Asthme sévère
Transcription
Asthme sévère
المغربية المملكة المغربية المملكة الصحة وزارة الصحة وزارة R Rooyyaauum mee dduu M Maarroocc M Miinniissttèèrree ddee llaa SSaannttéé Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales Affection Longue Durée ALD 6 (Selon l’Arrêté Ministériel) L’Asthme CIM 10: I 45 Code ANAM : C 451 Texte Juin 2012 1 Plan Pages I/ Généralités 4 II/ Diagnostic positif 5 A/ Diagnostic de l’asthme 5 B/ Diagnostic de l’asthme sévère 9 C/ Contrôle de la maladie asthmatique 13 III/ Diagnostic différentiel 15 IV/ Diagnostic étiologique 17 V/ Evolution 19 VI/ Traitement 20 A/ Objectifs du traitement 20 B/ Moyens thérapeutiques 20 C/ Indications 26 D/ Surveillance 31 VII/ Prévention 31 A/ Prévention primaire 31 B/ Prévention secondaire 32 VIII/ Conclusion 33 Bibliographie 34 Annexes 37 2 Liste des abréviations ABPA : aspergillose bronchopulmonaire allergique APSR : approche pratique de la santé respiratoire ARLT : anti-récepteurs des leucotriènes ATS : american thoracic society BCDA : bêtamimétiques inhalés de courte durée d’action BLDA : bêtamimétiques inhalés de longue durée d’action BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive CSI : corticostéroïdes inhalés CV : capacité vitale DDB : dilatation de bronches DEP : débit expiratoire de pointe EFR : exploration fonctionnelle respiratoire ERS : european respiratory society GINA : global initiative for asthma HRB : hyperréactivité bronchique HSI : hypersensibilité immédiate IgE : immunoglobuline E IPP : inhibiteurs de pompe à protons IRM : imagerie par résonnance magnétique ITS : immunothérapie spécifique IVG : insuffisance ventriculaire gauche NFS : numération formule sanguine RGO : reflux gastro-oesophagien SaO2 : saturation artérielle en oxygène TDM : tomodensitométrie VEMS : volume expiratoire maximum seconde VS : vitesse de sédimentation 3 Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales Objectifs et méthodes de travail 1. Objet L’objet de ces recommandations est de mettre à disposition des professionnels de santé une synthèse des données actuelles de la science en vue d’une aide à la décision médicale pour une prise en charge optimale d’un malade admis en Affection de Longue Durée (ALD). Ces recommandations développées méthodiquement, discutées et validées par un groupe de travail pluridisciplinaire, permettent de définir une stratégie médicale optimale dans une situation clinique donnée en fonction de l’état actuel des connaissances. Les présentes recommandations ont pour objet de permettre aux médecins, généralistes ou spécialistes, de pouvoir prendre en charge leurs patients en suivant des stratégies validées par des experts, selon la méthode de la médecine par la preuve. Même si les recommandations sont relativement détaillées, elles n’en restent pas moins un canevas, donnant les lignes générales, tout en permettant au médecin de les adapter au cas particulier de son patient, si cela est nécessaire, car toutes les variantes et tous les cas cliniques ne peuvent être envisagés dans un cadre de recommandations générales. Elles ne revendiquent pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substituent à la responsabilité individuelle du médecin vis à vis de son patient. 2 Processus/méthodologie 2.1. Cadre réglementaire La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes à caractère national) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail chargés d’élaborer les Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales (RBPM). Ces dernières, une fois validées et approuvées, sont retenues comme référentiels de prise en charge des maladies dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire. 4 Pour chaque pathologie, une société savante est sollicitée par la SMSM à la demande de l’ANAM, pour mettre en place un groupe de travail, chargé d’élaborer les recommandations, qui sont ensuite validées par le comité de coordination de la SMSM. Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la dite convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science. 2.2. Méthodologie générale Les recommandations sont rédigées par le groupe de travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis des professionnels consultés. 2.3. Groupe de travail Le groupe de travail comprend un coordinateur qui dirige le groupe. Tous les membres du groupe de travail ont, chacun dans la partie qui lui a été confiée, procédé à une synthèse de la littérature scientifique. Les recommandations sont discutées et élaborées en travail de groupe. Le rapporteur collecte l’ensemble des argumentaires et des recommandations et assure la rédaction du document final. 2.4. Conflits d’intérêt Tous les membres du groupe de travail doivent déclarer les conflits d’intérêt éventuels. 2.5. Recherche bibliographique Une recherche bibliographique automatisée est effectuée par interrogation systématique des banques de données MEDLINE et Cochrane Library. Elle a pour objet d’identifier préférentiellement les conférences de consensus, les recommandations cliniques et thérapeutiques, les essais cliniques, les méta-analyses, les analyses de décisions et les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise sur une période de 10 ans. La bibliographie obtenue par voie automatisée est complétée par une recherche manuelle. De plus, les références bibliographiques citées dans les articles identifiés dans les bases de données font l’objet d’une analyse. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture peuvent transmettre d’autres articles. Chaque article est analysé en appréciant la qualité méthodologique des études afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (voir tableau ci-dessous). 5 Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations sont établies à partir d’un accord professionnel fort pour prendre en compte l’état des pratiques et les opinions d’experts. Grade des recommandations. I Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Tableau I. Essais comparatifs randomisés de forte A Preuve puissance scientifique établie Analyse de décision basée sur des études bien menées Essais comparatifs randomisés de faible B puissance Études comparatives non randomisées Présomption bien menées scientifique Études de cohorte C Études cas-témoins Faible niveau de preuve Études comparatives comportant des C biais importants Faible niveau de Études rétrospectives Séries de cas preuve 2.6. Groupe de lecture Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail, est consulté par courrier et donne un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les commentaires du groupe de lecture sont analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rédaction des recommandations. 2.7. Approbation du Comité de Coordination de la SMSM Le texte a ensuite été soumis à l’approbation du Comité de Coordination de la SMSM chargé de la validation des RBPM. Le respect de la méthodologie d’élaboration, des termes de références sont vérifiés. Les commentaires du comité de coordination sont analysés par le groupe de travail et pris en compte dans la rédaction des recommandations. 2.8. Validation Le Comité Technique Médical Composé des signataires de la convention de partenariat pour l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques médicales, qui siège au niveau de l’ANAM, s’assure de la conformité des recommandations par rapport au canevas standard et prononce leur validation. 2.9. Approbation définitive Une fois validées les Recommandations sont soumises à l’approbation du Ministre de la Santé. 6 2.10.Procédure de mise à jour Les recommandations reflètent l’état actuel des connaissances. Les membres du groupe de travail assureront un suivi régulier des publications et de la littérature scientifique. Des réunions régulières pour mise au point sur l’état des connaissances seront tenues par le groupe de travail. Une mise à jour sera proposée tous les 3 à 5 ans selon la publication et la disponibilité de nouvelles données. Le comité de suivi des RBPM au niveau de la société savante concernée sera chargé du suivi de ces mises à jour. 2.11.Financement Les réunions du groupe de travail ont été organisées et financées par des fonds publics. 