Varicocèle et Infertilité Masculine

Varicocèle et
Infertilité Masculine
Nicolas THIOUNN
Hôpital Necker, Université Paris V
introduction
• varicocèle = dilatation du plexus
pampiniforme antérieur du testicule
• questions :
– varicocèle = infertilité ?
– cure varicocèle = amélioration fertilité ?
varicocèle
• prévalence :
– 15-20% de la population masculine générale
(Belloli et al 1993)
– 35% des hommes infertiles primaires
(Pryor and Howards 1987)
– 80% des hommes infertiles secondaires
(Gorelick and Goldstein 1993, Witt and Lipschultz 1993)
– pas de prépondérance raciale
(Risser and Lipschultz 1984)
varicocèle
• anatomie :
varicocèle
• physiopathologie (I) :
– reflux veineux de la veine rénale gauche
vers la veine spermatique par absence
congénitale ou par insuffisance du système
valvulaire veineux de la veine spermatique
gauche
– compression artérielle de la veine rénale
gauche par pince artérielle (aorte et artère
mésentérique supérieure)
 dilatation du plexus veineux pampiniforme
antérieur du testicule gauche +/- droit
varicocèle
• physiopathologie (II) :
 dilatation du plexus veineux pampiniforme
antérieur du testicule gauche +/- droit par reflux
veineux :
– N de la température des 2 testicules
– stase veineuse = N de la pression veineuse
testiculaire = N du transfert de fluides = N Cd 2+
= perte de l’actine
– stase veineuse = hypoxie
– reflux veineux toxique du rein et de la surrénale
 apoptose
varicocèle
• physiopathologie (III) : apoptose
– atteinte de la fonction exocrine par toxicité sur
cellules de Sertoli et cellules germinales :
– oligospermie, voire arrêt maturation
– N formes immatures
– atteinte de la fonction endocrine par toxicité sur
les cellules de Leydig
varicocèle
• physiopathologie (IV) : facteurs associés
– stress oxydatif (marqueurs, leucospermie, …)
– facteurs génétiques
– micro-délétion Y
– délétion canaux calcium
→ cause multifactorielle
varicocèle
• physiopathologie (V) :
– biopsies : atteinte bilatérale
» hypo spermatogenèse
» formes immatures
» blocage maturation
» épaississement de la lamina propria
– atteinte progressive = vieillissement prématuré
– réversibilité initiale après traitement varicocèle
biopsie testiculaire
testicule normal
biopsie testiculaire
hypo spermatogenèse
biopsie testiculaire
hypo spermatogenèse majeure
biopsie testiculaire
blocage de maturation
varicocèle
• varicocèle :
 infertilité
 atteinte anatomo-pathologique
 mécanisme cellulaire : apoptose
 varicocèle = infertilité
varicocèle
• diagnostic :
– diagnostic clinique :
manœuvre de Valsalva en position debout
– écho-doppler :
reflux veineux supérieur à 2 s
uni ou bilatéral
– thermographie, phlébographie
varicocèle
• atteinte testiculaire liée à la varicocèle :
– clinique :
hypotrophie du testicule sous jacent
– spermogramme :
oligo-asthéno-teratospermie anomalies
morphologiques prédominant au niveau de la
tête des spermatozoïdes, présence de formes
immatures
– P testostérone, N FSH dans formes évoluées
– hyper réactivité tests dynamiques axe
hypothalamo-hypophysaire
varicocèle
• traitement
– chirurgical :
ligatures - section de la veine spermatique
voie iliaque, inguinale scrotale, scrotale, cœlio
AG, hospitalisation de jour, AT 0-5 jours
– radiologique :
embolisation - sclérose de la veine spermatique
hospitalisation de jour, AT 0-3 jours
varicocèle
• traitement ?
– pas de preuve de bénéfice après traitement des
varicocèles infra-cliniques
– augmente la concentration de spz
– 30% grossesses spontanées
– augmente la probabilité de trouver des spz à la
biopsie en cas d’azoospermie
– augmentation testostérone
– prévention
– pas d’efficacité démontrée sur méta analyse
varicocèle
• résultats
– chirurgical = radiologique
• récidive : 10-20 % J embolisation / chirurgie
varicocèle
• réversibilité de l’atteinte testiculaire après
traitement :
– age < 30 ans
– > 10 M/ml de spermatozoïdes
• stabilisation des lésions
• rôle préventif
varicocèle
• indications :
– adolescent :
» hypotrophie testicule sous-jacent
» tests dynamiques ?
– adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs
féminins et projets
– adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et
possibilités de PMA
varicocèle
• conclusion :
– varicocèle source d’infertilité
– physiopathologie : reflux, apoptose
– hétérogénéité de l’atteinte testiculaire
– facteurs associés (génétiques)
– le traitement peut améliorer la fertilité