PHARMACOLOGIE

PHARMACOLOGIE
I - LES INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION (IEC)
Les IEC bloquent l'enzyme responsable de la conversion de l'angiotensine I, inactive, en
angiotensine II. L'angiotensine II est un puissant agent vasoconstricteur.
Le mode d’action e
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion entraînent :
- une augmentation de l'activité rénine plasmatique,
- une réduction des taux plasmatiques d'angiotensine II et d'aldostérone.
- la baisse la pression artérielle par réduction des résistances périphériques totales.
La baisse de la tension artérielle est obtenue 1 à 2 heures après la prise de captopril (Lopril®).
La chute de la tension artérielle est corrélée à la valeur initiale de l'activité rénine plasmatique.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion induisent une vasodilatation rénale.
La natriurèse est discrètement augmentée sans modification de la kaliurèse.
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion n'induisent pas de tachycardie réflexe.
A long terme, ils augmentent le débit cardiaque chez l'insuffisant cardiaque. La réduction de la
tension artérielle ne s'accompagne pas :
- d'une hypotension orthostatique,
- de variation des volumes plasmatiques.
Le régime désodé et les diurétiques potentialisent l'effet antihypertenseur des IEC.
Les effets secondaires
• Modifications de la fonction rénale
- Les IEC sont contre-indiqués lors d'une hypertension artérielle rénovasculaire.
- Le risque d'hyperkaliémie n'existe pas en cas de fonction rénale normale.
- La possibilité d'apparition de protéinurie et de la créatinémie
- Chez certains patients on peut observer une aggravation de la clearance à la créatinine.
• Sur le plan hématologique
- Possibilité de neutropénie.
- Risque d'aggravation d'une hypoplasie médullaire préexistante.
• Autres effets secondaires
- Gastralgies et agueusie (modifications du goût).
- Éruption cutanée, maculo-papuleuse.
Les Indications :
-
HTA
Insuffisance cardiaque
de l’évolution post infarctus du myocarde
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Les contre-indications
• L insuffisant rénal
• Les désordre immunologique
• La collagénose pour le captopril, (Lopril®)
• La grossesse
Les précautions d'emploi
La vérification de la créatinine, de la kaliémie et de l'absence d'une leucopénie tous les 15 jours
sont systématiques lors de l'instauration du traitement.
Exemples : Rénitec® énalapril, Lopril® captopril, Triatec® : ranipril, , Coversyl® : perindopril
I bis- LES ANTAGONISTES
DES RECEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II.
Cette nouvelle génération de produits par leur effet inhibiteur favorise la vasodilatation artérielle,
et diminue la sécrétion d’aldostérone.
Comme effets secondaires :
Œdème angioneurotique plus rare qu'avec les IEC et n'impliquant pas la participation des kinines.
Tolérance en général excellente, avec moins d'effets secondaires que sous placebo.
Mais il existe des risques d’hyperkaliémie, et d’insuffisance rénale fonctionnelle.
Les Indications :
-
HTA
Insuffisance cardiaque
de l’évolution post infarctus du myocarde
Antagonistes de l'Angiotensine II
losartan
Cozaar®
cp 50 mg
valsartan
Tareg®
gél 40/80 mg
irbésartan
Aprovel®
cp 75/150/300 mg
candésartan
Atacand®
cp 4/8 mg
tazosartan
Anazor®
non commercialisé
telmisartan
éprosartan
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non commercialisé
Teveten®
non commercialisé
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II – LES DERIVES NITRES
Le Mode d’action :
Ils entraînent une vasodilatation veineuse (à faibles doses) et une vasodilatation artérielle (à fortes
doses).
Ils sont vasodilatateurs coronaires
Les indications :
-
L’angine de poitrine
L’angor instable
L’insuffisance cardiaque , de l’OAP pour sa forme orale.
Les contre-indications :
-
Hypotension artérielle importante
Glaucome aigu
Les effets indésirables :
-
céphalées
hypotension
methémoglobinémie
échappement au traitement
Les différentes présentations :
• Les formes orales et subliguales.
Les indications ; angor, crise aigue angineux
Les comprimés : Natirose®, Risordan 5®
Les formes spray : Natispray®
• Les formes orales retard.