7 I/ Généralités : L’asthme est défini comme une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui entraîne des symptômes en rapport avec une obstruction diffuse, variable et réversible spontanément ou sous traitement. Il s’accompagne d’une hyperréactivité bronchique à divers stimuli (1). La définition de l’asthme sévère ne fait pas l’unanimité, des définitions récentes ont été proposées (2). Il peut être décrit comme un stade avancé de l’asthme associant des symptômes respiratoires quasipermanents et des crises fréquentes. L’asthme constitue un véritable problème de santé publique. Sa prévalence varie entre 6 à 12% chez l’enfant et 6 à 8% chez l’adulte. Selon l’enquête ISAAC- Maroc 2001 (International Study of Asthma and Allergy of Childhood) la prévalence de l’asthme est de 14,6% chez les adolescents (3). L’asthme sévère a été peu étudié en épidémiologie (2,4). La prévalence de l’asthme sévère en France varie entre 1 et 3% de la population générale chez les enfants et les adultes. Il s’agit pourtant d’un réel problème de santé publique car les patients atteints d’une forme sévère de l’asthme sont plus à risque d’hospitalisation et de décès par asthme (2000 décès annuels en France). L’asthme sévère a aussi un retentissement sur la qualité de vie des enfants et des adultes. Au niveau économique, le coût des hospitalisations, des traitements et de l’absentéisme (scolaire ou professionnel) est conséquent (5). Il n’existe pas de données statistiques concernant l’asthme sévère au Maroc. Des études épidémiologiques sont nécessaires afin d’estimer réellement la prévalence de l’asthme sévère. 8 Au Maroc, l’asthme fait partie des maladies à prendre en charge dans le cadre de l’Approche Pratique de la Santé Respiratoire (APSR), stratégie de l’Organisation Mondiale de la Santé adoptée au Maroc en 2001. II/ Diagnostic positif : A/ Diagnostic de l’asthme : 1/ Interrogatoire : 1.a. Antécédents : Age : l’asthme survient volontiers chez le sujet jeune Présence d’antécédents personnels et/ou familiaux d’atopie : asthme ou équivalents d’asthme (toux spasmodique, sifflements thoracique nocturnes ou à l’effort), rhinite, conjonctivite, dermatite atopique 1.b. Symptômes respiratoires : Les symptômes sont plus marqués lors d’une crise. Les principaux symptômes sont (6,7) : La dyspnée à type de bradypnée expiratoire est décrite par le patient comme une soif d’air, une sensation d’oppression thoracique ou d’un essoufflement. Elle est très caractéristique lorsqu’elle s’accompagne de sifflements thoraciques, ces derniers peuvent être absents et n’éliminent en aucun cas le diagnostic. La toux est d’abord sèche, elle peut devenir productive ramenant quelques expectorations blanchâtres (témoins de l’inflammation éosinophilique) ou purulentes en cas de surinfection virale et/ou bactérienne. Ces symptômes peuvent être isolés ou associés. Le diagnostic de l’asthme est suggéré lorsque : Les symptômes sont récurrents avec une évolution stéréotypée (2,7). Les signes apparaissent après l’exposition à un facteur déclenchant : 9 allergènes, facteurs physiques (vent, changement de température), effort ou infection des voies respiratoires (rhino sinusite, bronchite) Les symptômes apparaissent généralement la nuit ou tôt le matin L’utilisation de médicaments bronchodilatateurs (bêtamimétiques inhalés) atténue ou fait disparaître les symptômes La crise est souvent précédée d’une rhinite (rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale, prurit) L’asthme peut se présenter sous des formes moins typiques qualifiées d’équivalents d’asthme : épisodes répétitifs de toux sèche, sifflements nocturnes, sifflements à l’effort. Ces symptômes récurrents doivent faire rechercher l’asthme. Durant la période inter critique, le patient peut être asymptomatique ou non en fonction du stade de sévérité 2/ Examen clinique : L’examen clinique est variable selon que l’on assiste ou non à l’épisode d’asthme. L’auscultation pulmonaire recherche la présence de râles sibilants diffus bilatéraux, à prédominance expiratoire. L’absence de râles sibilants n’élimine pas une obstruction bronchique d’où l’intérêt de mesure le Débit Expiratoire de Pointe (DEP). Ce dernier est mesuré avec un débitmètre de pointe. C’est un excellent test de dépistage permettant d’évaluer l’existence d’une obstruction bronchique et sa réversibilité éventuelle (en comparant les valeurs avant et 10-15 min après bêtamimétiques inhalés à raison de 400µg). Cette mesure permet d’objectiver une obstruction bronchique non perçue par le patient et par l’examen physique, de quantifier son importance (en comparant les valeurs du patient aux valeurs théoriques) et d’évaluer la 10 réponse au traitement. Le débimètre est un appareil peu coûteux et non invasif (6, 7). Cependant, un DEP normal n’élimine pas l’asthme d’où l’intérêt de la spirométrie avec une courbe débit-volume (Cf examens paracliniques). 3/ Examens paracliniques : Au terme de la première consultation, l’interrogatoire, l’examen clinique et la mesure du DEP permettent généralement de définir l’asthme. Un certain nombre d’examens complémentaires sont néanmoins nécessaires (4, 6, 7). Téléthorax : doit être systématique au cours du bilan initial. Elle montre généralement une distension thoracique plus ou moins importante. Elle permet surtout d’éliminer une cause infectieuse (pneumopathie) ou une complication mécanique (pneumothorax) Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) +++ : La spirométrie avec un courbe débit-volume doit être pratiquée chez tout asthmatique en période intercritique. Elle confirme l’asthme en objectivant un Trouble Ventilatoire Obstructif (TVO) défini par un rapport de Tiffeneau abaissé (VEMS/CV<70%) et réversible, on parle de réversibilité devant l’amélioration du VEMS d'au moins 12% ET 200 ml par rapport à la valeur initiale 10 à 15 min après ß2mimêtiques inhalés (400µg). Test d’Hyperréactivité Bronchique (HRB) : est réservé pour des situations particulières à savoir l’asthme professionnel et en médecine de sport (asthme chez l’athlète). On stimule les bronches en faisant inhaler des concentrations progressivement croissantes d'un agent pharmacologique bronchoconstricteur (dérivé de l'acétylcholine ou histamine) et en mesurant, dose après dose, le VEMS. Si, en dessous d'une dose limite, on observe une chute du 11 VEMS de plus de 20 %, on arrête le test; on considère que les bronches sont hyperréactives et que le malade est asthmatique. Cette provocation est suivie d'un test de réversibilité. Ce type de test n'entraîne pas de baisse des débits bronchiques chez un sujet normal. La méthacholine est l’agent pharmacologique le plus utilisé (8). D’autres agents peuvent être utilisés mais la méthacholine est la mieux tolérée. L’acéthylcholine présente les inconvénients d’être peu stable et de faire bronchoconstrictrice tousser, retardée le dans carbachol a le et temps une des action effets vasomoteurs et cardiaques. L’histamine présente l’inconvénient d’effets indésirables (flush, sudation, céphalées, hypotension artérielle et tachycardie) plus importants que ceux liés à la méthacholine (irritation locale, toux plus rarement céphalées) (Annexe 1 : schéma de dilution de la méthacholine (8)). Gaz du sang : ne sont indiqués que pour l’évaluation de la maladie dans sa forme modérée à sévère pour détecter une éventuelle insuffisance respiratoire. Autres : Numération Formule Sanguine (NFS) : hyperéosinophilie suggestive d’allergie (mais non spécifique) ou neutrophilie suggestive d’infection Vitesse de sédimentation (VS) : elle est généralement peu élevée témoin d’inflammation, si elle est très élevée elle peut être suggestive de vascularite Au total : le diagnostic de l’asthme est affirmé sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Le bilan initial comprend nécessairement une radiographie thoracique de face et une spirométrie avec une courbe débit-volume. 