infertilite du couple

EXPLORATION D’UN COUPLE STERILE
Dr Amouri Habib, Dr Ben Ali I M, Pr Ag Trabelsi K, Pr Ag Guermazi. M,
Service de gynécologie obstétrique de Sfax
Public cible
o Les étudiants 4ème année médecine
o Les élèves sage femme
Pré requis
•
Cous de physiologie (cycle menstruel, gamatogenèse, fécondation,
nidation)
•
Anatomie de l’appareil génital féminin et masculin
•
Endométriose
•
Infections sexuellement transmissibles (IST)
•
Les explorations en gynécologie
OBJECTIFS
1) Savoir mener un interrogatoire et un examen clinique d’un couple lors de sa
première consultation pour stérilité.
2) Connaître les principales causes de stérilité d’origine féminine
3) Connaître les principales causes de stérilité d’origine masculine
4) Connaître la hiérarchie des examens par acliniques à demander devant un couple
infertile
5) Interpréter les résultats des examens complémentaires de première intension
6) Connaître les objectifs des consultations ultérieures
7) Connaître les principes des différentes méthodes de procréation médicalement
assistée
2
EXPLORATION D’UN COUPLE STERILE
1-INTRODUCTION - DEFINITIONS:
• Un individu fécond est un individu qui a conçu (a des enfants), et dont le contraire est
un individu infécond, que ceci soit volontaire ou non.
• Un individu fertile est un individu apte à concevoir et dont le contraire est stérile, ce
qui est toujours involontaire
La stérilité est un fait prouvé et acquis, alors que la fertilité est une potentialité
• On parle de fécondabilité = probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel elle
varie de 0 à 65% (moyenne 25%) du fait de différents facteurs.
On parle d'infertilité d'un couple lorsque après 1 ans de rapports sexuels
réguliers sans contraception, aucune grossesse n'est survenue.
•
Motif fréquent de consultation :
o 15 % des couples en âge de procrée consultent pour infécondité.
o 5 à 7% des couples présentent une infertilité réelle.
Les étiologies peuvent être masculine, féminine ou mixte et dans 10 % des cas elle est dite
inexpliquée
La stérilité est dite primaire s'il n'y a jamais de fécondation, et elle est dite secondaire si
la femme après une ou plusieurs grossesses n'est pas fécondée alors qu'elle le désire.
Le problème réside dans le fait de rechercher l'étiologie qui est retrouvé dans 80 à 90% des cas.
Plusieurs progrès sont acquis en matière d’exploration et d’aide médicale à la procréation
(AMP), ce qui a permis d'améliorer les chances d'avoir des enfants.
La conduite face à un couple infertile doit se reposer sur une stratégie logique et progressive.
Elle doit mettre en confiance le couple pour lui permettre un bon suivi ultérieur.
Le médecin généraliste est largement impliqué dans la prise en charge initiale des couples
infertiles et dans la prise en charge ultérieure en collaboration avec le spécialiste
3
2- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
1) Gamète Femelle:
Elle est expulsée du follicule mûr avec le liquide folliculaire lors de l'ovulation. La gamète
femelle se présente au stade d'ovocyte II, elle comprend 23chr (22A + X), entouré par les
cellules de la granulosa, attiré vers l'ostium tubaire par un courant liquidien péritonéal et pénètre
profondément dans la lumière de l'ampoule. Le follicule qui a donné naissance à l'ovocyte, va se
modifier en corps jaune sécrétant la progestérone.
2) Gamète Mâle:
Après éjaculation, le sperme est mélangé à la glaire cervicale, les spermatozoïdes (Spz)
fuirent de l'acidité vaginale, trouvent dans la glaire un milieu favorable à leur survie, ils se
regroupent temporairement dans les cryptes glandulaires de l'endocol d'où seront chassées vers
l'appareil génital féminin interne. Les Spzs sont retrouvés dans la lumière tubaire dans
quelques minutes après un rapport. Au cours de leur progression, ils acquièrent leur pouvoir
fécondant.
3) Fécondation:
Se fait au niveau du 1/3 externe de la trompe, un seul spz pénètre l'ovule qui achève sa
dernière mitose et émet le 2éme globule polaire.
