PATHOLOGIE ENDOCERVICALE A L`HYSTEROSALPINGOGRAPHIE

PATHOLOGIE ENDOCERVICALE A
L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
N’GOAN A.M. * ; KEITA K. **** ; N’GBESSO R.D. ** ; OUATTARA D.N. ***
RESUME
MATÉRIEL ET MÉTHODES
A partir d’une étude prospective portant sur 11 mois,
nous analysons 238 cas de pathologie endocervicale
observés au service de Radiologie du CHU de Yopougon.
Elle représente 47% de l’ensemble des hystérosalpingographies réalisées.
L’ a ffection est fréquente chez la femme jeune en
période d’activité génitale, entre 20-40 ans ayant dans
ses antécédents une notion d’agression mécanique de
l’utérus.
Au terme de cette analyse, il convient de souligner la
nécessité d’une information et d’une éducation des
femmes.
Mots-clés : Pathologie endocervicale, stérilité secondaire, technique de la traction-injection
Il s’agit d’une étude prospective portant sur 11 mois qui
s’est appuyée sur l’analyse de dossiers de patientes adressées au service de Radiologie du CHU de Yopougon de
mars 1990 à février 1991 pour hystérosalpingographie.
INTRODUCTION
Malgré l’apparition des nouvelles méthodes, en particulier
l’échographie et la coelioscopie, les indications de l’hystérosalpingographie restent larges dans l’exploration de la
pathologie utérine muqueuse et tubaire, et sont à intégrer
dans une démarche diagnostique logique.
Elle reste l’examen de choix dans l’étude morphologique
de la cavité utérine et des trompes en raison de la finesse
des images obtenues.
Confrontés à la pratique pluriquotidienne de l’hystérosalpingographie, nous avons été frappés à l’analyse des clichés par l’importance de la pathologie cervicale mise en
évidence par la technique de la traction.
La stérilité représente la principale indication de l’hystérosalpingographie ; ceci certainement en raison des croyances
et de la structure de la société africaine qui rejette la femme
stérile.
Cette étude a pour but de faire le point de cette imagerie
cervicale pathologique et de voir son importance.
- d’analyser ses conséquences sur l’avenir obstétrical.
* Interne ; Service de Radiologie CHU de Yopougon - 21 B.P. 632 Abidjan 21
** Assistant Chef de Clinique : Service de Radiologie CHU de Yopougon
Cette étude prend en compte :
- les motifs de demande de l’hystérosalpingographie,
- les antécédents gynécologiques et obstétricaux de la
patiente,
- technique de réalisation de l’examen,
- les résultats de l’hystérosalpingographie.
1 - L’interrogatoire
Minutieux, il fait préciser les antécédents de chaque patiente si possible.
Il s’agit de :
- la gestité
- la parité
- les interventions sur l’utérus :
* césariennes,
* interruption de grossesse volontaire ou non,
* intervention pour fibrome
- les grossesses extra-utérines (GEU).
2 - Les aspects radiographiques
La technique de réalisation
* le produit de contraste
Parmi les divers hydro-solubles iodés proposés, le meilleur
choix actuel est le Télébrix Hystéro. Il donne des images
fines, contrastées, aussi bien du canal cervico-isthmique et
de la cavité utérine que des trompes.
* la préparation
Il faudra s’abstenir de la prise de médicaments ou de pro*** Assistant Chef de Clinique : Service de Radiologie du CHU Treichville
**** Professeur Agrégé, Chef de Service de Radiologie CHU Yopougon
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (6)
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duits radio-opaques. Une antibiothérapie de couverture est
instituée deux jours avant l’examen et trois jours après
celui-ci.
La veille de l’examen, au soir, un antispasmodique est pris
sous forme de suppositoire.
