Aiguille (TEFNA) Shifaro Y. 2002 Chirurgie (TESE) TESE conventionnelle Biopsies Testiculaires TESE +/- chirurgie reconstructrice µTESE Schlegel P.N. Unique Multiple Silbert T.J. Tournaye H. Azoospermie obstructives Volume testiculaire normal, déférents parfois absents, FSH normale, testostérone normale, Inhibine B normale Hypospermie parfois, Antécedents chirurgicaux inguinau Obstruction des voies séminales • ABCD, au moins une mutation gène de la mucoviscidose 82%. Dysgénésie des VS. • Agénésie unilatérale Anomalies controlatérale voies séminales 80% Agénésie rénale 26% • Obstruction des canaux éjaculateurs: 1-3% des AO Kyste Mullerien (central) Kystes latéraux / canaux ej. Obstruction inflammatoire Lithiase Ejaculation douloureuse • Vasectomie. • Causes iatrogène (Hernie, Abaissement test) • Infections:sténoses épididymo-deférentielles Kyste de l’utricule Ponction aspiration sous écho TR RTU ou Laser résection Cryopreservation rapide • Risques: Perforation rectale Éjaculation retrograde Reflux d’urine dans les VS Récidive Goldstein - Surgery of Male Infertility – 1995, Fish World J Urol 2006, XU BJUInt 2011 Obstruction des canaux éjaculateurs : traitement Techniques opératoires Sténose /calculs des canaux éjaculateurs : Section endoscopique (laser), Résection du véru montanum. Prélèvement peropératoire Échoendo peropératoire ATB et AINS et éjaculations répétées Conservation Dilatation F9 vesiculoscopie Hong‐Tao Jiang et al. Asian Journal of Andrology (2014) 16, 912–916 Chirurgie de reconstruction • Reconstruction microchirurgicale : Vaso-vasostomie : > 70% de Spz dans le sperme 30 à 75% de grossesse. Vaso-épididymostomie : 20 à 40% de grossesse prélèvement et cryopréservation per op (AMP. Anastomoses épididymodéférentielles • Termino-latérales Anastomoses épididymodéférentielles • Termino-terminales Azoospermies non obstructives Volume testiculaire anormal, déférents présents, FSH haute, testostérone basse , Inhibine B basse 47XXY, Microdélétion Chr Y Traitements médicaux… 1. ANO/ hypogonadismes hypogonadotropes 2 ans • spz dans l’ejaculation FSH à 150 - 225 U (sc), 3 • numeration > 5 M/mL fois/semaine hCG à 1500 U (IM, • > 20 M/mL sc), 2 a` 3 • grossesse naturelle fois/semaine. 90% 75% 48% 62% Traitements médicaux… 2. ANO avec FSH < 1,5 N • Etude prospective sur 612 hommes • 2 bras : 116 n’ont eu aucun traitement 496 citrate de clomiphène (obj: testo 6-8ng/ml) + hCG si Testo insuffisante (<6ng/ml), ou remplacement par hCG + FSH/HMG si FSH (< 1,5 initial) • Spz dans l’éjaculat : 10,9 % • Pour les 442 patients restés azoo, Le taux TESE+ a été 57 % sous TRT Vs. 33,6 % pour contrôles Hussein A, BJU 2013 TESE ou µTESE ? Avantages potentiels de la microdissection Identifier les sites de production Avantages potentiels de la microdissection Moins d’impact sur la testo Taux d’extractions global de spz Etude (année) TESE conventionnelle µ TESE Schlegel (1999) 45 63 Amer (2000) 30 (n=100) 47 (n=100) S Okada (2002) 16.7 (n=24) 44.6 (n=74) S Tsujimura (2002) 35.1 (n=37) 42.9 (n=56) Ramasamy (2005) 32 (n=83) 57 (n=460) S Ghalayini (2011) 38.2 (n=68) 56.9 (n=65) S Moyenne 33 54 S (n=22) p (n=27) Présence de spz MicroTESE ou TESE • Penser à la µ TESE Pas dans tous les cas ANO et > 18,5 Petits testicules Inhibine très basse ou FSH très haute Première BT négative courbe d’apprentissage Temps opératoire Frais ou congelé Fertil Steril 2014 Les indications particulières De l’extraction chirurgicale de spermatozoïdes Fertil Steril 2013 • Présence constante de spermatozoïdes isolés dans l'éjaculat qui peuvent être trouvés après une recherche microscopique prolongée. • Spz testiculaire= moins de lésions ADN • Meilleurs résultats avec spz testiculaires frais > spz testiculaires congelés > spz éjaculés. Har-Vardi et la P-1278 Fertil Steril 2013 Nécrozoospermie • 231 couples, Nécrospermie >55% • ICSI: 342 spz éjac vs 182 test ICSI résultats/cycle TESE Ejaculé Grossesse 36,8% 19,9% .0000 1 Implantation 27,3% 12,7% .0000 1 FCS 26,5% 17,9% .301 Naissance vivant 28,6% 13,7% .0001 • Meilleurs résultats avec spz testiculaires. Negri et al. Gynecol Endocrinol 2014 Conclusions • Rôle indispensable de l’urologue dans la prise en charge de l’infertilité du couple • Prévention: Lutte contre les déséquilibres alimentaire Tabac, Cannabis Toxiques au travail Infections Sédentarité • Médicale: Infections, stress oxydatif Endocrininologique • Chirurgicale: Varicocèle BT optimale Désobstruction