L'accolement des 2 pronucléus mâle et femelle aboutit à la formation d'un oeuf de 46
chromosomes.
4) Nidation:
Le transfert intra-tubaire dure 3j, puis l'oeuf pénètre dans la cavité utérine pour s’implanter
au 6éme j après la fécondation.
3- FACTEURS INFLUENCANT LA FERTILITE
3.1 Facteurs féminins
L’âge : La fécondabilité décroît régulièrement depuis l’âge de 30 ans avec une cassure nette
à partir de 35 ans pour disparaître pratiquement vers 48 – 49 ans.
Infection génitale : impact direct sur la fertilité (RR= 7), stérilité tubaire (chlamydiae,
Gonocoque)
Antécédents chirurgicaux : chirurgie pelvienne (appendicectomie, …)
Les méthodes contraceptives
•
Favorise l’hypofertilité par le biais de l’âge féminin
•
Le stérilet augmente le risque inflammatoire ou infectieux  stérilité tubaire
4
•
La contraception hormonale peut être à l’origine de certains retards à la fécondation.
•
Paradoxalement, l’absence de contraception pourrait être un facteur de stérilité en raison
du risque accru d’IVG et de MST
3.2 Facteurs masculins
Ils sont essentiellement déterminés par l’étude du spermogramme et du spermocytogramme.
L’âge a moins d’importance que chez la femme, bien que la tendance soit à la baisse de la
fertilité après 50 ans.
Les antécédents traumatiques (torsion testiculaire, cryptorchidie) : RR =5
Varicocèle augmente le risque
Antécédent de MST
Les modifications des conditions de vie : stress, toxique (tabac, alcool, drogues)  diminution
de la numération spermatique.
La prise médicamenteuse et la chaleur influent aussi la qualité du sperme
3.3 Le couple
La fécondabilité dépend bien entendu de la fréquence des rapports et de leur date au cours du
cycle menstruel.
L’alcool et le tabac ont des rôles très discutés : ils s’intègrent en général dans un contexte
particulier susceptible de modifier les comportements sexuels et les désirs de procréation.
D’autre facteurs : facteurs psychologiques, thérapeutique
4-ETIOLOGIES DE LA STERILITE:
Il est habituel de distinguer entre infertilité masculine et féminine.
 30% des infertilités sont de cause masculine
 30% des infertilités sont de cause féminine
 30% des infertilités sont de cause mixte
 10% restent indéterminés.
5
1) Causes Féminines:
7- PSYCHOGENE
6- IMMUNOLOGIQUE
5- ENDOMÉTRIOSE
3- Stérilités tubaires
2- Stérilités utérines
4-Stérilités ovariennes
1-Stérilités cervicovaginales
Figure 1 : Cause féminines de l’infertilité
a. Infertilité Cervico-Vaginale:
 Malformation vulvo-vaginales:
* imperforation hymeneale (figure 2)
6
Figure2 : Imperforation hyménale
* cloison du vagin, diaphragme.
 Anomalies de la glaire cervicale:
* absence ou altération de glaire
* infection de la glaire
b. Infertilité d'origine Utérine:
* Malformations utérines (figure 2), déviation utérine, synéchie utérine, polype endoutérin, fibrome, adénomyose
c. Infertilité d'origine Tubaire: (figure 3)
Figure3 : Exemples de malformations utérines
* salpingites infectieuses (MST ++, chlamydiae, gonocoque) ou tuberculeuses
* endométriose
* Interventions abdomino-pelviennes (adhérences)
* Anomalies congénitales de la trompe
ttt : coelioscopie, FIV
d. Infertilité d'origine Ovarienne:
* castration, agénésie, ménopause précoce
* troubles de l'ovulation liés à une altération hypothalamo-hypophysaire fonctionnelle ou
tumorale ou à une pathologie ovarienne.