12 B/ Diagnostic de l’asthme sévère : 1/ Définitions La classification GINA (Global INitiative for Asthma 2004) est largement utilisée pour classer l’asthme et c’est à travers ce classement que l’on définit l’asthme sévère (ou stade IV) (2, 6, 9). Elle se base essentiellement sur les caractéristiques cliniques du patient (voir tableau 1). Stade asthme Signes respiratoires Asthme -Symptômes intermittents et brefs intermittent moins d’une fois/semaine léger (Stade I) -Symptômes nocturnes moins de VEMS ou DEP / Variations théorique DEP* >80% <20% >80% 20-30% <80% et >60% >30% <60% >30% 2/mois -Asymptomatique entre les crises Asthme -Symptômes >1 fois/semaine et persistant léger non quotidiens (Stade II) -Symptômes nocturnes >2/mois -Possibilité de perturbation de l’activité Asthme -Symptômes quotidiens persistant -Symptômes nocturnes >1 modéré fois/semaine (Stade III) -Activité physique perturbée Asthme -Symptômes permanents persistant -Symptômes nocturnes fréquents sévère -Activité limitée (Stade IV) Tableau 1 : classification de l’asthme selon les stades de sévérité (Global Initiative for Asthma : GINA 2004) 13 Deux définitions récentes de l’asthme sévère ont été publiées en 2006. Elles intègrent la notion de perte de contrôle de l’asthme malgré des thérapeutiques adaptées. Ces définitions sont issues du groupe de travail de l’European Respiratory Society (ERS) et du groupe de travail de l’American Thoracic Society (ATS). Définition ERS : Asthme mal contrôlé en terme de symptômes chroniques, d’exacerbations, d’obstruction permanente ou variable des voies aériennes et qui nécessite un recours continu aux bêta2-mimétiques de courte durée d’action malgré des doses maximales de corticoïdes inhalés. Certains patients peuvent nécessiter l’utilisation de cures courtes de corticoïdes oraux voire une corticothérapie orale prolongée pour obtenir un contrôle raisonnable de leur asthme. Définition ATS : 1 critère majeur et 2 critères mineurs Critères majeurs Nécessaire d’utiliser : - Soit une corticothérapie orale continue ou presque continue - Soit de fortes doses de corticoïdes inhalés - Soit les deux Afin d’obtenir un contrôle équivalent au niveau de l’asthme persistant léger à modéré Critères mineurs - Nécessité d’un traitement de fond comportant : bêta2-mimétiques de longue durée d’action, théophylline ou antileucotriènes - Prise quotidienne ou presque quotidienne de bêta2-mimétiques de courte durée d’action - Obstruction permanente (VEMS<80% théorique) 14 - Au moins 1 consultation en urgence par an - Au moins 3 cures courtes de corticoïdes oraux par an - Aggravation lorsque l’on diminue de moins de 25% les corticoïdes oraux ou inhalés - Antécédents d’asthme presque fatal 2/ Tableau clinique : L’asthme sévère peut être la conséquence d’une évolution naturelle d’un asthme déjà connu, ou être diagnostiqué comme tel chez une personne non connue asthmatique. A l’étape du diagnostic positif, il n’existe pas de spécificité. Il s’agit d’épisodes de dyspnée sifflante, associée ou non à d’autres symptômes (toux, rhino-conjonctivite…). Des symptômes permanents sont souvent présents et témoignent de la sévérité de la maladie (10,12). L’examen retrouve ou non des râles sibilants expiratoires +/- inspiratoires, le DEP (débit expiratoire de pointe) est souvent abaissé <60% (2, 11,13). La distension thoracique et la déformation thoracique surtout chez l’enfant sont de plus en plus rares grâce à un traitement précoce et adéquat. 3/ Examens paracliniques Radiographie thoracique : Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une radiographie thoracique dans le suivi des asthmatiques (hors diagnostic initial). Elle est indiquée lors des exacerbations graves, en cas de difficulté à contrôler durablement la maladie, ou en cas de suspicion de complications (pneumothorax, pneumonie…) Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : c’est un examen clé qui met en évidence un TVO sévère (VEMS<60%). Cependant, l’EFR 15 peut être normale en période inter-critique chez un asthmatique sévère bien contrôlé (Formes avec exacerbations fréquentes sans obstruction permanente). Il s’agit d’un bon outil de surveillance (2, 6, 10). Test d’HRB : en cas d’EFR normale avec une forte suspicion d’asthme un test d’HRB est indiqué. Cependant c’est un examen dangereux et donc réservé pour les asthmes professionnels et certains cas particuliers, il sera réalisé dans un milieu spécialisé. Plus la dose de méthacholine inhalée est basse plus l’asthme est sévère. Le suivi de cette mesure n’est pas réalisable en pratique quotidienne en dehors des centres spécialisés. (niveau de preuve 2) Gaz du sang : importants lors d’une crise (degré d’hypoxémie et surtout d’hypercapnie) et permettent de diagnostiquer une insuffisance respiratoire chronique (hypoxémie +/- hypercapnie en état stable en l’absence d’une acidose). Epreuve d’effort et test de marche de 6 minutes : indiqués en cas d’insuffisance respiratoire chronique pour évaluer l’handicap. 16 C/ Contrôle de la maladie asthmatique La sévérité de la maladie est mieux évaluée par le contrôle de la maladie qui sera mieux apprécié sur une période d’un an (voir tableau 2) En fonction d’un certain nombre de paramètres, l’état du patient est classé comme « contrôlé », « partiellement contrôlé » ou « non contrôlé » (tableau 2). Cette nouvelle classification reflète non seulement la gravité de la maladie mais aussi la réponse aux traitements qui constituent des marqueurs importants de la gravité de l’asthme (2). Asthme Contrôlé (tous les critères présents) Symptômes diurnes Maximum 2 fois/semaine Partiellement contrôlé (PC) 1-2 caractéristiques/semaine, Non contrôlé (NC) > 3/semaine >2 fois/semaine Limitation Activité Pas Toute limitation Symptômes nocturnes Pas Tout symptôme nocturne Besoins en Maximum bronchodilatateurs 2 fois/semaine VEMS ou DEP Normale Exacerbations Pas >2 fois/semaine <80% valeur prédictive ou meilleure valeur PC : 1 ou plusieurs /an NC : 1/semaine Tableau 2 : Critères de contrôle de l’asthme (GINA 2006) En cas de mauvais contrôle, il convient de rechercher les facteurs contribuant à ce mauvais contrôle (2) : Reflux gastro-oesophagien (RGO) : l’interrogatoire retrouve des signes évocateurs (pyrosis et/ou épigastralgies) associés parfois à un 17 syndrome d’inhalation qui occasionne des signes respiratoires (dyspnée, toux) surtout en décubitus dorsal. La fibroscopie digestive haute et l’opacification digestive sont des examens importants. L’échographie abdominale est particulièrement intéressante chez le nourrisson et le jeune enfant. D’autres examens peuvent être jugés nécessaires par le gastro-entérologue telle la Ph-métrie. Rhinosinusite : cliniquement, il existe une rhinorrhée purulente, une obstruction nasale avec des douleurs sinusiennes ou parfois de simples céphalées ou des crises vertigineuses. Le Blondeau-scanner est un examen de confirmation, parfois L’IRM est nécessaire pour certaines sinusites notamment sphénoïdale ou ethmoïdale. Infections respiratoires récidivantes : imposent une bronchoscopie pour rechercher un obstacle bronchique (obstruction ou compression extrinsèque bronchique) favorisant l’infection en aval. Des prélèvements à visée bactériologiques seront réalisés. Une TDM thoracique peut objectiver un processus tumoral ou une dilatation de bronches faisant le lit de surinfections fréquentes. Exposition aux allergènes : l’interrogatoire est capital pour rechercher l’exposition à un facteur favorisant non suspecté par le patient (moisissures, blatte, allergène alimentaire…) Utilisation de médicaments déconseillés : notamment un traitement bêtabloqueurs (même s’il est administré en collyre), un anti- inflammatoire (aspirine, AINS) ou une pénicilline chez un sujet allergique à cette molécule. Tabagisme passif ou actif : il faut sensibiliser le patient asthmatique fumeur sur les méfaits du tabac et l’inciter au sevrage tabagique (consultation spécialisée) et éviter le tabagisme passif. 