Elles permettent le traitement de fond de l’angor . Les différentes formes :
- trinitine retard : Lénitral®, Corditrine®
- Isosorbide dinitrate : Risordan®, Langoran®, Disorlon®
- Isirbide mononitrate : Monicor® LP
• Les formes cutanées : les patchs
Citons le Cordipatch® dont la durée d’action est de 12 à 16H
• Les formes injectables :
Les indications : angor instable, syndrome de menace
Les différentes présentations
- Lénitral®
o vasodilatateur veineux pour les doses < 1µgkg/mn
o vasodilateur artériel au-delà de 1µg/kg/mn
- Risordan® injectable ; 1à 3 mg/h
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III – LES DIGITALIQUES
Le mécanisme d'action
• Sur le plan électrophysiologique
Ce sont des ANTI-ARYTHMIQUES DE L'ETAGE SUPRAVENTRICULAIRE. Les
digitaliques favorisent un ralentissement sinusal. Sur le plan ventriculaire, ils peuvent favoriser :
- la survenue d'extra-systoles ventriculaires,
- de trouble de la conduction ventriculaire si le myocarde est altéré en cas d'infarctus du
myocarde, par exemple.
• Action INOTROPE POSITIVE
Chez l'insuffisant cardiaque, l'amélioration de la fonction pompe ventriculaire se traduit par une
diminution de la pression et du volume télé-diastolique du ventricule gauche, d'où une
augmentation de l'index cardiaque.
Cet effet est favorisé par l'augmentation de la contractibilité myocardique, et la diminution des
résistances vasculaires systémiques. Cet effet indirect résulte de la suppression de l'hypertonie
sympathique réflexe déclenchée par l'insuffisance cardiaque.
Les digitaliques sont plus efficaces en cas de dilatation du ventricule gauche qu'en cas de
réduction de la distensibilité du myocarde.
• Effet DROMOTROPE NEGATIF
Les digitaliques diminuent la conduction auriculo-ventriculaire.
• Effet CHRONTROPE NEGATIF
Les principaux digitaliques
• La Digoxine® est essentiellement d'élimination rénale.
La demi vie est de 2 jours. La surveillance du traitement se fait par le dosage de la digoxinémie :
0,8 à 2 ng/ml
• La Digitaline® et Cédilanide®, leur voie d'élimination est essentiellement hépatique.
La demi vie est de 5 jours. La surveillance s'effectue sur le dosage de la digitalinémie : 20 à 40
ng/ml
Précautions d'utilisation
• Une surveillance biologique est systématique afin de détecter toute :
- hypokaliémie,
- hypercalcémie.
- L’hypoxie a un effet délétère.
• Afin d'éviter toute surdosage, la surveillance de la fonction rénale et de la fonction hépatique est de
rigueur
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Les Indications
• Les troubles du rythme supra-ventriculaire : l'arythmie complète par fibrillation auriculaire et le
flutter auriculaire
• L insuffisance cardiaque gauche et OAP
• l’Angor instable
Les Contre-indications
• L rétrécissement aortique, l’insuffisance aortique,
• Cardiomyopathie obstructive,
• Cardiomyopathies non obstructives,
• Infarctus du myocarde,
• Cœur pulmonaire chronique,
• Cœur pulmonaire aigu.
• Hypo ou hyperkaliémie
Les Effets secondaires
• Ils sont essentiellement dominés par la bradycardie et le risque d'intoxication aux digitaliques
dont les signes principaux sont :
- l'arythmie par fibrillation auriculaire,
- le risque de tachycardie ventriculaire,
- les troubles visuels,
- les nausées.
• Des signes d’imprégnation digitalique à l’ECG (Moustache de Dali)
Les associations dangereuses
-
L’association à du Calcium IV
Des médicaments hypokaliémiants (diurétiques, corticoïdes, laxatifs)
IV – LES ANTICALCIQUES
Les Principales indications des anti calciques
• Le traitement anti angineux , du spasme coronaire
• Le traitement anti HTA
• l’insuffisance cardiaque (épisodes d’HTA avec OAP)
• Parfois à titre d'anti arythmique .
Le mode d'action
Les différents anticalciques les plus utilisés ont différents modes d'action. Ils favorisent :
- la vasodilatation artérielle et veineuse
- la vasodilatation coronaire
- le ralentissement de la Fc et de la conduction.