* insuffisance lutéale
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e. Endométriose : (Figure 5) Il s’agit de la présence de tissu endométrial (cellules glandulaires +
stroma) en situation hétérotopique. On distingue l’endométriose superficielle, déposée sur le péritoine ou
les organes de l’endométriose profonde, située sous le péritoine
Figure 5 : Endométriose pelvienne
f. Immunologique:
Présence d'anticorps anti spermatozoïde.
g. Iatrogène:
Intervention chirurgicale, électrocoagulation du col....
DIU, infection post hystérosalpingographie ou post hystéroscopie et biopsie
i. Psychogène : diagnostic d’élémi nation
2) Cause Masculines:
Stérilité sécrétoire
Problème de
fabrication
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Anomalie de
l’éjaculation
Stérilité
excrétoire
Problème de
canalisation
Figure 6 : Causes de stérilité masculine
a. Anomalies de l'Éjaculation:
* Éjaculation rétrograde: pathologie du col vésical, diabète (SPZ dans les urines)
* Anéjaculation d'origine psychique.
b. Stérilité d’origine Excrétoire:
Obstruction des voies excrétrices avec azoospermie, qui peut être en rapport avec
 Malformations:
* agénésie bilatérale des canaux déférents
* anomalies des canaux éjaculateurs
* dystrophie multikystique épididymaire
 Obstructions acquises:
* inflammatoires
* traumatiques
c. Stérilité d’origine Sécrétoire:
 Insuffisance gonadique basse:
* syndrome de Klinefilter: 47XXY
* la cryptorchidie
* la varicocèle
* le syndrome de Del Castillo.
* l'orchite ourlienne: les causes iatrogènes (intoxication ou irradiation)
 Hypogonadisme Hypogonadotrope:
* syndrome de Kallman de Morsier
* adénome hypophysaire.
e. Stérilité Immunitaire:
* Anticorps anti spz
3) Stérilité Inexpliquée:
9
Viennent des imperfections et des lacunes des moyens actuels d'investigation de la
reproduction humaine.
5- EXPLORATION D'UN COUPLE STERILE:
Cette exploration doit obéir à certains critères

Stratégie logique et progressive

Prise en charge d’un couple ensemble et n’on d’individu

Confiance ++++

Les causes peuvent être intriquées

Elle comporte une exploration clinique et para clinique
1) Première Consultation:
Habituellement l’interrogatoire et
l’examen clinque se font en parallèle
pour chaque membre du couple, mais dans un but didactique nous allons voir
successivement l’interrogatoire puis l’examen clinique
a. Interrogatoire:
 L’interrogatoire du couple précise :
* âge des conjoints
* durée de vie commune
* fréquence et qualité des rapports sexuels (érection, éjaculation)
* la date d’arrêt de tout moyen contraceptif
* travail et rythme professionnel
* s’il s’agit d’une première union, on définira le caractère primaire ou secondaire de
l’infertilité au sein du couple
* le nombre de grossesse antérieure.
* on demandera s’il y a des difficultés de conception chez la fratrie
* passée de prise en charge d’infertilité (traitements et résultats)
Puis on passe pour interroger la femme sur:
* atcd médicaux en particulier les maladies générales pouvant influencer sur la grossesse
et inversement ( HTA, diabète, ……)
* traitements en cours
* GsRh, immunité TOXO, rubéole, Hépatite B
* antécédents chirurgicaux : chirurgie abdomino pelvienne
* ses habitudes : tabac, alcool, toxicomanie
* antcd gynécologiques :
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* les épisodes marquant de sa vie génitale: date des premières règles, durée et
régularité des cycles antérieurs, dysménorrhée, Sd prémenstruel, longueur des règles et
leur abondance, présence de cillots
* manoeuvres intra-utérine, curetages, contraception par DIU, primo-infection
tuberculeuse.
* Infection, GEU, plastie tubaire, kyste ovarien, endométriose pelvienne, fibrome,
maformation utérines, synéchie utérine, conisation
* atcd obstétricaux : grossesses antérieures et leur évolution
* Son désir d'enfant: anxiété et réalité.
 Après on passe pour interroger l’homme sur les différents points pouvant retentir sur le
spermatogenèse.