18 En définitive, nous pouvons retenir l’asthme sévère d’abord sur la classification de GINA (stade IV) et ensuite celle de l’ATS qui paraît plus simple et qui va permettre ultérieurement le suivi du contrôle de la maladie. III/ Diagnostic différentiel « Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme ! » Il est important lorsque le tableau clinique n’est pas très évocateur et en l’absence d’un bon contrôle de revoir le diagnostic d’asthme. Parmi les diagnostics à écarter chez l’adulte (2, 6, 7, 9), nous citons : Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) : Il s’agit le plus souvent d’un homme plus âgé, généralement de la quarantaine, fumeur (il faut quantifier la durée et la quantité du tabagisme). Les symptômes bronchiques chroniques sont faits de toux, expectoration, la dyspnée témoigne de l’obstruction bronchique. La BPCO évolue par exacerbation. L’EFR est un examen capital qui objective un TVO non réversible après bêtamimétiques inhalés (400µg). Cependant l’asthme sévère peut se révéler par un TVO peu ou pas réversible et poser un véritable problème de diagnostic différentiel. Dans ces cas, il faut compléter par un test de réversibilité aux corticoïdes 0,5-1 mg/Kg/j pendant 15 jours par voie orale, l’interprétation de la réversibilité se fait selon les mêmes paramètres. Bronchiolite oblitérante : est révélée par une dyspnée avec TVO souvent sévère et non réversible. La TDM thoracique permet la confirmation diagnostique sans recours aux preuves histologiques (biopsie pulmonaire) en objectivant un piégeage d’air expiratoire. Dilatations de bronches (DDB) : la caractéristique bronchorrhée chronique est parfois absente. Les épisodes de surinfection peuvent 19 s’accompagner de dyspnée sifflante, à l’examen il existe en plus des râles ronflants. la radiographie +/- le scanner thoracique confirment le diagnostic. Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) : la dyspnée s’associe souvent à une orthopnée, avec à l’examen des râles crépitants +/- des sibilants. L’électrocardiogramme et l’échocardiographie sont nécessaires. Dysfonction des cordes vocales : prédomine chez la femme, elle se manifeste par une dyspnée parfois sévère qui survient généralement en fin de journée. C’est un diagnostic d’exclusion, l’examen ORL avec endoscopie permet le diagnostic. Autres : Obstruction localisée trachéo-bronchique (tumeur trachéo- bronchique, corps étranger …) : la dyspnée s’associe le plus souvent à des râles sibilants inspiratoires +/- localisés, l’EFR est en faveur d’un obstacle des voies aériennes supérieures en montrant une diminution des débits inspiratoires. C’est alors tout l’intérêt d’une bronchoscopie et d’une TDM thoracique. Compression bronchique extrinsèque (adénopathies, tumeurs médiastinales…), pneumothorax, alvéolite allergique extrinsèque. Certains diagnostics sont plus spécifiques ou plus fréquents chez l’enfant (14): Primo-infection tuberculeuse : l’obstruction créée par la fistulisation des ganglions médiastinaux ou la compression extrinsèque par ses derniers peut s’accompagner de dyspnée avec sifflements thoraciques. La radiographie thoracique, la bronchoscopie et les examens bactériologiques redressent le diagnostic. 20 Les anomalies des arcs aortiques chez l’enfant : la simple radiographie thoracique oriente le diagnostic, la TDM thoracique le confirme. D’autres examens peuvent être nécessaires après avis spécialisé (opacifications vasculaires, IRM, échocoeur) La mucoviscidose : se traduit par des infections respiratoires à répétition, il peut s’y associer des signes d’insuffisance pancréatique exocrine, une stérilité. Il existe souvent des cas familiaux. Le test de la sueur permet le diagnostic s’il est positif sinon il faut compléter par la différence de potentiel nasal et/ou l’étude génétique (recherche de mutation génétique) IV/ Diagnostic étiologique de l’asthme sévère (15, 16, 17) Asthme allergique : un interrogatoire policier permet en général d’incriminer un ou plusieurs allergènes. Les tests cutanés doivent être concordés aux données de l’interrogatoire, ils sont souvent suffisants. Le dosage des Immunoglobulines E (IgE) spécifiques sera fait en cas de tests non concordants à la clinique ou non réalisables ou si l’on prévoit une immunothérapie spécifique (6, 7). Les prick-tests sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique. (Niveau de preuve 3, grade B). Il est recommandé de confronter le résultat d’un prick- test à un allergène aux données de l’interrogatoire et de la clinique. (Grade B) Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) : le diagnostic sera retenu devant la présence de critères majeurs +/- mineurs (Tableau 3). 21 Critères majeurs Critères mineurs -Asthme de type allergique souvent -Isolement d’Aspergillus dans sévère et corticodépendant les expectorations -Infiltrats pulmonaires radiographiques -Tests cutanés positifs>6ème surtout bilatéraux heure -Dilatation de bronches proximales -expectoration de bouchons -HSI cutanée à Aspergillus Fumigatus muqueux -Hyperéosinophilie sanguine >500/mm3 -IgE totales >2000 UI -IgE spécifiques anti-Aspergillus Fumigatus -précipitines>2 arcs Tableau 3 : Critères de l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique Syndrome de Churg et Strauss : chez un homme de la quarantaine, l’asthme sévère précède longtemps les autres signes de la vascularite (neurologiques, cutanés). La biopsie cutanée comportant un vaisseau est un élément de diagnostic (6, 7, 9). Asthme à l’aspirine : le syndrome de Fernand Widal associe une polypose nasale récidivante, une allergie à l’aspirine et un asthme sévère (6, 7). Maladie de Carrington : c’est une pneumonie chronique à éosinophiles associant des symptômes d’asthme et des infiltrats pulmonaires périphériques réalisant l’aspect « d’œdème pulmonaire en négatif ». La bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire confirme l’éosinophilie pulmonaire qui s’associe ou non à une éosinophilie sanguine (7, 9). 22 Asthme et reflux gastro-oesophagien (RGO) : le RGO peut aggraver l'asthme. Les micro-inhalations répétées peuvent donner une hyperréactivité bronchique (6, 7, 9). V/ Evolution (16, 18) : Stabilisation avec disparition des symptômes et amélioration ou au moins stabilisation de la fonction respiratoire (DEP, VEMS) Crises de sévérité variable jusqu’à l’asthme aigu grave imposant le recours aux urgences et l’hospitalisation (Annexe 2) Complications aigues : surinfections virales, bactériennes (radiographie, NFS, VS, prélèvements bactériologiques), trouble de ventilation (radiographie, TDM thoraciques, bronchoscopie), pneumothorax (radiographie, TDM thoracique). Complications tardives : DDB, insuffisance respiratoire chronique, handicap respiratoire (EFR, Gaz du sang), complications iatrogènes (corticoïdes ++) Décès 23 VI/ Traitement Le traitement de l’asthme en général et l’asthme sévère en particulier repose sur l’éducation du patient afin qu’il adhère aux différentes mesures thérapeutiques proposées (Annexe 3). Plus de détails sur le traitement sont apportés dans l’Annexe 4. A/ Objectifs du traitement : Contrôler les symptômes Maintenir une activité normale Préserver la fonction respiratoire Améliorer la qualité de vie Eviter les effets secondaires des médicaments Réduire la mortalité de l’asthme B/ Moyens thérapeutiques : 1/ Traitement non pharmacologique (2, 6, 7, 9, 19, 20) : • Contrôle de l’environnement : éviter au mieux les allergènes domestiques (acariens, moisissures, blatte), professionnels (allergènes du milieu professionnels) et les allergènes occasionnels (activités extra-professionnelles, loisirs) et lutter contre le tabagisme actif et passif (Grade B). • Kinésithérapie respiratoire : de drainage bronchique en cas d’encombrement bronchique ou de réentraînement à l’effort. • Pratique de sport telle la natation. • Eviction de l’obésité. • La vaccination antigrippale est indiquée annuellement vers le mois de septembre en cas d’asthme sévère. La vaccination antipneumoccocique est fortement recommandée. 24 • Réhabilitation respiratoire et oxygénothérapie au long cours : peuvent être proposées après avis spécialisé en cas d’insuffisance respiratoire. • Contrôle des facteurs favorisants : arrêter un traitement contreindiqué (Bêtabloquants même en collyre, AINS-Aspirine en cas d’intolérance, Bêtalactamines en cas d’allergie), rechercher et traiter des foyers infectieux (ORL, surinfections bronchiques), traiter un RGO ou une rhinite allergique associée. • Discuter un reclassement professionnel en cas d’asthme professionnel. 