Varicocèle et infertilité

LES MONSTRES SACRES DE L’INFERTILITE
LA VARICOCELE
ETAT DES LIEUX EN 2010
D. CHEVALLIER
Chirurgien Urologue
Professeur Conventionné Université
Hôpital Universitaire Pasteur
Nice (France)
[email protected]
7ème Congrès Gynazur (Nice 16 – 18 Septembre 2010)
Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.)
PHILIPPE B.., âgé de 36 ans,
vient vous parler de sa difficulté à avoir un enfant …


Infertilité primaire du couple depuis 1 an
Epouse 34 ans,




Un enfant d’ une première union (Infert. Secondaire)
Bilan gynécologique normal
Traitement d’une varicocèle par coelioscopie 6 mois
auparavant,
Bilan pré-opératoire:


baisse du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes,
Echographie-doppler: volumineuse varice du cordon spermatique
gauche.
Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.)
A l’examen clinique …
–
–
–
–
Testicules : droit /normal - gauche /hypotrophie modérée,
Epididymes et déférents normaux,
Morphotype normal - pas de signes clinique d’hypo-androgénie,
Varicocèle gauche visible et palpable en position debout.
Vous lui demandez de faire un contrôle du spermogramme…
Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.)
Philippe B., revient avec ses spermogrammes
Pré-opératoire
Actuel
Volume (ml)
2,2
1,7
Nombre (M/ml)
12
10
15
4
0
7
0
0
49
44
Mobilité (%)
Tératospermie (%)
Lents
Rapides
Très rapides
Que pensez vous de la prise en charge initiale ?
Que proposez vous à ce patient ?
Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.)
Que penser de la prise en charge initiale ?
• Peut on parler d’infertilité chez un couple ayant un désir d’enfant
de 6 mois ?
• Un seul spermogramme suffit -il pour affirmer les résultats post
opératoires ?
• La réalisation d’un écho-doppler testiculaire vous semble-t-elle
justifiée ?
• Le traitement de la varicocèle était il justifié ?
• Le choix de la technique (coelioscopie) vous semble-t-il approprié ?
Infertilité -Consultation ( PHILIPPE B.)
La varicocèle a été traitée (embolisation) efficacement lors de
la 2ème procédure
• Spermogramme à 3 mois post-op :
– Numération : 2,6 Millions/ml
– Mobilité progressive : 9% (T3 et T4)
•
Spermogramme à 6 mois post-op :
– Numération : 54 Millions/ml
– Mobilité progressive : 24% (T3 et T4)
Survenue ensuite d’une grossesse spontanée et naissance d’une
petite fille ( Laura ) en parfaite santé ( sans AMP ) …
Coïncidence ou effet du traitement?
Varicocèle : définition
• Dilatation anormale des veines du plexus pampiniforme à
l ’intérieur du cordon spermatique.
(définition anatomo-clinique).
• Varicocèle clinique (visible et palpable) ( stades I - II - III )
• Sa localisation :
- gauche : 95%
- droite : 5%
- bilatérale : 5 à 40% !!
• Varicocèle infra-clinique !!
• Varicocèle asymptomatique et/ou associée à infertilité et/ou associée à
gène fonctionnelle
• Varicocèle de l’adulte – Varicocèle de l’adolescent
• Varicocèle à testicule normal – Varicocèle associé à une hypotrophie
testiculaire (50 à 18 %)
Varicocèle : étiologies
• VARICOCELE PRIMITIF ➾ 90% à gauche
- veine rénale gauche + longue (10 cm) qu ’à droite :
augmentation / pression hydrostatique en position debout.
- absence de valvules : 40% à gauche - 23% à droite .
- altérations dégénératives de la paroi veineuse .
- pince aorto-mésentérique (études par phlébographie ) .
- rôle du crémaster .
- influence de la puberté ++
• VARICOCELE SECONDAIRE
compression de la veine spermatique
(pathologie rétro péritonéale - cancer du rein ) .
