avis important - Québec Blue Cross

*AVIS IMPORTANT*
Pourquoi remplir une demande de règlement?
Votre régime public d’assurance santé couvre une partie des frais pour les soins médicaux que
vous avez reçus lors de votre voyage. CanAssistance rembourse entièrement ces frais, mais
elle doit les soumettre à votre régime provincial d’assurance. C’est pourquoi un formulaire de
demande de règlement est essentiel même si vous n’avez rien déboursé. Le formulaire doit
être :
• dûment complété et signé;
• accompagné des pièces justificatives pertinentes;
• expédié par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire, la signature originale étant la
seule valide.
ATTENTION : tout défaut de retourner le formulaire dûment complété autorise
CanAssistance à vous demander de rembourser les frais qui ont été payés en votre
nom.
Remplir le formulaire
Si plusieurs assurés ont reçu des soins médicaux à l’étranger, il faut remplir un formulaire
par personne en vous assurant de :
• fournir tous les renseignements demandés, y compris ceux concernant un second assureur,
s’il y a lieu;
• utiliser une feuille séparée, si vous manquez d’espace sur le formulaire;
• signer le formulaire aux endroits désignés par un X;
• si la demande concerne un assuré d’âge mineur, la signature du titulaire de la police est
requise.
Fournir les pièces justificatives
Afin de satisfaire aux exigences des régimes provinciaux, seules les pièces justificatives
originales sont acceptées. Il faut également joindre tout autre document pertinent qui vous
aurait été remis par le médecin consulté ou par l’hôpital (rapports médicaux, résultats de
laboratoires, etc.)
• Les factures pour les soins médicaux reçus doivent indiquer le diagnostic et le traitement.
• Les factures originales des autres dépenses doivent être détaillées.
• Les preuves de paiement acceptées sont les relevés de carte de crédit ou une preuve de
chèque encaissé et doivent indiquer la devise dans laquelle le service a été payé.
• À défaut de relevé, un reçu de transaction peut être accepté.
Avant d’envoyer la demande de règlement, si l’origine de votre demande concerne :
Accident de travail
Veuillez d’abord soumettre une demande d’indemnité à la commission de la santé et de la
sécurité au travail de votre province.
Accident de la route
Si l’assurance automobile de votre province est administrée par une société publique,
il faut d’abord ouvrir un dossier de règlement auprès de cette société.
Nous vous recommandons de faire une copie de vos pièces justificatives pour vos dossiers.
*IMPORTANT NOTICE*
Why you have to submit a claim
Your public health insurance plan covers some of the fees for the medical care received during
your trip. CanAssistance reimburses these fees in full, but must submit them to your provincial
health insurance plan. That’s why a claim form is essential even if you didn’t pay any money.
The form must be:
• duly completed and signed
• accompanied by supporting documents
• sent by mail to the address indicated on the form, because only your original signature will
be accepted (no photocopy, email or fax).
ATTENTION: Failure to return the duly completed form shall authorize CanAssistance
to ask you to reimburse the fees paid on your behalf.
Complete the form
If more than one insured received medical care abroad, you must complete one form per
person and:
• provide all of the information requested, including information regarding a second insurer,
where applicable
• use a separate sheet of paper if there is not enough space on the form
• sign the form in the spots marked with an X
• if the claim relates to an insured under the age of majority, the policyholder’s signature is
required
Provide the supporting documents
To meet the requirements of the provincial plans, only original supporting documents are
accepted. You must also attach any other relevant document(s) given to you by the physician
consulted or the hospital (medical reports, lab results, etc.)
• The invoices for the medical care received must indicate the diagnosis and treatment
• The original invoices for other expenses must be detailed
• Accepted forms of proof of payment are a credit card statement or bank statement, and
they must indicate the currency in which the service was paid
• If a statement is not available, a transaction receipt may be accepted
Before you send in your claim, if your claim relates to a:
Work-related accident
Please first submit a claim to your province’s workplace health and safety board.
Traffic accident
If your province’s auto insurance is administered by a government program, you must first
open a claim file with this program.
Please keep a copy of your supporting documents for your own personal files.
01CAN0031B (10-13)