* profession, exposition à la chaleur
* exposition à des toxiques (pesticides…), alcool, tabac
* antcd médicaux :
- maladie générale/ diabète  troubles de l’éjaculation
- maladie infectieuse/ oreillons avec orchite à la puberté
- ttt en cours pouvant retentir sur la qualité du sperme/ anti hypertenseur
- traitement en cours: chimio ou radiothérapie
- traumatisme médullaire
* antcd urogénitales :
- cryptorchidie, son caractère uni ou bilat (y'a t il un problème pour la descente
des testicules)
- chirurgie pour hernie inguinale (section du déférent)
- torsion testiculaire
- traumatisme testiculaire
- varicocèle uni ou bilatéral
- antécédents infectieux : orchi épidydymite, prostatite, urétrite, infection urinaire
Gonocoque, oreillon, tuberculose...
* désir d'enfant: anxiété et réalité
b. Examen Physique:
 La Femme
Après son interrogatoire, l'examen de la femme sera fait.
* examen général :
- On note le morphotype (normal, obésité, maigreur) le rapport poids/taille.
- TA, pouls, pilosité axillaire et pubienne, acné
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* On examine les seins, et on recherche l'existence d'un écoulement lactescent : galactorrhée
L'examen gynécologique:
* examen de la vulve : anomalie du clitoris ? ( D’une hyper androgénie) imperforation
hyménéale
* Spéculum: permet l'examen du col, on note l'état de la glaire si on est au milieu du cycle, on
recherche une cervicite, malformation
* Le TV: volume de l'utérus, sa position antéversée ou retroversée, l'existence ou non d'une
masse annexielle.
Cet examen permet d’orienter vers une cause évidente/ malformation génitale, cervicite, mais le
plus souvent, il est normal.
 L'Homme
L'examen du mari est un temps essentiel, on analyse:
 Le morphotype: poids, taille, pilosité pubienne, axillaire, rechercher une gynécomastie
 On recherche des cicatrices de cure d'hernie ou cryptrochidie
 Les organes génitaux:
 Verge: taille, position du méat
 Scrotum: cicatrice, fistule
 Testicules: dimensions, consistance, position, présence éventuelle de tumeur
 Épididyme
 Défèrent: perçu facilement à la palpation du cordon.
 On recherche également une varicocèle, surtout à gauche, plus marquée en position debout
(manoeuvre De Valsalva)
 Le TR explore la prostate, les vésicules séminales.
A l’issu de l’interrogatoire et de l’examen clinique des deux conjoints, des
éclaircissements concernant la période de fécondité de la femme peuvent être
donnés, des orientations étiologiques peuvent apparaître (malformation, désordre
ovulatoire, endométriose, altération du sperme…) Dans ces cas des examens
spécialisés seront directement prescrits par le médecin spécialiste
Mais souvent l’examen est négatif ce qui amène à la prescription des examens complémentaires
de première intension
 À la femme
o établir une Courbe de Température sur 3 à 6 mois (prise journalière de la température)
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Sur 3 cycles. Elle renseigne sur l'existence d'une ovulation et sur la qualité du corps jaune.
o Bilan hormonal : FSH, LH, E2, PRL, J3 du cycle
Son but est d’évaluer la fonction ovarienne.
Une élévation de la FSH (>15UI/l) et/ou de l’oestradiol (>75/ml) traduit une insuffisance
ovarienne débutante
o L’hystérosalpingographie : HSG
Je vous rappelle (c’est déjà vu dans le cours d’exploration en gynécologie) que l’hystérographie
est effectuée en première phase du cycle afin d’éviter tout risque de grossesse. En dehors d’une
infection, en dehors d’une allergie connue à l’iode. Elle comprend 6 clichés
Il permet d’explorer de la cavité utérine et les trompes (perméabilité tubaire)
Peut être normale ou montrée une anomalie : lésion du défile cervical et de l'isthme / polype ou
synéchie, lésion de la cavité / myome, synéchie (figure 7a-b). Lésion tubaire, proximale: sténose
isthmique, diverticulose, polype ou distale: phimosis, obstruction incomplète
Figure 7b : Synéchie
utérine totale
Figure 7a : Synéchie
utérine central ()
o Echographie pelvienne :
Examen clé non invasif dans l’exploration en gynécologie et particulièrement chez la femme
infertile. Couplé au bilan hormonal elle peut explorer la fonction ovarienne. Elle
permet de chercher une pathologie organique qui peut expliquer l’infertilité
Elle explore le myomètre (fibrome, malformation, polype figure 8), l’endomètre, les ovaires et
parfois les trompes (hydrosalpinx).