Varicocèle et infertilité masculine
Épidémiologie
• La varicocèle est très rare avant la puberté
• L ’incidence chez l ’adolescent comme chez l ’adulte
est d ’environ 15 %
• L ’incidence est doublée chez les hommes infertiles
(30% à 40 %)
• 80 % des varicocèles de l’adulte non associé à infertilité
• 40 % des hommes infertiles sont porteurs d’une
varicocèles
Varicocèle et infertilité masculinne
Clinique ou échodoppler ?
Bakirhas H (Urol. Int. 2009)
• Etude prospective sur 552 patients
• Varicocèle de bas grade
• La clinique « debout »fait aussi bien que l’échodoppler
Varicocèle et infertilité masculine
Arguments pour un retentissement testiculaire
• Le Volume
• L’ Histologie
• Le Spermogramme
• Les Voies de Recherche
Varicocèle et infertilité masculine
Arguments pour un retentissement testiculaire
le volume
• Le volume testiculaire est significativement diminué chez les
patients porteurs de varicocèle clinique (x2)
Patel SR, Urology 2010
(Etude épidémio sur 3927 hommes infertiles)
• Corrélation entre la sévérité de la varicocèle et la fréquence
de l ’hypotrophie testiculaire : grade III (81%) versus grade II (34%)
Sakanoto H, Fertil. Steril 2009
Varicocèle et infertilité masculine
Arguments pour un retentissement testiculaire
les lésions histologiques
• Dégénérescence des cellules germinales
Arrêt de la spermatogenèse
Epaississement de la membrane basale
Vacuolisation des cellules de Sertoli
Hyperplasie des cellules de Leydig
Goldstein M, Curr Opin Urol 2008
• La fréquence des lésions testiculaires est estimée à
90% . Elles précèderaient l ’hypotrophie testiculaire
Varicocèle et infertilité masculine
Arguments pour un retentissement testiculaire
le Spermogramme
Coccuzza M, Clinico (Sao Polo) 2008
• Les anomalies le plus souvent retrouvées au spermogramme :
oligospermie et asthénospermie de degré variable .
• Les anomalies du spermogramme sont plus corrélées à
l ’hypotrophie testiculaire qu’au degré de la varicocèle .
Varicocèle et infertilité masculine
Arguments pour un retentissement testiculaire
Voies de Recherches
–
–
–
–
Température
Apoptose
Bilatéralité
Hémodynamique
Varicocèle et stress oxydatif
Sihiraishi K, Word J Urol 2010
• 32 patients
– Mesure delta température, FSH, LH avant et après
intervention chirurgicale
– Delta température avant et après intervention chirurgicale
– Corrélation élévation température et élévation FSH, LH
et protéine du stress oxydatif
(4 – HNE, ADP – ribose, PARP, Caspase 3)
Varicocèle et perturbations hémodynamiques
French DB, Curr – Opin Obstet Gynecol 2008
• Surexpression des récepteurs aquaporin et retentissement
sur la distribution générale de la vascularisation
testiculaire
• Conséquences :
– Stress O
– Apoptose
– Mobilité des spermatozoïdes
Varicocèle et protéines liées à l’apoptose
des cellules germinales (PARP, Bcl-r, Bac, P53, caspase)
Chang FW, Andrologia 2010
Volontaire sain comparé porteur varicocèle
Augmentation significative de l’expression de ces protéines
dans l’éjaculat du porteur varicocèle
Varicocèle : plaidoyer pour la
bilatéralité de la souffrance testiculaire
Wang J, Androl 2010
• 45 rats 3 groupes (control, sham, ligature VRG)
• 2 facteurs de souffrance testiculaire étudiée : HF1 – α1 (hypoxie)
Al (apoptose)
• Augmentation significative HF1 α2 et Al testicule gauche
• Augmentation significative HF1 α2 et Al testicule droit
Varicocèle et infertilité
Hypothèses physiopathologiques
Au Total
• De sérieux arguments pour démontrer un effet délétère
de la varicocèle sur le testicule (endocrine et exocrine)
• Bilatéralité de la souffrance testiculaire
Varicocèle et infertilité masculine
Faut il traiter en 2010 ?
Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ?
Boman JM, J. Urol 2008
• Etude rétrospective comparant 58 patients opérés (de
chir) à 60 patients observés
• Si chirurgie :
– Amélioration de la numération : 39 M / 29 M
– Amélioration TGS : 65 % / 32 %
– Amélioration AMP : 74 % / 36 % (IAC) 32 % / 11 % (FIVICSI)
• Plaidoyer pour le traitement de la varicocèle si
clinique (si oligoasthéno isolée)
Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ?
Ever JH, Syst. Rev. 2009 (Cochrane Data base)
• Observatoire sur les demandes pour prise en charge de
couple infertile
• 9 études prospectives
• Pas d’argument en faveur du traitement
Varicocèle et infertilité :
Peut-on sélectionner les patients à traiter ?
• Aucun facteur prédictif dosable dans le liquide séminal
Rodriguez Penin , Andrologie 2009
Etude rétrospective 2002 patients
• Taux élevés de FSH et/ou testostérone en pré opératoire,
excellents marqueurs prédictifs pour l’amélioration du SPG
Kando Y, Andrology 2009
Etude prospective 97 patients
• Taux élevé inhibine B en pré opératoire excellent marqueur
prédictif pour amélioration du SPG
Dalfour M, Urol J. 2010
Etude prospective 36 patients
Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010
Sélection des patients à traiter ?
Voie de recherche
(Feulin A., J. Urol 2010)
••
étude prospective sur 117patients V et 68 contrôles
•• dosage protéine HSP et facteur HSF dans éjaculat
•• 4 groupes :
– V et OATS
– V ou OATS
– Pas V Pas OATS
•• augmentation HSP et HSF corrélée aux bons candidats au Traitement
Varicocèle et infertilité : faut-il traiter en 2010 ?
Mon Analyse
(Revue critique)
Zini A, Eur. Urol 2009
• Une association certaine entre Varicocèle et infertilité
• Physiologie non encore clairement établie
• Traitement de la varicocèle :
UNE OPTION VIABLE POUR LES COUPLES INFERTILES AVEC
VARICOCELE CLINIQUE
Varicocèle et infertilité
Le traitement en question
• Traitement chirurgical :
– Voie haute : chirurgie ouverte ou coelioscopique
– Voie basse : chirurgie ouverte inguinale
chirurgie ouverte subinguinale microscopique
• Traitement percutané :
– Voie endovasculaire
– Embolisation par microcoïl et/ou sclérothérapie
Varicocèle et infertilité
Quel traitement en 2010 ?
• Quelle chirurgie ouverte ? : supériorité de la microchirurgie avec
abord subinguinal
Cayan J., Androl.2009
(Méta analyse)
• Chirurgie ouverte ou coelioscopique ? : pas de différence significative
Al Said, J. Urol 2008
Shamsa A, J. Urol 2009
• Chirurgie ou traitement percutané ? : plutôt en faveur du traitement
percutané
Bechara C, Vascular 2009
Varicocèle et Infertilité
Que peut on espèrer en 2010 ?
Nieschlag , Human Reprod - 1998
• Etude prospective sur 125 couples :
62 interventions (ligature ou embolisation )
63 surveillance
• Au terme de 12 mois on observe :
28 % de grossesse dans le groupe intervention
25,4 % dans le groupe surveillance
➾ Aucune différence significative entre les 2 groupes
Varicocèle et Infertilité
Que peut on espèrer en 2010 ?
Lund , Br J Urol - 1998
• Etude prospective des paramètres du sperme et de la
fécondité chez 77 hommes suivis pendant 8 ans
( 29 varicocèles - 28 contrôles )
• Pas de différence significatives du taux de paternité entre
les deux groupes
• Dégradation des paramètres du sperme uniquement dans
le groupe contrôle
Varicocèle et Infertilité
Que peut on espèrer en 2010 ?