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• Les dihydropyridines
Elles inhibent la pénétration inta-cellulaire du calcium. Elles agissent au niveau des fibres
musculaires lisses des vaisseaux :
- artères, et veines
- coronaires,
- artères du cerveau.
• Le diltiazem freine l'entrée du Ca transmembranaire au niveau de la fibre musculaire
myocardique et des fibres musculaires lisses des vaisseaux.
Les Différents anticalciques
• La nifédipine (Adalate® - dihydropyridine)
A visée antihypertensive, la nifédipine diminue la postcharge.
Les effets secondaires :
- maux de tête,
- rougeurs,
- œdème des membres inférieurs,
- effet tachycardisant,
- hypotension artérielle.
La nifédipine est utilisée dans le traitement du syndrome de Raynaud.
• Le diltiazem (Tildiem®)
Essentiellement à visée antiangineuse (spastique), le Tildiem® est utilisé par voie orale et IV.
Effet secondaire :
- la bradycardie. Ce produit est à éviter en cas de trouble conductif, comme :
- un bloc auriculo-ventriculaire,
- un dysfonctionnement sinusal.
Sous forme intraveineuse, il possède un effet inotrope négatif ( forme retirée en 2006) .
• Le vérapamil (Isoptine 120®)
II est essentiellement utilisé à visée antiangineuse et antiarythmique supraventriculaire. Utilisé
par voie orale et intraveineuse, ses principaux effets secondaires sont :
- la bradycardie,
- l'hypotension artérielle,
- les œdèmes.
Sous forme intraveineuse, l'effet inotrope négatif n'est pas négligeable. Ce produit est à éviter en
cas de troubles conductifs à type de :
- bloc auriculo-ventriculaire,
- dysfonctionnement sinusal.
• La nicardipine (Loxen® - dihydropyridine)
Elle est essentiellement utilisée à visée antihypertensive par diminution de la postcharge, tant par
voie orale que par voie intraveineuse.
Principaux effets secondaires :
- céphalées,
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- rougeurs,
- tachycardie,
- œdème des membres inférieurs,
- hypotension artérielle.
.L’amlodipine (Amlor®)
Agit au niveau des sites d'action du diltiazem et des dihydropyridines.
Essentiellement à visée antihypertensive et antiangineuse.
Utilisée par voie orale
Les Principaux effets secondaires :
- maux de tête,
- rougeurs,
- œdème des membres inférieurs,
- hypotension artérielle.
Les précautions d’emploi :
Le tildiem est à éviter en cas de bradycardie,
En cas d’hypotension il faut éviter les inhibiteurs calciques vasodilatateurs
V – LES DIURETIQUES
Les Principales indications :
• Ils ont pour fonction essentielle de favoriser la diurèse.
• Ils sont utilisés dans le traitement de :
- l'insuffisance cardiaque droite ou gauche, en diminuant la surcharge hydrosodée et les
oédèmes.
- l'hypertension artérielle.
Le Mode d'action
Ils agissent au niveau du rein sur le passage transmembranaire du Na, du K du Cl et par voie de
conséquence sur les mouvements hydriques. Ils favorisent :
- l’élimination de l’eau et du sodium
- l’élimination du potassium (les diurétiques hypokaliémiants)
- la réabsorption du potassium (diurétiques épargneurs de potassium)
Il convient de connaître leur site d'action pour favoriser des associations permettant une meilleure
efficacité et afin de diminuer leurs effets secondaires.
Les contre-incations
L’Insuffisance rénale
Les principaux effets secondaires :
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-
La déshydratation
L’insuffisance rénale : surveillance ionogramme sanguin, créatinémie, urémie
L’hypokaliémie : possibilité de troubles du rythme dont des torsades de pointes.
L’hyperuricémie : crise de goutte
L’hyperkaliémie pour l’Aldactone
Il convient toujours de surveiller la kalémie, l’uricémie et la créatinémie.
Les associations dangereuses
-
avec certains anti aryhmiques : troubles du rythme
avec les IEC : risque d’augmentation créatinémie, voire parfois d’hyperkaliémie en cas de
diurétique épargneurs de K
les terrains particuliers : la cirrhose
Les différents diurétiques
• Le furosémide (Lasilix®) et le bumétanide (Burinex®)
Ils agissent sur la branche ascendante de l'anse de Henlé en inhibant les cotransporteurs du Na,
K et Cl.