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Figure 8 : Echographie vaginale : polype de l’endomètre
o Test post coïtal de hühner (TPC)
Il permet d’étudier la glaire cervicale et l’interaction entre glaire el les SPZ
 La glaire au 13éme - 14éme jour du cycle est abondante, limpide, blanc d’œuf, d'une filance de
10 cm coulant par un orifice cervical ouvert.
 Le TPC étudie et recherche les spzs sur un prélèvement cervical. Normalement, on doit
voir plus de 10 spzs mobiles à trajet direct, 8-12 heures après un rapport, précédé de 3 jours
d'abstinence.
 L’homme: Spermogramme, habituellement il est prescris en deuxième
intention,
Les recommandations actuelles est de le prescrire des la première consultation
Il faut que le couple comprenne qu’il ne sert à rien d’explorer la femme si l’homme ne fait
pas le spermogramme.
o Le Spermogramme: Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire après 3-4
jours d'abstinence sexuelle. Le médecin généraliste doit interpréter les
différents paramètres : volume, couleur, PH, nombre, mobilité, vitalité,
morphologie normale, le nombre de leucocyte et la présence ou non
d’agglutination (annexe 1)
à la fin de cette consultation, nous avons peut être une orientation étiologique,
en plus de l’entretient avec le couple, on doit le convoquer après réalisation du
bilan ou avis du spécialiste
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3) Deuxième Consultation:
o Elle est décisive
o Moment de la première synthèse
o Information du couple : des éléments normaux, des éléments pathologiques et
éventuellement orientation vers un spécialiste
Elle entraînera le plus souvent, la prescription d’un ou plusieurs bilans complémentaires ciblés
Plus rarement, elle peut conduire d’emblée à la prescription d’un traitement
o Les examens de deuxième intention
1- Chez la femme
L’interrogatoire, l’examen clinique avec étude de glaire et TPC, l’hystérosalpingographie, les
dosages hormonaux de base et le spermogramme du partenaire, ont permis d’émerger des grands
axes diagnostiques.
L’échosonographie, l’hystéroscopie, la coelioscopie complètent le bilan organique des organes
génitaux.
L’exploration hormonale complémentaire recherche une cause endocrinienne associée
a- L’echosonographie: combinant échographie et instillation de liquide dans la cavité utérine
b- L’hystéro scopie diagnostique +/- opératoire : synéchie, polype, fibrome, malformation
c- La coelioscopie et techniques voisines : examen princeps de l’exploration du pelvis féminin,
et constitue l’étape finale du bilan d’infertilité. Elle ne se conçoit que sur signes d’appel hystéro
graphiques, échographiques (kyste ovarien, endométriome) ou cliniques (antécédents d’infection
pelvienne) ou lorsque la durée d’infécondité se prolonge dans les infécondités inexpliquées. Elle
réalise un bilan anatomique du pelvis, l’épreuve au bleu de méthylène objective le trajet et le
passage des trompes.
d- La fertiloscopie
moins invasive que la coelioscopie explore le pelvis par une fibre optique introduite dans le cul
de sac de Douglas (avec une entrée pour perfusion de sérum salé et création d’hydro péritoine)
elle permet une épreuve au bleu ainsi qu’une salpingoscopie
e- les explorations « à visée hormonale »
complémentaires font appel à des consultations spécialisées, en effet, une défaillance bi où poly
glandulaires( thyroïde, cortico surrénale, hypophyse ect) une pathologie auto immune( recherche
d’anticorps) une pathologie tumorale( des explorations complémentaires radiologiques IRM,
scanner : hypophysaire ;selle turcique :adénome à PRL, hypothalamique et surrénalienne)
peuvent se sur ajoutées et ou expliquer l’infertilité .