* la conduite de l’examen
De façon systématique, l’examen doit être précédé par un
bilan clinique soigneux visant à détecter ses contreindications essentielles qui sont :
- d’ordre général
* état fébrile,
* allergie à l’iode
- d’ordre local
* grossesse : l’examen effectué en début de cycle (entre
le huitième et le douzième jour) évite toute irradiation
foetale intempestive.
* l’infection génitale,
* l’hydrosalpinx
Une fois les contre-indications recherchées, on met en
place le matériel d’injection. Celle-ci est précédée par
l’évacuation vésicale et la prise du cliché sans préparation.
Le cliché sans préparation est effectué afin de mettre
précisément au point les contrastes radiologiques avant
l’injection opaque.
Il détecte les éventuelles affections osseuses du pelvis et
les corps étrangers métalliques.
La prise des clichés
Chaque film est enregistré sous contrôle radioscopique
télévisé. Ce contrôle scopique doit être aussi bref que possible.
Notre protocole comporte presque toujours sept clichés
N’GOAN A.M. ; KEITA K. ; N’GBESSO R.D. ; OUATTARA D.N.
- le cliché en réplétion
Le remplissage est effectué suffisamment lentement pour
éviter une distension pariétale très vivement douloureuse.
- le cliché de profil
Il est indispensable. Il faut obtenir un profil vrai de l’utérus
plutôt que le profil du bassin.
Il renseigne sur l’état de l’isthme et du col ; sur la position
spontanée de l’utérus en l’absence de traction. Il permet
d’apprécier l’axe utérin et ses angles.
Il objective les anomalies des faces utérines. Il précise le
trajet et la position des trompes et la topographie des
calcifications pelviennes éventuelles par rapport à l’utérus.
Le cliché d’évacuation précoce
Dès que les passages péritonéaux du produit de contraste
sont suffisants, on retire le matériel d’injection. Ce cliché
donne une deuxième image “en couche mince” de la cavité
utérine et assure une excellente analyse du canal endocervical.
Sur ce même cliché, les trompes sont particulièrement bien
visibles. On apprécie leur souplesse et les variations de leur
trajet.
Le cliché tardif
Permet d’étudier :
- le brassage péritonéal de l’hydrosoluble iodé,
- de détecter les stases utérines et tubaires,
- et d’analyser les adhérences péritonéales.
Il est pris 10 à 15 minutes après l’ablation du matériel
d’injection en incidence de face.
Dans certains cas, on a recours à des clichés complémentaires en oblique.
II - RESULTATS
- le cliché de remplissage “couche mince” :
il permet d’obtenir une image en demi-teinte de la cavité
utérine. La quantité du produit de contraste injecté est faible, fonction des dimensions de l’utérus, suffisante pour
l’imprégner en totalité sans noyer son relief muqueux et
sans masquer les anomalies éventuelles de l’endomètre.
Ce film donne les informations les plus fines sur les lésions
qui ne modifient pas la morphologie générale utérine
(polypes, hyperplasie).
- le cliché en demi-réplétion
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (6)
1 - Epidémiologie
* Fréquence
En 11 mois de pratique hystérosalpingographique, 268
patientes ont présenté une pathologie cervicale. L’ensemble
des hystérosalpingographies réalisées sur cette même
période est de 570.
La pathologie cervicale représente 47% des résultats observés après hystérosalpingographie.
PATHOLOGIE ENDOCERVICALE…
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* Age
Les âges extrêmes sont 18 et 64 ans.
La tranche d’âge la plus touchée est celle comprise entre
25 et 35 ans.
Tableau 1 : Répartition par tranche d’âge
Tranche d’âge
Nb
%
15-25
25-35
48
156
17,91
58,20
35-45
45-55
36
1
13,43
0,37
Pathologie
Nb
%
Synéchie + aspect cicatriciel du col
156
58,20
55-65
1
0,37
Endométriose
37
13,80
Polypes
15
5,59
Fibrome cervico-isthmique
2
0,74
Béance cervicale
24
8,95
Diverticule
1
0,37
Envahissement néoplasique
1
0,37
Répartition des lésions observées
26 patientes n’ont pas précisé leur âge soit, 9,7%.