Utilisé par voie orale et IV, le Lasilix® est le traitement de base de l'OAP. Par sa forme injectable
c’est le diurétique des urgences cardio-vasculaires.
Les effets secondaires :
- hyponatrémie,
- hypokaliémie,
- alcalose métabolique,
- hyperuricémie.
• L'acétazolamide (Diamox®).
L’inhibiteur de l'anhydrase carbonique agît au niveau du tube contourné proximal et du canal
collecteur, il est utilisé par voie orale et IV.
Il permet :
- la diminution de l'hypercapnie par acidose métabolique,
- l'élimination urinaire des bicarbonates.
Les effets secondaires :
- hypokaliémie,
- acidose métabolique,
- hyperuricémie.
Le Diamox® est également utilisé en ophtalmologie en cas de glaucome aigu.
• La spironolactone (Aldactone®)
Elle agit essentiellement au niveau du tube contourné proximal, par antagonisme spécifique de
l'aldostérone.
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C'est un diurétique faiblement natriurétique mais surtout épargneur potassique par effet anti
adldostérone. Il s’oppose à l’action des hormones minéralocorticoïdes.
L’action est lente sur plusieurs jours.
Les effets secondaires :
- gynécomastie, impuissance chez l’homme,
- troubles des règles et tension mammaire chez les femmes
Site 1 : TCP , site 2 : Branche de Henlé, site 3 fin du tube de Henlé, site 4 : TCP
• Les hydrochlorothiazides (Modurétic®)
Ce diurétique est en fait l'association :
- d'amiloride agissant au niveau du tube contourné proximal, avec discret effet
d'épargneur potassique,
- d'hydrochlorothiazide agissant au niveau de la branche ascendante de l'anse de
Henlé.
Il favorise l'excrétion de Na, de K et de Cl,
Les effets secondaires :
- risque d'hypokaliémie,
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- risque de choc anaphylactique.
. L’association de diurétiques hypokaliémiants et épargneurs de K : L’aldactazine.
VI – LES β BLOQUANTS
Mode d'action
Les bêtabloquants bloquent :
- les récepteurs béta-adrénergiques des catécholamines
- les effets des catécholamines (Adrénaline et Noradrénaline) .
Par leur effet bradycardisant, ils potentialisent la circulation coronarienne (effet vasodilatateur)
et évitent toute tachycardie.
Il sont également hypotenseurs et présentent une action antiarythmique.
Leur action inotrope négative ne doit pas être négligée hormis pour le soprol
Les bêtabloquants ont soit une action cardio-sélective, soit non cardio-sélective pouvant
entraîner une vaso-constriction périphérique (traitement de migraine, mais CI en cas de
syndrome de Raynaud).
Les contre-indications
• Les contre-indications absolues des bêtabloquants sont :
- l'asthme,
- l'insuffisance cardiaque mal contrôlée.
• Les contre-indications relatives se résument à :
- la bradycardie,
- l'hypotension artérielle,
- les troubles de la conduction,
- le diabète,
- l'artérite,
- le syndrome de Raynaud.
Les effets secondaires
Les principaux effets secondaires sont :
- l'asthénie,
- le bronchospasme,
- l'hypoglycémie,
- la bradycardie,
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- l'hypotension,
- un effet inotrope négatif,
- un syndrome de Raynaud.
Les Principaux B Bloquants :
Caractère cardio-sélectif :
- Lopressor® : métoprolol
- Soprol ®et Détensiel® : bisoprol
- Sectral ®: acébulalol
- Ténormine® : Aténolol IV
Caractère non cardiosélectif :
- Avlocardyl ®: propanolol IV
- Sotalex ®: sotalol IV
- Cogard ®: nadolol
- Visken® Pinolol
- Trandate ®: labétalol
VII – LES ANTI-ARYTHMIQUES
• Classe 1 de la classification de Vaughan-Williams
Par voie orale, ils ont une action à l'étage auriculaire et jonctionnel.
Par voie veineuse ils agissent essentiellement à l'étage ventriculaire.