Méta analyse (36 études 1980 – 2008)
Cayan J., Androl 2009
• Aucune étude randomisée, contrôlée, prospective
• Les grandes tendances :
– Taux grossesse spontanée 35,4% en moyenne
– Taux récidive 6,8 % en moyenne
– Taux de complication 4,57 % en moyenne
Varicocèle et infertilité 2010
Au total
• Beaucoup de controverse sur l’amélioration
– Augmentation du taux de grossesses spontanées (TGS)
– Augmentation du taux de succès des techniques AMP
• Une certitude : la cure du varicocèle prévient du déclin
du testicule (parfois irréversible)
Goldstein M, Curr Opin Urol 2008
• Une certitude : la cure du varicocèle d’autant plus
efficace que période d’infertilité avant traitement courte
(cut of à 3 ans) ____
Lorba, Vu, Urology 2009
Varicocèle et infertilité
Cas particuliers
•
•
•
•
•
Adolescent
Traitement des varicocèles subcliniques
Traitement bilatéral systématique
La recidive
ANO
Varicocèle de l’adolescent
Sihiraishi K, J Pediat Surg 2009
Spinelli C. J. Urol 2010
Bilan Initial
Volume testiculaire
Ipsilatéral diminué
Volume testiculaire
Ipsilatéral Normal
Surveillance
Clinique +/- Spermogramme
Tous les 1 à 2 ans
(ou atteinte spermogramme)
Pas de modification
du volume testiculaire
Traitement de la varicocèle
(percutané)
Storm DV J. Pediatr. Urol 2010
Abstention Thérapeutique
Varicocèle et infertilité
Place du traitement pour varicocèle
subclinique
• Une étude pour : Sco JT, Fertil. Steril 2010
• Deux étude contre : Jazok JP, Human Reprod 2009
Wiallans D, Can J. Urol 2008
Varicocèle et infertilité
Place du traitement bilatéral
• Oui Baezerm A, BJU Int 2009
Etude rétrospective 1996 – 2002, 350 patients
Chirurgie subinguinale micro et bilatéral
• Oui Shamsa A, Urol J 2009
Etude prospective randomisée, 30 patients
Varicocèle et infertilité :
Azoospermie N O
Méta analyse
Weedin
• 111 publications sur
20 ansJW, J. Urol 2010
• 2233 patients opérés
• 5 Spermatozoïdes mobiles dans l’éjaculat : 39 %
•
(
N : 3,56 +/- 4,8 millions) (M : 42,24 +/- 17,64 mobiles)
• TTGS 7,7 %
• aAugmentation du taux de succès en FIV ICSI
•
(taux embryon, taux grossesse, enfant vivant à la naissance Esteves C., J. Urol 2010
Varicocèle : Conduite pratique en cas
d’échec ou de récidive après traitement
Veinographie spermatique
Si collatérale haute
(rétropéritonéale)
Si collatérale basse
(inguino-scrotale)
Cathéter possible
embolisation radiologique
(lors de la même procédure)
Cathéter impossible
chirurgie sub-inguinale
( micro-chirurgicale )
AU TOTAL
Varicocèle et infertilité masculine
Ma pratique
• Faut-il traiter en 2010 ? ➾
• Quel patient traiter ?
OUI
➾ Varicocèle clinique avec altération du spermogramme
➾ Surtout si hypotrophie testiculaire ipsi ou bilatérale
➾ Surtout si infertilité < à 3 ans
➾ Surtout si bilan féminin négatif
➾ Surtout si bilan hormonal perturbé
➾ Même si AMO
➾ Même si programme de AMP en cours
• Quel traitement ?
➾ Percutanée et embolisation par microcoïl
➾ chirurgie microscopique (voie inguinale)