2/ Traitement médicamenteux (2, 6, 7, 8, 9, 22, 23) : Le traitement de fond change en fonction du niveau de contrôle de l’asthme, une étape de traitement est ainsi déterminée pour chaque patient (voir indications). Les principaux médicaments sont : Corticostéroïdes : sont utilisés contre l’inflammation bronchique. Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ont une forte action topique et très peu d’effets systémiques. Les doses équivalentes des différents corticostéroïdes à inhaler ont été modifiées dans les recommandations de GINA 2006, les doses équivalentes journalières chez l’adulte et l’enfant sont résumées dans le tableau 4. Les corticoïdes par voie injectable et orale sont prescrits en cas de crise sévère. La voie orale est aussi efficace que la voie injectable et le délai d’action est similaire (24heures). La cure courte entraîne peu d’effets secondaires. La voie orale est rarement prescrite en traitement de fond (dose minimale efficace) (tableau 5 et 6). Les molécules utilisées sont la prédnisone, prédnisolone 25 et méthylprédnisolone. Les corticoïdes retard n’ont pas de place dans le traitement de fond du fait de leurs effets indésirables. Posologie Posologie Posologie journalière faible journalière journalière élevée (µg) moyennement (µg) élevée (µg) Dipropionate de Béclométhasone -Adultes 200-500 >500-1000 >1000-2000 -Enfants 100-200 >200-400 >400 -Adultes 200-400 >400-800 >800-1600 -Enfants 100-200 >200-400 >400 -Adultes 100-250 >250-500 >500-1000 -Enfants 100-200 >200-500 >500 Budésonide Fluticasone Tableau 4 : Doses équivalentes des corticostéroïdes à inhaler selon GINA 2006 NB : aucune surveillance spécifique des effets secondaires des corticoïdes inhalés n’est recommandée à doses faible ou moyenne et pour un traitement de moins de 5 ans. (Niveau de preuve 1) Bronchodilatateurs o β2-mimétiques inhalés de courte durée d’action (BCDA) de 4-6h (salbutamol, terbutaline) : la voie inhalée et la voie d’administration de choix, elle est efficace en cas de crise avec peu d’effets secondaires, ils renseignent entre autres sur le niveau de contrôle de la maladie (tableau 2). L’utilisation d’une chambre d’inhalation, ou de système à libération automatique (turbuhaler, autohaler) pallient aux difficultés d’utilisation du spray. Cependant l’éducation du patient quant à l’utilisation du spray 26 est souvent efficace. les formes orales n’ont pas de place (fortes posologies avec beaucoup d’effets secondaires et peu d’efficacité). La nébulisation représente un traitement de choix lors des crises et reste particulièrement intéressante chez le nourrisson et le petit enfant. La voie injectable est utile dans les épisodes sévères ne répondant pas à la voie inhalée, la voie sous-cutanée est efficace, elle agit dans la demiheure qui suit. o ß2-mimetiques longue durée d’action (BLDA) de plus de 12 heures (Salmétérol, Formotérol) : par voie inhalée, assurent une couverture prolongée pendant tout le nycthémère et seront toujours associés aux corticoïdes inhalés. L’utilisation prudente chez les enfants de moins de 5 ans et chez la femme enceinte s’impose car il existe peu études sur leur innocuité. La posologie recommandée est de 50µgx2/j pour le Salmétérol et 12 µg/j pour le Formotérol. Combinaisons corticostéroïdes inhalés (CSI) et bêtamimétiques longue durée d’action (Fluticasone et Salmétérol, Budésonide et Formotérol) : renforcent l’action relaxante des bêtamimétiques, potentialisent l’efficacité des CSI sur l’obstruction bronchique et sur la prévention des exacerbations. Ils permettent un meilleur contrôle de l’asthme. ` o Anticholinergiques : bromure d’ipratropium administré par voie inhalée, seuls ou en association avec β2-mimétiques ou en nébulisation. Leur indication dans l’asthme sévère n’est pas bien élucidée. Ils peuvent trouver leur indication lors de crises sévères notamment en nébulisation. C’est une alternative très intéressante en cas d’effets secondaires ou de 27 contre-indication des bêtamimétiques. La posologie recommandée est de 2 bouffées x 3 à 4 fois/j (adultes et enfants). o Xanthiniques : ont des propriétés bronchodilatatrices et anti- inflammatoires lorsqu’ils sont administrés sur une longue période. Ils améliorent, par ailleurs, les effets thérapeutiques des corticoïdes. Le produit de référence est la théophylline par voie orale, les suppositoires souffrent d’une résorption variable et donc non recommandés. Les xanthiniques posent le problème de la fréquence des effets secondaires et en particulier digestifs. Les formes injectables ne sont plus indiquées du fait de la fréquence des effets indésirables majeurs. La posologie est de 10 mg/Kg/j en 2 prises espacées de 12 heures chez l’adulte et l’enfant de plus de 3 ans. Autres traitements pharmacologiques : o Omalizumab : anticorps monoclonal humanisé recombinant anti-IgE pour injection sous-cutanée, non disponible sur le marché marocain, mais peut être nécessaire chez les patients souffrant d’asthme grave avec une hypersensibilité IgE-médiée démontrée insuffisamment contrôlés par CSI (Grade A). Ses indications doivent être bien posées (tableau 6). L’Omalizumab est prescrit chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans, la dose et la fréquence d’administration seront détrerminées en fonction du taux initial des IgE totales. Son usage est strictement réservé au milieu hospitalier. o Cromones : ont une action antiallergique et anti-inflammatoire inférieure aux corticoïdes, leur coût élevé limite leur utilisation. Ils ne sont pas disponibles sur le marché marocain. o Immunothérapie spécifique (ITS) : peut être discutée chez des patients jeunes, monosensibilisés et chez qui les mesures environnementales sont insuffisants mais uniquement dans les 28 asthmes légers. Les extraits utilisés doivent être standardisés. L’ITS n’a pas d’indication dans l’asthme sévère (Niveau de preuve 4). o Traitement en fonction d’une étiologie : Churg et Strauss (corticothérapie +/- immunosuppresseurs*), aspergillose (corticothérapie +/- antifongiques), RGO (pansements gastriques, inhibiteurs de la pompe à protons IPP voire chirurgie) *Immunosuppresseurs : principalement deux molécules Azathioprine : comprimés dosés à 50 mg, posologie initiale : 25-50 mg/jour avec augmentation progressive jusqu’à 150 mg/jour. Ciclophosphamide : poudre pour solution injectable dosée à 1000mg, enfant : 150 à 1200 mg/m2, adulte : 500 à 4000 mg/m2 , administrés toutes les 3 à 4 semaines, sur 1 à 3 jours à chaque cycle ou en 2 injections à 7 jours d’intervalle. Durée totale du traitement est habituellement de 6 mois 29 C- Indications 1/ Traitement de fond (2, 6, 7, 8, 9, 16, 18) Le traitement de fond sera adapté au stade de la maladie. Le stade IV d’asthme sévère nécessite un traitement de fond associant au moins un corticostéroïde inhalé (CSI) et un bêtamimétique de longue durée d’action en continu. Stade I II Asthme Intermittent Persistant léger III Persistant modéré -Pas de traitement de CSI 750-1000µg/J + bêtamimétique -Traitement préventif Traitement CSI 500µg/J bêtamimétique de courte durée d’action si asthme d’effort ou Persistant sévère CSI 1500-2000µg/J fond (cromones, IV + bêtamimétique longue durée longue durée d’action d’action +/- xanthinique ou xanthinique -+/-Corticoïdes per exposition allergène) os à dose minimale Tableau 5 : traitement de fond en fonction du stade de sévérité de l’asthme Le traitement de fond peut passer par plusieurs étapes. En fonction de la sévérité, le médecin peut proposer un traitement de fond adapté en recherchant la dose minimale efficace surtout en corticoïdes. 30 Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5 Pas de Premier choix : Premier choix : CSI à CSI à dose Médicaments de traitement CSI à faibles doses faibles doses plus moyennement élevées l’étape 4 plus Grade A Grade A bêta2-mimétiques ou élevées plus bêta2- - Corticoïdes Deuxième longue durée d’action mimétiques longue oraux (posologie choix : Grade A durée d’action la plus faible antagonistes des Deuxième choix : Grade A possible) Grade D récepteurs des - CSI doses Ajouter - Et/ou Leucotriènes moyennement élevées éventuellement : Omalizumab (ARLT) ou élevées - (ARLT) Grade A Grade A - Soit CSI faible dose - Et/ou Théophylline LP plus (ARLT) Grade A Grade A - Soit CSI faible dose plus Théophylline LP Grade B Tableau 6 : Etapes du traitement en fonction du contrôle de l’asthme chez les adolescents et les enfants plus de 5 ans GINA 2006 CSI : Corticostéroïde inhalé, ARLT : anti-récepteur des Leucotriènes Le traitement de la rhinite améliore les symptômes de l’asthme (Grade A). 