• Classe 1 a
Ils agissent à l'étage auriculaire et jonctionnel.
Il s’agit de la famille de :
- la quinidine (Longacor®, Sérécor®)
- la disopyramine (Rythmodan®), le Cipralan
• Classe 1 b
Ils agissent à l'étage ventriculaire, il s’agit de famille de la Xylocaine®.
• Classe 1 c
Il s’agit de la famille de la Flécaine® (flécainide) ou du Rythmol® (propafénone)
Ils agissent à l'étage auriculaire et jonctionnel.
• Classe II de la classification de Vaughan-Willams
Il s’agit des bêtabloquants comme le Sotalex® (sotalol), ou le Brévibloc® (Esmolol),
Ils agissent à l'étage supraventriculaire.
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• Classe III de la classification de Vaughan-Willams
Dominée par la Cordarone® (amiodarone) qui agit à tous les étages de la conduction. La
Cordarone® est également un antiangineux. Elle présente de nombreux effets secondaires :
- troubles thyroïdiens : hypo ou hyperthyroïdie,
- pneumopathie interstitielle,
- dépôts cornéens, photo-sensibilisation.
Sous forme IV (sur cathéter central) 1amp en 30Mn puis une ampoule/6H ou per os avec une
dose de charge de 6 à 12 cp/J.
• Classe IV de la classification de Vaughan-Willams
Il s’agir des anticalciques comme l’Isoptine120®, le Cordium® (bépridil), ou le Tildiem®
Ils agissent à l'étage supraventriculaire.
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VIII – LES VASODILATEURS
• Les vasodilatateurs veineux :
Les différents vasodilatateurs veineux :
- les dérivés nitrés,
- la molsidomine Corvasal®
o vasodilatateur veineux et coronaire
• Les différents vasodilatateurs artériels :
- le Népressol® hydralazine (per os ou IV)
- la Régitine® phentolamine
- les inhibiteurs calciques : Loxen ®
• Les différents vasodilatateurs mixtes :
- Niprid® : nitroprussiate à prédominance artériel
- Alpha bloquants : Eupressyl®, Médiatensyl® et Minipress® avec un présominance
veineuse.
IX - LES ANTI HYPERTENSEURS
-
Diurétiques,
Béta bloquants
IEC ou ARA II
Vasodilatateurs
X - LES ANTI ANGINEUX
-
Amiodarone,
Inhibiteurs calaciques
Dérivés nitrés
Béta bloquants
Molsidomine
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XI- LES HYPOLIPEMIANTS
Les Indications : Les dyslipidémies non corrigées par le régime
Les différentes classes thérapeutiques :
• Les statines : elles inhibent de la synthèse intracellulaire de cholestérol. Le LDL-cholestérol
diminue du fait d'une augmentation de son catabolisme, La diminution du cholestérol total (CT)
et du LDL-cholestérol (LDLc) est dose-dépendante. Les différents produits : Zocor®, Elisor®,
Tahor®.
• Les fibrates : ils ont une forte action hypotriglycéridémiante par des effets combinés sur la
production et le catabolisme des VLDL. Les différents produits : Lipanthyl®, Lipur®.
• Les résines séquestrantes : résines anioniques non absorbées, qui chélatent les acides biliaires
au niveau intestinal et diminuent leur cycle entéro-hépatique. La diminution du cholestérol
circulant est la conséquence d'une captation du cholestérol par le foie pour la néo-synthèse de sels
biliaires. Les différents produits : le Questran®.
• Les huiles de poisson : acides gras oméga 3.
• Les antioxydants (vitamine E) : pourraient inhiber l'oxydation des LDL.
Les Effets secondaires :
-
troubles digestifs
hépatite
Potentialisation des AVK
La surveillance
Un bilan lipidique et de la fonction hépatique tous les 3 mois jusqu'à atteinte de l'objectif
thérapeutique puis tous les 6 mois, voire 1 an.
Surveillance hépatique et musculaire pour les fibrates et les statines :
Devant toute suspicion clinique d’atteinte hépatique ou musculaire (myalgie), et une surveillance
systématiquement il faut doser les transaminases (ASAT, ALAT) et la CPK.