Les motifs de la demande de l’examen
Indications
Nb
%
Stérilité secondaire
225
83,95
Stérilité primaire
Aménorrhée ou
hypménorrhée Post IVG
13
4,85
7
2,61
Douleurs pelviennes
4
1,49
Contrôle après césarienne
Contrôle après salpingectomie
3
6
1,11
2,23
Bilan préopératoire de fibrome
Masse pelvienne
6
1
2,23
0,37
Métrorragie
Bilan contraception
1
1
0,37
0,37
Polyménorrhée
1
0,37
Des associations pathologiques ont été retrouvées
La stérilité secondaire représente un motif fréquent de
demande d’hystérosalpingographie.
Histogramme de la répartition des âges
Pathologies
Nb
%
Synéchie + adénomyose
17
6,33
Synéchie + Béance cervicale
10
3,72
Synéchie + Polype
2
0,74
Endométriose + Béance
3
1,11
Les lésions cervicales isolées
Représentent 112 cas soit 42,1 de l’ensemble des patientes
présentant une pathologie endocervicale.
Pathologie
Nb
%
Synéchie
64
55,65
Endométriose
15
13,04
Béance
10
9,69
Polype
7
6,08
Envahissement néoplasique
1
0,86
Synéchie + Endométriose
9
7,82
Synéchie + Béance
2
1,73
Béance + Endométriose
4
3,47
156
160
140
120
100
80
60
48
36
40
20
1
1
0
15
25
35
45
55
65
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N’GOAN A.M. ; KEITA K. ; N’GBESSO R.D. ; OUATTARA D.N.
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Corrélation entre les lésions observées et les antécédents Gynéco-Obstétricaux
Stérilité secondaire
Contrôle
Post-Opératoire
Stérilité
primaire
Après IVG
Curetage
Après
accouchement Nl
Fibrome
Césarienne
Synéchies
49
1
5
1
Adénomyose + Synéchie
8
Adénomyose
13
1
Béance
3
1
2
2
Synéchie + Béance
3
Polype
1
Adénomyose + Béance
2
Envahissement néoplasique du col
COMMENTAIRES
Masse
pelvienne
Douleurs
pelviennes
1
1
4
1
Au plan épidémiologique
Il s’agit d’une pathologie de la femme jeune entre 20 et
40 ans avec un pic entre 20 et 30 ans.
Dans les antécédents de celle-ci, on retrouve la notion
d’agression mécanique de l’utérus.
a) La lésion endocervicale la plus retrouvée est la synéchie
et les aspects cicatriciels du canal cervical que nous avons
assimilé aux synéchies.
Il s’agit radiologiquement d’une image lacunaire centrale
non modifiée par la réplétion progression de la cavité.
Ailleurs le col apparaît effilé, rétréci par endroits, asymétrique.
Dans notre étude, elle est presque toujours secondaire à un
curetage : 85,9% des cas de synéchies de femmes ayant
précisé leurs antécédents.
Dans la littérature (9-10) l’origine de ces synéchies est le
plus souvent traumatique post abortum parfois post partum
(curetage post partum), les synéchies tuberculeuses étant de
plus en plus rares (9).
Au plan radiographique
Sur la technique de réalisation de l’hystérosalpingographie
Il s’agit de la technique de la traction injection qui permet :
- d’apprécier la souplesse de la cavité utérine,
- de mieux préciser l’aspect de la région cervicale sur les
clichés en réplétion, alors que classiquement c’est le
cliché d’évacuation qui permettait une meilleure analyse
de l’endocol.
Les synéchies traumatiques sont dues, dans la grande majorité des cas, à l’évacuation du contenu utérin (œuf ou débris
ovulaires) par un instrument traumatisant : curette (9).