15
f-L’évaluation de la réserve ovarienne
Le diagnostic bénéficie aujourd’hui, à coté du dosage à J3 FSH et E2, de l’échographie( contage
des petits follicules à J3) des dosages de l’inhibine B ( sécrétée par les cellules de la granulosa,
elle est un marqueur quantitatif du nombre de petits follicules en début de phase folliculaire mais
sa dépendance avec FSH rend sa lecture critiquable) et l’hormone anti-mullérienne AMH
(produite par les cellules de la granulosa des follicules en croissance, elle inhibe le recrutement
folliculaire initial et l’effet stimulant de la FSH sur la croissance des petits follicules, inhibe
l’aromatase. Son taux est corrélé avec le nombre de follicules antraux (l’échographie) et l’âge de
la patiente (diminue avec le temps) mais pas avec la FSH et l’inhibine.
i- bilan infectieux : PV, prélèvement de mycoplamsme et de chlamydiae, sérologie CT
j - Le caryotype, en plus sérologie HBS, HIV si AMP
Il est indiqué dans les fausses couches à répétition et dans les insuffisances ovariennes précoces
2-Chez l’homme
Le spermogramme, test clé de la fonction de reproduction chez l’homme est insuffisant pour
apprécier le pouvoir fécondant du sperme et doit être couplé avec les tests post coïtaux.
a- La biochimie du sperme
Elle analyse les différents types de sécrétions des voies excrétrices et participe à la localisation
d’une anomalie : Le fructose (vésicules séminales), la carnithine et l’α glucosidase épididymaire,
les phosphatases acides, l’acide citrique et le zinc (>2.4μmol/éjaculat) de la prostate.
b- bilan bactériologique : Spermoculture avec recherche de CT et mycoplasme, sérologie CT
c- Tests immunologiques
Exemple : titrage d’anticorps anti spermatozoïdes (sur les spermatozoïdes, le plasma séminal et
dans le sérum)
d- L’échographie et doppler
L’échographie est un examen simple riche en information pouvant être couplé au doppler pour
apprécier la vascularisation et recherche une varicocèle.
L’échographie des bourses objective les testicules (leur volume, aspect), l’épididyme suit les
déférents.
L’échographie endo rectale étudie la prostate et les vésicules séminales : (taille, homogénéité)
e-Les tests hormonaux : FSH en cas d’azoospermie ou oligozoospermie sevère
f- L’étude cytogénétique
Elle recherche une origine génique ou chromosomique. Le caryotype est demandé devant une
azoospermie où une oligospermie<5 millions où une tératospermie>70%.
Les anomalies de nombre, de structure (sur Y : microdéletions)
La découverte d’une anomalie génétique indique un conseil génétique
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g- La biopsie testiculaire
Longtemps, elle n’a été réservée qu’au azoospermie à FSH normal, par ponction où prélèvement
chirurgical, elle différencie les causes sécrétoires des excrétoires. Son intérêt réapparaît grâce à
la micro injection intra cytoplasmique ICSI, même devant une FSH augmentée (l’AMH
détectable, volume testiculaire suffisant) elle permet l’isolement de quelques spermatozoïdes
permettant la technique
3) Consultations ultérieurs :
À ce stade le diagnostic est fait ou fortement rapproché, l’exploration peut être complétée par
d’autres examens qui n’ont pas été faites.
Annonce du diagnostic précis + explications adaptées au niveau d’étude des membres du couple
Proposer au couple une stratégie thérapeutique : explication de la stratégie thérapeutique :
élément majeur de confiance et de suivi des thérapeutiques
Si le couple sera orienté vers une méthode de AMP; on complètera le bilan par : caryotype du
couple, bilan infectieux
6. LES DIFFERENTES METHODES DE PMA:
1) Insémination artificielle (figure 9)
Figure 9 : Insémination intra utérine
Consiste à introduire instrumentalement les spermatozoides dans le tractus génitale féminin
(cavité utérine). L’insémination se fait avec sperme enrichi, le but principal étant de séparer les
spermatozoïdes mobiles des immobiles.