Le traitement doit être interrompu si le taux des transaminases (ASAT, ALAT) est > 3 fois la
normale, le taux de la CPK est > 5 fois la normale, et transitoirement chez les patients sous
ciclosporine devant recevoir un antifungique (dérivé azolé).
En conclusion :
Les statines sont efficaces sur le cholestérol (LDLc), de façon moins nette sur les TG ; de
nombreuses études ont démontré leur efficacité en prévention primaire et secondaire,
Les fibrates sont efficaces sur le cholestérol et les triglycérides,
Les résines sont indiquées dans l'hypercholestérolémie pure et réduisent l’incidence de
coronaropathies.
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XII –LES DROGUES INOTROPES POSITIVES
Le mode d’action :
Augmentation de la force contractile des fibres myocardiques, en agissant sur les recepteurs
cathécolinergiques : effet INOTROPE positif
Parmi les récepteurs adrénergiques, on distingue :
• Les récepteurs α ( alpha)
On distingue des récepteurs alpha 1 et alpha 2. La stimulation des récepteurs alpha 1 entraîne une
vasoconstriction.
La stimulation des récepteurs alpha 2 entraîne une vasoconstriction, et une inhibition
présynaptique de la libération de noradrénaline.
• Les récepteurs β (bêta)
On distingue des récepteurs β 1 et β 2.
La stimulation des récepteurs β 1 favorise un inotropisme myocardique et un effet chronotrope
positif.
La stimulation des récepteurs β 2 favorise une vasodilatation, une bronchodilatation, et un effet
inotrope positif.
Les Indications :
-
les insuffisances cardiaques aigues,
les insuffisances cardiaques décompensées
le bas débit cardiaque
Les contre-indications :
-
le rétrécissement aortique et mitral
la cardiomyopathie obstructive
Les effets indésirables :
-
Accélération de la fréquence cardiaque
Troubles du rythme ventriculaire
Risque de fibrillation ventricaulaire
t
Les différents médicaments inotropes positifs
Différents médicaments d'utilisation fréquente
- Adrénaline® :
- À faibles doses bêta 1 et 2,
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-
À très fortes doses alpha 1 et 2.
- Noradrénaline® :
Essentiellement alpha 1 et 2
- Isuprel® (isoprénaline) :
effet surtout bêta 1,
accessoirement bêta 2,
sans aucun effet alpha.
- Dobutrex® (dobutamine) :
effet essentiellement bêta 1,
discret effet bêta 2 (vasodilatation)
- Dopamine® :
à faibles doses ( <3ùg/kg/mn) effet sur les récepteurs dopaminergiques favorisant ainsi une
augmentation de la circulation mésentérique et rénale par vasodilatation, et effet diurétique,
à fortes doses (>10ùg/kg/mn), effet alpha 1 et un peu d'effet alpha 2.
A doses moyennes (entre 5 et 7.5ùg/kg/mn) effet inotrope positif
- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase III :
Cette molécule entraîne une vasodilatation et un effet inotrope .
Les principales présentations :
- le Corotrope® : milrinone
- le Perfane® : enoximone
- l’Inocor® : amrinome
- La dopexamine (Dopacard)
Cette drogue présente un effet vasodilatateur sur les vaisseaux mésentériques et rénaux.
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XIII – LES ANTICOAGULANTS
• Les dérivés hépariniques
Les héparines standard non fractionnées
L’héparine est une molécule polysaccharidique, qui se lie à l'antithrombine III et favorise
l'inactivation de la thrombine et du facteur Xa.
La posologie de l'héparine est adaptée à la pathologie motivant son utilisation. Les doses doivent
être exprimées en Ul (unité internationale) et non en milligramme. Le traitement est surveillé sur
le plan biologique par :
le temps de céphaline + activateur (TCA),
l'héparinémie.
A titre préventif, le TCA doit se situer entre 1,5 et 2 fois le témoin, pour une héparinémie entre
0,15 et 0,2 Ul/ml de plasma.
Pour un traitement à visée curatif, le TCA doit être compris entre 2 et 3 fois le témoin, pour une
héparinémie de 0,3 à 0,6 Ul/ml.
Outre les accidents hémorragiques par surcharge, l'héparine et ses dérivés exposent au risque de
thrombopénie survenant entre le 5°et le 10° jour de traitement. Un mécanisme immun est évoqué
(anticorps, anti-plaquettes, héparine dépendant).