2/ Traitement des crises En l’absence de signes de sévérité et de facteurs de risque : traitement en ambulatoire, le traitement commence sur le lieu de survenue de la crise (Schéma 1) (2, 7, 18, 19, 20) 31 2-4 bouffées/20min la 1ère heure Réévaluation Bonne réponse : (Episode léger) -Disparition ou diminution importante des symptômes plus de 4 heures, DEP> 80% théorique ou meilleure valeur patient -Bêta2-mimétiques (2bouffées / 3 à 4h pendant 24h puis 4 fois/jour 2-3 jours) -Consultation spécialisée par la suite Réponse incomplète: (Episode modéré) -Diminution insuffisante des symptômes, DEP 6080% -Corticothérapie orale 0,5 à 1 mg/Kg/j (enfant 1-2 mg/Kg/j) + bêta2mimétiques (4bouffées / 30-60 min) -Consultation spécialisée le même jour Mauvaise réponse : (Episode sévère) -Persistance ou aggravation des symptômes, DEP <60% -Corticothérapie orale 0,51 mg/Kg/j (enfant 1-2 mg/Kg/j) + bêta2mimétiques (6-8bouffées / 30-60 min) -Consultation en urgence +/-Hospitalisation Schéma 1 : traitement des crises non sévères En présence de signes de sévérité et/ou facteurs de risque, le traitement se fera en hospitalier : Bêtamimétiques d’action rapide o Spray : 4-10 bouffées/20 min la 1ère heure o Nébulisation : 5-10 mg de salbutamol soit 1 à 2 unidoses de 2,5ml chez l’adulte et 50-150µg/Kg soit 0,01 à 0,03 ml/Kg ou 2 à 6 gouttes pour un enfant de 10 Kg, sans dépasser 20 gouttes par nébulisation chez l’enfant (A titre indicatif : 1cc (soit 5mg) salbutamol mélangé à 4 cc de sérum salé), ou terbutaline (2cc) sans sérum ajouté +/- Ipratropium (anticholinergique) (2cc) à associer en cas de crise sévère ET oxygénothérapie 6-8 l/min pendant 15 min toutes les 20 min pendant la 1ère heure 32 o Injectables : Salbutamol (Ampoule de 1ml = 0,5mg), posologie: 0,5 mg en sous-cutané/4-6h ou Terbutaline (Ampoule de 1ml = 0,5mg), posologie : 0,5 mg en sous-cutané /4-8h. Corticoïdes systémiques : per os (0,5-1 mg/Kg), chez l’enfant il est préférable d’utiliser la solution buvable (ex Bétaméthasone 1 ml= 40 gouttes = 0,5mg, posologie 0,1 mg/Kg soit 10 gouttes/Kg) ou par voie parentérale (1 à 4 ampoules de Bétaméthasone, ½ ampoule chez l’enfant de moins de 10 Kg ou 1 ampoule au-delà de 10Kg) Doses maximales des corticoïdes oraux chez l’enfant: o Prédnisolone, méthyl-prednisone : 2mg/Kg/jour o Bétaméthasone : 24 gouttes/kg/jour Oxygénothérapie 4-6 l/min pour atteindre une saturation (SaO2) >90% Le sulfate de Magnésium n’est pas recommandé dans les exacerbations d’asthme en 1ère intention, mais permet la réduction des hospitalisations (Grade A). La nébulisation de salbutamol avec du sulfate de magnésium isotonique donne de meilleurs résultats que la nébulisation de salbutamol avec du sérum salé (Grade A). Devant l’absence d’amélioration, une respiration paradoxale, un silence auscultatoire, une bradycardie et/ou des troubles de conscience, le patient doit être admis en réanimation (ventilation non invasive, ventilation assistée, adrénaline, réhydratation parentérale et antibiothérapie). 4/ Cas particuliers (16, 18): Grossesse : L’évolution de l’asthme lors de la grossesse est imprévisible. La femme enceinte doit bénéficier d’un traitement optimal 33 selon les recommandations standardisées. Le risque majeur concerne le fœtus qui est particulièrement sensible à l’hypoxémie. Les formes inhalées sont indiquées, les corticoïdes oraux seront administrés au besoin. Asthme d’effort : l’asthme induit par l’exercice est assez fréquent, le traitement est avant tout préventif et repose sur l’échauffement et l’utilisation de bêta2-mimétiques inhalés de courte durée d’action (400µg avant le début de l’exercice). En cas d’épisodes fréquents surtout chez l’enfant il est préconisé d’utiliser des cromones +/- bêtamimétiques de longue durée d’action. Asthme professionnel : défini comme un asthme provoqué par une exposition à un produit de l’environnement professionnel. Le traitement est le même associé à l’éviction totale des facteurs déclenchant. Il peut conduire à un reclassement professionnel. Asthme du nourrisson et du petite enfant : le diagnostic repose essentiellement sur la clinique. La définition reste cependant assez vague, l’asthme est généralement retenu après plus de 3 épisodes de bronchiolite (dyspnée sifflante) avant l’âge de 2 ans. 60% des enfants voient leur asthme disparaître, les 40% restants développeront un asthme (qui peut évoluer vers l’asthme sévère) favorisé par la présence de facteurs prédisposant (atopie chez les parents, reflux gastrooesophagien, pollution …). Le traitement se base sur les mêmes règles de prescription avec une préférence pour les chambres d’inhalation et les nébulisations pour les bronchodilatateurs et pour la voie orale voire parentérale pour les corticoïdes. Cependant l’efficacité de ces médicaments est inconstante. La kinésithérapie de drainage bronchique améliore l’état respiratoire de ces enfants. 34 Intervention chirurgicale : dans l’asthme sévère il faut administrer une corticothérapie systémique 3 jours avant et 1 jour après pour couvrir le geste opératoire. D/ Surveillance : Elle repose sur plusieurs paramètres (2, 6, 16, 18) : D’abord, elle doit évaluer le niveau de contrôle de la maladie. Il faut systématiquement rechercher les complications liées à la maladie ou au traitement (effets secondaires). La mesure du DEP doit être systématique lors des consultations de contrôle voire même par le patient Le médecin traitant doit mettre en place un calendrier de suivi pratique en fonction des doses de CSI. Il sera d’autant plus renforcé qu’il s’agit de patients à risque d’asthme aigu grave ou de mort par asthme et les patients ayant des exacerbations fréquentes. A titre indicatif, en période de contrôle acceptable, il faut prévoir une consultation dans les 1 à 3 mois suivant la modification thérapeutique (examen clinique, DEP, au mieux EFR) ; en cas de contrôle inacceptable chez un patient sous corticothérapie orale de courte durée, une consultation sera programmée dans la semaine suivant l’arrêt de la corticothérapie orale et 1 mois plus tard. VII/ Prévention A/ Prévention primaire Elle a pour but d’éviter ou de retarder l’apparition de l’asthme chez un sujet à risque (1, 4, 7, 9). Les mesures de prévention seront classées en : 35 1/ Mesures considérées comme efficaces (24, 25) Le contrôle de l’environnement domestique des nouveaux-nés de parents atopiques ou de nourrissons atteints d’eczéma atopique (étant donné le risque de développer ultérieurement un asthme dans 20-50%) implique de réduire l’exposition et la charge allergénique : éviction des nids à poussière de maison (tapis, moquettes), réduction de l’humidité (exposition au soleil, aération), éviction des animaux domestiques responsable d’allergie (chats, chiens). Contrairement aux acaricides qui n’ont pas fait preuve d’efficacité, les housses anti-acariens pour matelas et oreillers ont donné leur preuve. 