Les synéchies faisant suite aux curetages biopsiques, aux
césariennes, aux biopsies d’endomètre sont beaucoup plus
rares (9).
Des synéchies survenant après myomectomie ont été décrites.
Sur les résultats de l’HSG
La pathologie cervicale apparaît variée.
Les synéchies sont donc principalement la complication
d’un accouchement ou d’un avortement.
La pathologie du col est riche et comprend :
- les synéchies et les aspects cicatriciels du col
* les endométrioses
* les polypes
* les fibromes cervico-isthmiques
* les béances
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (6)
PATHOLOGIE ENDOCERVICALE
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b) La béance cervicale
Evoquée devant l’aspect élargi du canal cervical par la
mesure du diamètre transversal du col.
Dans notre étude, elle représente 8,16% des lésions purement cervicales.
Mais la prudence s’impose dans la conclusion d’une béance
cervicale.
En effet, la découverte d’un élargissement du canal cervical
à l’HSG pose le problème de la suspicion de béance cervicale, mais la confirmation est basée sur l’examen gynécologique avec le calibrage du col par les bougies de Hegar.
c) L’endométriose
Il s’agit d’images d’addition au niveau de la région cervicale. L’étiologie de l’endométriose reste inconnue.
Son caractère cervical isolé n’est pas spécifique (3) et ne
peut être tenu pour responsable d’une stérilité.
Dans notre étude, elle représente une pathologie fréquente
13,26% des cas de façon isolée, cependant, elle s’associe
aux synéchies, 8,16% des cas, et à la béance, 2,04%.
d) Polype et fibrome cervico-isthmique
L’image du polype est une encoche marginale ou une
lacune intracavitaire bien limitée, unique ou multiple (6).
L’aspect du fibrome est variable suivant sa situation (6).
Sous-séreux, il peut donner un aspect allongé, étiré du
canal cervico-isthmique. Mais les fibromes sous-séreux
peuvent être associés à une HSG normale.
Sous muqueux, il s’agit d’un polype fibreux et donne une
lacune endocavitaire.
Des associations pathologiques peuvent se voir étant donné
l’intrication des causes.
A l’analyse, nous constatons que le motif le plus fréquent
de demande de l’examen est la stérilité. En cela notre étude
rejoint d’autres études (10).
Quelle est la place de cette pathologie du col dans la stérilité ?
Si la béance et le fibrome cervico-isthmique apparaissent
comme des facteurs favorisant de stérilité secondaire en
provoquant des avortements spontanés, le rôle de l’endométriose, des synéchies et des polypes apparaît moins évident dans la stérilité.
L’étude de l’état du col peut apparaître important pour
établir le pronostic de l’accouchement.
Si le col n’intervient pas directement dans le processus de
la nidation, son aspect peut préjuger de la qualité de la
muqueuse utérine sus-jacente.
CONCLUSION
La première analyse de dossiers de femmes présentant une
pathologie endocervicale à l’hystérosalpingographie, note
la fréquence de ces lésions chez la femme jeune en période
d’activité génitale et plus particulièrement dans la tranche
d’âge de 20 à 30 ans.
Notre étude nous permet :
- de mettre un accent particulier sur la place de la pathologie endocervicale dans les problèmes de stérilité surtout secondaire,
- de souligner l’importance des synéchies traumatiques
dans ces lésions endocervicales,
- d’insister sur l’impérieuse nécessité de l’information et
l’éducation des femmes, les interventions volontaires de
grossesse et leurs conséquences tant au plan individuel
que collectif.
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Intérêt comparatif de l’hystérosalpingographie et de la coelioscopie au cours du
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12 - R.D. ZINSOU, H. DAUDEMARD, D. HERY, J.L. MEYER, H. ALLARD
Stérilité et infections annexielles au Gabon. Bilan d’activité de la maternité
Joséphine Bongo
Méd. Afr. Noire, 1980, 27, (10)
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (6)