Les principales Indications : troubles
de l’éjaculation, oligoasthénospermie, problème
immunologique Ac anti SPZ dans la glaire ou dans le liquide séminal
La technique repose sur :
La stimulation ovocytaire peut être réalisée par (citrate de clomifène, HMG, FSH purifié)
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Le déclenchement de l’ovulation se fait par HCG et le sperme enrichi sera inséminé
directement dans la cavité utérine 36h plus tard.
Résultat/succès varie selon la littérature de 5 à 20%. Moyenne : 10%
2) la fécondation in vitro et transfert d’embryons (FIV)
Consiste à mettre en présence in vitro, dans un milieu favorable à leur survie des spermatozoïdes
et des ovocytes pour obtenir des embryons qui seront ensuite transférés dans la cavité utérine
Les indications sont essentiellement : les stérilités tubaires, la stérilité masculine :
oligoasthénospermie.
Et les stérilités inexpliquées.
La technique de la FIV repose sur
 Stimulation de l’ovulation : permet de recruter un grand nombre possible des
ovocytes
prêts à la fécondation. Plusieurs protocoles sont utilisés, La surveillance au cours de la
stimulation débute au clinique, biologique (E2) et échographique (nombre et mensuration des
follicules)
 Le déclenchement de l ovulation se fait par le HCG (pic LH) 36 heurs avant le
recueil ovocytaire
 Recueil ovocytaire par ponction écho guidée sous anesthésie générale
 étape biologique : le biologiste sélectionne les ovocytes fécondables et les dépose
dans un milieu de culture en contact avec des spermatozoïdes enrichie.
 Implantation :
Lorsque on obtient des embryons de bonne qualité le transfert embryonnaire se fait le troisième
ou le cinquième jours après la ponction
Le cathéter contenant les embryons est introduit par voie transcervicale jusqu’à un centimètre
du fond utérin ; le liquide contenant les embryons est injecté lentement. On transfère 1 à 3
embryons.
Résultat/ succès varie de 20 à 30%. Moyenne : 25%
3) Injection intra cytoplasmique du spermatozoïde (ICSI) :
Consiste à introduire in vitro un seul spermatozoïde à l’aide d’une micro-pipette dans un ovocyte
après passage à travers la zone pellucide et la membrane ovocytaire pour obtenir un embryon qui
sera secondairement transféré dans la cavité utérine
7- CONCLUSION
- l’infertilité est un motif fréquent de consultation en gynécologie et du généraliste
18
- outre de la prise en charge psychologique mettant en confiance le couple (bonne adhésion),
l’interrogatoire et l’examen clinique ont une importance capitale
- La CAT doit être logique et progressive
- L’infécondité est plurifactorielle, la découverte d’une anomalie n’en exclue pas une autre
Le bilan minimum du couple (recommandations de l’Afssaps 2004) comprend : contrôle de la
perméabilité tubaire, dosages hormonaux de base chez la femme (FSH, LH, E2, PRL) et un
spermogramme du conjoint
- Le bilan secondaire est orienté en fonction des données recueillies et tenant compte du Coût/
bénéfice pour la patiente
- Le rôle du médecin généraliste : prise en charge initiale, collaboration avec le spécialiste
19
ANNEXE
20
Annexe 1
Les valeurs normales du spermogramme et principaux aspects pathologiques
 A l'état normal (OMS)
 A l'État Pathologique:
* volume: 2 à 6cc
* azoospermie: si absence de spz
* couleur: blanchâtre
* oligospermie: < 20 millions de spzs/ml
* Ph: 7,2 - 8
* polyzoospermie: > 250 millions de spzs/ml
* numération:> 20 millions de spz/ml
* asthénospermie: si la mobilité est < 50%
* mobilité: 1 heure après l'émission 50%
* Nécrospermie: si les formes mortes > 30%
4 heures après l'émission 40%
* tératospermie: si le pourcentage de spzs portants des
* vitalité > 75%
anomalies morphologiques > 70%
* morphologie normale > 30%
* pyospermie : présence de pus
* leucocytes < 105/ml
* Agg (+): problème immunologique
* agglutinats: (-)
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