2/ Mesures logiques controversés (24, 25) La réduction de la pollution ambiante à domicile et/ou extérieure, cellesci peuvent causer une HRB. Les infections respiratoires à répétitions surtout en bas âge peuvent induire un asthme, la prévention des infections respiratoires passe par une bonne nutrition, prévention de la promiscuité dans les crèches et maternelle et la vaccination. La place du conseil génétique n’est pas clair, bien que l’on sait que le risque d’asthme chez un enfant est de 20-25% lorsqu’un parent est atopique et de 50-75% lorsque les deux parents sont atopiques. B/ Prévention secondaire Elle sera axée sur l’éducation du patient et de toutes les personnes impliquées dans la prise en charge thérapeutique de l’asthmatique y compris le corps médical et paramédical (1, 7, 9, 24, 25). L’éducation du médecin qui doit être capable de diagnostiquer, traiter et surveiller correctement l’asthme dans tous ses stades. Une fois le diagnostic d’asthme est établi, le médecin se doit de traiter le patient 36 correctement à des stades précoces pour éviter l’évolution vers des stades de sévérité avancée et prévenir ainsi l’asthme sévère. Dans ce sens, les médecins et infirmiers doivent bénéficier de programmes de formation de base et de formation continue. L’éducation du patient et de sa famille vise à les motiver et les impliquer davantage dans la prise en charge de la maladie. La bonne communication médecin-malade, les livres, brochures et autres supports d’éducation, les campagnes de sensibilisation sont tellement de moyens à utiliser. Ainsi le patient et sa famille doivent comprendre la maladie, prendre en charge correctement son traitement, comprendre les différents traitements (surtout entre broncho-dilatateurs et corticoïdes inhalés), connaître et éviter les facteurs déclenchant. Le patient doit surveiller son état (symptômes, DEP), reconnaître les signes d’aggravation de l’asthme et agir en conséquence. VIII/ Conclusion : L’asthme est un véritable problème de santé (1,22). La mortalité reste élevée dans de nombreux pays. Le nombre de consultations en urgence et d’hospitalisations est également élevé. L’absentéisme scolaire et professionnel constitue une charge lourde aussi bien pour le patient que pour l’économie (22,23). Une prise en charge satisfaisante des patients nécessite une prise en charge adaptée de l’urgence, une bonne estimation de la sévérité de la maladie et un traitement de fond suffisant adapté. Tous les efforts devraient être réunis pour améliorer la qualité de vie de nos patients et diminuer la morbidité et les mortalités relatives à la maladie. 37 Bibliographie : 1/ Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop Report, September 2002. NIH publication no. 02-3659B. 2/ Siroux V., Pin I., Pison C., Kauffmann F. Asthme sévère en population générale : definitions et prevalence. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 961-9. 3/ Afif H, Aichane A, Souabny A, Hassani L, Khattabi W, Trombati N, Bouayad Z. Asthma prevalence in teenagers in Casablanca : findings of an investigation ISAAC phase III. XXII Congress of the European Academy of Allergology and clinical Immunology 2003 Paris. Abstract. 4/ Siroux V. Epidémiologie de l’asthme grave. Thèse de santé publique, option épidémiologie. Université Paris XI. 2003, 133 pages. 5/ Worldwide variations in prevalence of symptoms of asthma , allergic rhino-conjunctivitis and atopic eczema : ISAAC. The Lancet 1998; 33: 1223-32. 6/ Housset B. Actualités diagnostique, asthme sévère. Rev Mal Respir 2005; 22 : 6S40-6S42. 7/ Tillie-Leblond I. Asthme. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 2S36-2S38. 8/ Bricard C, Floret E, Delecluse P, Boury E. Hyperréactivité bronchique non spécifique et test de provocation à la méthacholine. Lyon Pharmaceutique 2001 ;52 ;166-81 9/ Chung K.F., Blanc F.X. Asthme sévère : comment mieux faire ? Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 495-500. 10/ Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 149-60. 38 11/ Chanez P., Vachier I., Mezziane H, Michel F.B., Godard P. Asthme difficile. Rev Mal Respir 2000; 17: 827-837. 12/ Redier H., Daures JP., Michel C., Proudhon H., Vervloet D., Charpin D et al. Assesment of the severity of asthma by an expert system. Description and evaluation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 34552. 13/ Wenzel S., Fahy J., Irvin C., Peters S., Spector S., Szefler S. Proceeding of the ATS workshop on refractory asthma : current understanding, recommendations and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2341-51. 14/ De Blic J. Asthme de l’enfant et du nourrisson. Encycl Méd Chir. Pédiartrie, 4-063-F-10, Pneumologie 6-039-A-65, 1997,18p. 15/ Bousquet J, Neukirch F, Michel FB, Godar P. Asthme: définition, épidémiologie, étiologie. Encycl Méd Chir, Pneumologie, 6-039-A-20, 1966, 8p. 16/ Roux F, Fournier M. Signes, formes cliniques, diagnostic et pronostic de l’asthme. Encycl Méd Chir, Pneumologie, 6-039-A-35, 1997, 6p. 17/ Pauli G, Scheinmann P, Tunon de Lara JM, Demoly P, Tonnel AB. Quand et comment faire une enquête allergologique. Rev Mal Respir 2007;24:7S15-7S26. 18/ Labrune S, Huchon G. Traitement de l’asthme. Encycl Méd Chir, Pneumologie, 6-039-A-60, 1995, 7p. 19/ The ENFUMOSA Study G : The ENFUMOSA cross-sectional European multicenter study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. Eur Respir J 2003 ; 22 : 470-77. 20/ Chung K., Godard P., Adelroth E., Ayres J., Barnes N., Barnes P et al. Difficult/therapy-resistant asthma : The need for an integrated approach to define clinical phenotypes, evaluate risk factors, understand 39 pathophysiology anf find novel therapies. ERS task force on difficult/therapy- resistant asthma. Eur Respir J 1999 ; 13 : 1198-208. 21/ Walsh LJ., Wong CA., Cooper S., Guhan AR., Pringle M., Tattersfield AE. Morbidity from asthma in relation to regular treatment : a community based study. Thorax 1999 ; 54 : 296-300. 22/ Godard P., Chanez P., Siraudin I., Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with severity : a 1-yr prospective study. Eur Respir J 2002 ; 19: 61-7. 23/ Com-Ruelle L., Crestin B., Dumesnil S. L’asthme en France selon les stades de sévérité. Février 2000. CREDES, rapport N° 1290. In : 2003 24/ Consensus national sur la prise en charge de l’asthmatique Société Marocaine des Maladies Respiratoires. Mars 1996. 40 Annexes 41 Annexe 1 : Schéma de dilution de la méthacholine Chlorure de méthacholine 1g + NaCl 0,9% : 10 ml 10 ml de solution de méthacholine à 100 mg/ml : solution A Sol A : 7ml + NaCl 0,9% : 1,75 ml Sol A : 1ml + NaCl 0,9% : 9ml Sol de méthacholine à 80mg/ml Sol de méthacholine à 10mg/ml NB : L’appareil sera réglé de façon à délivrer des doses progressives L’utilisation du chlorure de méthacholine représente le test d’exploration de référence par rapport à d’autres substances (acétylcholine, histamine, carbachol) qui offrent moins d’avantages. Cependant, le chlorure de méthacholine n’est accessible qu’aux hôpitaux et les solutions doivent être préparées par les pharmacies hospitalières selon le respect des bonnes pratiques de fabrication. La réalisation du test est simple mais elle nécessite un encadrement médical et des matériels techniques adaptés. Source : Référence (24) Lyon Pharmaceutique 2001 ;52 ;166-81 42 Annexe 2 : Evaluation de la sévérité des crises d’asthme Dyspnée Léger A la marche Peut rester allongé Parole Facile Vigilance Agitation possible Modéré En parlant, préfère rester assis Entrecoupée Agitation fréquente Fréquence Accélérée <25 Accélérée respiratoire/min entre 25-30 Cyanose Absente Absente Dépression Absente en général Habituelle espaces intercostaux, creux sussternal Sifflements Modérés Forts Sévère Très sévère Au repos, se penche en avant Monosyllabique Ne peut plus parler Agitation Assoupi ou habituelle confus >30 Pause, bradypnée Parfois Souvent Habituelle Mouvements paradoxaux thoracoabdominaux Pouls/min Pouls paradoxal <100 Absent 100-120 Possible DEP après B2M >80% 60-80% Généralement forts >120 Souvent présents <60% PaO2 Normal (non systématique) <45 mmHg >95% >60 mmHg <60 mmHg <45 mmHg 91-95% >45 mmHg <90% +/- PaCO2 SaO2 Absents Bradycardie Absent Impossible à mesurer NB : la présence de tous les critères n’est pas nécessaire pour classer la sévérité de l’asthme Pouls paradoxal : différence de pression systolique prise en inspiration et expiration supérieur ou égale à 20 mmHg 43 Annexe 3 : Education pour la santé (qui et quoi éduquer ?) Qui éduquer ? -Médecins impliqués dans la prise en charge : Pneumologues, Allergologues, Pédiatres, Généralistes et réanimateurs -Autres personnels de santé : Psychologues, Kinésithérapeutes, Pharmaciens, Educateurs de santé, infirmiers, étudiants en médecine, assistantes sociales, ambulanciers -Patient et sa famille Autres : responsables ou décideurs de santé, enseignants, public Quoi éduquer ? -Comprendre la maladie, comprendre -Maîtriser l’utilisation des aérosols +/- le que c’est une maladie chronique qui peut débimètre de pointe être contrôlée -Prendre les mesures pour éviter les -Reconnaître les différents aspects des effets secondaires (chambre