Les dérivés hépariniques sont antagonisés par le sulfate de protamine :
- 1mg pour 100UI d'héparine non fractionnée.
L’administration de protamine expose au risque :
- d'une hypotension,
- d'une hypertension pulmonaire aiguë, avec bronchoconstriction.
Les héparines existent sous différentes présentations :
- les formes intraveineuses avec l'héparinate de sodium (1mg= 100 Ul) : action
immédiate, bilan au bout de 2H pour la forme IV
- les formes sous cutanées (héparinate de calcium) (0,1ml=2500UI).(Calciparine®), en 2
à 3 injection par jour . L’action est moins rapide. La surveillance de l'hémostase s'effectue à la
4°heure après l'injection.
Les effets indésirables :
Accidents hémorragiques et thrombopénie par un mécanisme allergique.
Il faut éviter les injections intra-musculaires et articulaires
• Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Les héparines de bas poids moléculaire ont une activité essentiellement anti Xa. Sur le plan
biologique, leur efficacité est appréciée par l'activité antifacteur Xa circulante.
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Le traitement est surveillé par :
- le dosage des plaquettes,
- l'activité anti Xa, seulement en cas de traitement curatif.
Cette activité se situerait entre :
- 0,1 à 0,4 Ul de facteur anti Xa par ml de plasma, en cas de traitement préventif,
- 0,5 et 1,2 Ul de facteur anti Xa par ml de plasma, en cas de traitement curatif.
Outre les accidents hémorragiques par surcharge, les héparines de bas poids moléculaire exposent
aussi au risque de thrombopénie qui reste moindre. L’injection s’effectue en sous cutanée, 1 à
deux fois par jour.
Les héparines de bas poids moléculaire sont utilisées par voie sous-cutanée (Clivarine®, la
Fraxiparine®, laFragmine®, Lovenox®)
En cas de surdosage ou d'accident hémorragique, la Protamine® antagonise les héparines de bas
poids moléculaire à la posologie de :
-1 mg pour 100 Ul antifacteur Xa d'héparine de bas poids moléculaire.
• Le fondaparinux sodique : Arixtra
C’est un inhibiteur sélectif du facteur Xa.
Il est utilisé dans la prévention thrombo embolique à la posologie d’une injection de 2.5mg/0.5
ml. La posologie est la même en cas IDM avec ou non modification du segment ST. Dans ce
dernier cas la première injection se fait par voie IV
En cas de phlébite vraie et d’embolie pulmonaire le traitement est de une injection sous cutanée
de 7.5mg/0.6ml à 10mg/0.8ml.
En cas de relais avec l’héparine ou les HBPM il faut attendre 24H .
Théoriquement pas de thrombopénie allergique.
La posologie doit être adaptée à toute I. Rénale.
• Les anti-vitaminique K
En antagonisant la vitamine K, les antivitaminiques K inhibent la synthèse des facteurs
hépatiques de la coagulation :
- le facteur VII (Proconvertine),
- le facteur IX (Anti-hémophillique B),
- le facteur X (Stuart),
- le facteur II (Prothrombine).
La surveillance biologique est effectuée par le temps de Quick (TP) et l'INR (International
Normalized Ratio). L’INR est le rapport du TP du patient sur celui d'un témoin. Plus l'INR est
élevé plus le patient est anticoagulé.
La posologie est adaptée en fonction de l'indication et de l'INR :
- pour le traitement d'une insuffisance cardiaque ou d'un trouble du rythme,
l'INR requis se situe entre 2 et 3.
- pour une couverture anticoagulante d'une prothèse valvulaire mécanique,
l'INR requis est de 3 à 4,5.
A noter, efficacité si INR> à 2 et risque hémorragique si INR> 3
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Certaines associations médicamenteuses peuvent :
- soit diminuer l'effet des antivitaminiques K (phénobarbital, rifampicine)
- soit majorer son effet (les fibrates), l’aspirine
En cas d'accident de surdosage par un antivitminique K, le traitement repose sur :
- l'arrêt du traitement,
- l'injection en intraveineux de vitamine K1 de 20 à 50 mg,
- voire le recours à du PPSB (Kaskidil) en intraveineux avec une posologie est de 0,5 à
1 ml / kg.
Effets indésirables :
Accidents hémorragiques
Hémorragies rétiniennes (risque fonctionnel) et hémorragies intracranienne.
Les produits utilisées :
Le Préviscan® et le Sintrom® d’action intermédiaire ,
Le Trexane d’action courte (48H)
• Les anti-aggrégants plaquettaires
Ils agissent directement sur la fonction plaquettaire, donc sur l’hémostase primaire. Ils sont
utilisés pour éviter la thrombose plaquettaire, notamment chez le patient coronarien et le patient
bénéficiant d’une dilatation artérielle ou coronaire avec la pose d’un stent.
•L’Aspirine® présente à faible dose un effet antiaggrégant plaquettaire (100 à 300 mg/jour). Cet
effet se prolonge pendant 7 jours après l'arrêt du traitement. Ces effets secondaires sont bien
connus comme les gastralgies et les ulcères digestifs. Peut être maintenu jusqu'à l’intervention
(sauf en cas de neurochirurgie, d’urologie ou d’ALR)
Les Effets indésirables
- Ulcère digestif par inhibition des prostaglandines cytoprotectrices de l’estomac. Il est
donc préférable d’utiliser des doses faibles < 300 mg/jour.
- Insuffisance rénale
- Le risque hémorragique augmente s’il existe une pathologie de l’hémostase associée, une
HTA ou une pathologie cérébrale.
- Les cas d’hypersensibilité ou d’allergie à l’ASA.
- La grossesse : utiliser à faible dose, il n’y a pas d’effet tératogène ou néfaste connu pour
la mère.
• Le Ticlid® (ticlopidine)
C'est un antiaggrégant plaquettaire ayant une action directe sur les plaquettes, qui expose aux
effets secondaires à type de neutro-thrombopénie, d'hémorragie, et de diarrhées. Après l'arrêt du
traitement, son effet se prolonge 7 jours.
• Le Plavix®, clopidogrel
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Dérivé de la ticlopidine, possède un effet antiagrégant 10 fois supérieur et une toxicité
moindre que l’aspirine. Globalement, quel que soit le site de l’athérothrombose, le clopidogrel
réduit le nombre d’accidents thrombotiques secondaires par rapport à l’aspirine
Les effets secondaires :
- Des hémorragies, des thrombocytémies, des neutropénies,
- Des purpura des hématomes, des épitaxis, des ecchymoses,
Les contre-indications :
- Antécédents d’allergie au Plavix,
- Insuffisance hépatique sévère
- Lésion hémorragique évolutive (ulcère gastro-intestinal)
- Allaitement
Mises en gardes
En cas d’intervention ou de procédures : arrêt cinq jours avant
Selon l’AMM, la posologie recommandée est unique : 1 comprimé à 75 mg en une prise
quotidienne.
• Les fibrinolytiques
Ces médicaments injectables, détruisent les caillots : effet thrombolytique. Ils sont d’autant plus
efficaces sur le caillot s’ils sont utilisés très précocement.
Ils sont indiqués en cas de : d’IDM récent ou d’embolie pulmonaire
Les contre-indications :
-
les syndromes hémorragiques,
les AVC récents et les interventions récentes
les biopsie récentes rénale et hépatiques,
relatives : l’âge (>75 ans) la grossesse, le post partum, un traumatisme récent, un MCE
Les effets indésirables :
Les accidents allergiques (streptokinases) et hémorragiques
Les différents produits :
-
TPA : actilyse
APSAC : emilase ou acylstreptokinase
Streptokinase : Streptase
Urokinase
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Les Autres solutions anticoagulantes
• L'iloprost (Ilomédine®) protaglandine utilisée en cas d’allergie à l’héparine, cette drogue est
très vasodilatatrice. C'est un analogue de la prostacycline présentant une activité "antiaggrégant
plaquettaire" puissante et réversible. Sa demi-vie est de 15 minutes et son action sur les
plaquettes est réversible.
• D'autres produits font encore l'objet de recherche
L'hirudine et ses dérivés (Hirulog®, Hirugen®) sont des inhibiteurs spécifiques de la thrombine.
C'est une protéine extraite de la salive de sangsues. Ce produit ne peut pas être antagonisé par la
protamine.
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