d’inhalation, épisodes d’asthme rinçage de la bouche après utilisation des Identifier les facteurs déclenchants, les corticoïdes en spray pour éviter les éviter ou les contrôler candidoses bucco-pharyngées), respecter -Reconnaître l’aggravation d’un épisode les doses de bêtamimétiques d’asthme et savoir agir -Avoir sur soi les médicaments d’urgence - Reconnaître un épisode sévère (bêtamimétiques de courte durée d’emblée et savoir agir d’action +/- corticoïdes) Connaître les médicaments essentiels et -Identifier les facteurs de non distinguer ceux qui soulagent les observance et y remédier épisodes et ceux qui contrôlent la -Etre convaincu de la nécessité d’un suivi maladie régulier -Mesures de prévention primaire pour ses enfants - Comprendre l’utilisation de guides ou plans d’actions 44 Annexe 4 : Liste des professionnels concernés par l’asthme sévère - Médecins : Pneumologues, Allergologues, Pédiatres, Cardiologues, Endocrinologues, Généralistes et Réanimateurs - Autres personnels de santé : Psychologues, Kinésithérapeutes, nutritionnistes, Pharmaciens, Educateurs de santé, infirmiers, étudiants en médecine, assistantes sociales, ambulanciers 45 Annexe 5 : Médicaments (et leurs principaux effets indésirables) et dispositifs utilisés dans le traitement de l’asthme 1/ Corticoïdes inhalés Dénomination commune Forme et Dosage Béclométhasone - Aérosol 250 µg/Inhalation Budésonide - Aérosol 200 µg/Inhalation - Turbuhaler 200 µg/Inhalation - Gélules de poudre à inhaler (avec inhalateur) 200 µg/Inhalation - Gélules de poudre à inhaler (avec inhalateur) 200 µg/Inhalation Fluticasone - Aérosol 125 µg/Inhalation - Aérosol 250 µg/Inhalation Effets indésirables des corticoïdes inhalés - Irritation de la bouche et de la gorge, rarement candidose de la bouche et de la gorge - Toux - Voix rauque. Utilisation lors de la grossesse : Les données scientifiques actuellement disponibles n'ont pas mis en évidence de problème particulier lors de l'utilisation de ce médicament pendant la grossesse à la dose préconisée. Néanmoins, à utiliser après avis médical. 46 Utilisation lors de l’allaitement : La possibilité d'un effet du médicament chez le nourrisson est très improbable ; néanmoins, par mesure de prudence, l'allaitement est déconseillé sans avis médical. 2/ Corticoïdes systémiques Corticoïdes par voie parentérale Dénomination commune Forme et Dosage Hydrocortisone - Hydrocortisone 100 mg (Posologie : 4 à 6 mg/kg/4h) Par voie IV lente MéthylPrednisolone - Flacon 20, 40, 80, 120mg Par voie IM/IV Bétaméthasone - Ampoule de 4mg/ml par voie IM/IV Corticoïdes oraux Dénomination commune Forme et Dosage Prednisone - Comprimés 1mg, 5mg, 20mg, 50mg Prednisolone - Comprimés 5mg, 20mg, 50mg - Solution buvable 1mg/ml MéthylPrednisolone - Comprimés 4 mg, 16mg Betamethasone - Comprimés 2mg - Flacon de 30ml avec compte-gouttes : 1ml=40 gouttes=0,5mg Equivalence anti-inflammatoire (équipotence) : 47 5 mg de prednisolone= 4 mg de méthylprednisolone = 0,75 mg de bétaméthasone Effets indésirables des corticoïdes systémiques : Ils sont surtout à craindre à doses importantes ou lors d'un traitement prolongé * sur Désordres plusieurs mois. A hydroélectrolytiques : titre hypokaliémie, indicatif : alcalose métabolique, rétention hydrosodée, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive. * Troubles endocriniens et métaboliques : syndrome de Cushing iatrogène, inertie de la sécrétion d'ACTH, atrophie corticosurrénalienne parfois définitive, diminution de la tolérance au glucose, révélation d'un diabète latent, arrêt de la croissance chez l'enfant, irrégularités menstruelles. * Troubles musculo-squelettiques : atrophie musculaire précédée par une faiblesse musculaire (augmentation du catabolisme protidique), ostéoporose, fractures pathologiques, vertébraux, ostéonécrose aseptique en particulier des têtes tassements fémorales. * Troubles digestifs : ulcères gastroduodénaux, ulcération du grêle, perforations et hémorragie digestives, des pancréatites aiguës ont été signalées, surtout chez l'enfant. * Troubles cutanés : acné ; purpura ; ecchymose, hypertrichose, retard de cicatrisation. * Troubles neuropsychiques : fréquemment : euphorie, insomnie, excitation et rarement : accès d'allure maniaque, états confusionnels ou confuso-oniriques, convulsions (voie générale ou intrathécale) ; état dépressif à l'arrêt du traitement. 48 * Troubles oculaires : certaines formes de glaucome et de cataracte 3/ Bêta-mimétiques Bêtamimétiques de courte durée d’action Dénomination commune Forme et Dosage Salbutamol Spray, 100µg/ dose Terbutaline Turbuhaler, 500 g/ dose Bêta-mimétiques de courte durée d’action en nébulisation Dénomination commune Forme et Dosage Salbutamol solution Flacon de 10ml avec embout compte goutte 5mg/ml, 20 gouttes=1ml (diluer dans du sérum physiologique stérile pour obtenir 4 à 5 ml) Terbutaline solution Unidose (2ml) à 5mg par unidose (diluer dans du sérum physiologique stérile pour obtenir 4 à 5 ml) Bêta-mimétiques de courte durée d’action par voie systémique Dénomination commune Salbutamol injectable Nom commercial Ampoule de 1ml, 0,5mg/ml Bêta-mimétiques de longue durée d’action par voie inhalhée Dénomination commune Forme et dosage Formotérol - Gélules de poudre à inhaler (avec inhalateur) 12 µg/Inhalation 49 Effets indésirables des bêtamimétiques La survenue des effets indésirables est favorisée par une augmentation de la posologie : - tachycardie sinusale, troubles du rythme cardiaque, érythème, sueurs, céphalées, - troubles digestifs (nausées, vomissements), - vertiges, tremblements des extrémités, crampes d'origine musculaire, - modifications biologiques réversibles à l'arrêt du traitement, telles qu'hypokaliémie et augmentation de la glycémie. Utilisation lors de la grossesse : Ce médicament peut être utilisé pendant la grossesse. Utilisation lors de l’allaitement : Ce médicament passe dans le lait maternel : il faut consultez votre médecin en cas d'inhalations répétées. 3/ Association fixes Bêta-mimétiques de longue durée d’action et corticoïde inhalé Dénomination commune Forme et Dosage Salmétérol + Fluticasone - Discus 50, 250, 500 - Spray 50, 125, 250 Formotérol + Budésonide - Turbuhaler 100, 200, 400 4/ Théophylline par voie orale Dénomination commune Nom commercial Théophylline Anhydre - Comprimés 100, 300mg - Gélules 100, 200, 300, 400mg 50 Effets indésirables : - Le plus fréquemment : maux de tête, agitation, insomnie, accélération du cœur, troubles digestifs. - Rarement : hémorragie du tube digestif, occlusion intestinale. Contre-indications : Porphyrie, en association avec les médicaments contenant de l'énoxacine, enfant de moins de 3 ans. Interactions médicamenteuses Ce médicament ne doit pas être associé aux médicaments contenant de l'énoxacine (risque de surdosage en théophylline), aux produits de phytothérapie contenant du millepertuis (risque de sous-dosage en théophylline). Il peut interagir avec les médicaments contenant de l'érythromycine (l'utilisation de formes à usage local est possible). Il faut informez par ailleurs le médecin en cas de prise des médicaments contenant de l'allopurinol, de la cimétidine, du fluconazole, de la ciprofloxacine, de la norfloxacine, de la péfloxacine, de la fluvoxamine, de la carbamazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne, de la primidone, de la rifampicine, de la clarithromycine, de la josamycine, de la roxithromycine, de la pentoxifylline, de la ticlopidine, du ritonavir ou de la tacrine. Utilisation lors de la grossesse : Ce médicament est déconseillé pendant la grossesse sans avis médical. Lors de son utilisation en fin de grossesse, ce médicament peut provoquer une accélération du cœur et une agitation importante chez le nouveau-né. 51 Utilisation lors de l’allaitement : Ce médicament passe dans le lait maternel ; un choix est donc nécessaire entre l'allaitement et la prise du médicament. Cette décision devra être prise en accord avec votre médecin. 5/ Autres médicaments : Bromure d’Ipratropium : solution pour inhalation par nébuliseur à 0,5 mg/2 ml chez l’adulte et 0,25 mg/2ml chez l’enfant Antileucotriène : Montelukast forme adulte (après 15 ans) cp à 10 mg en 1 prise /j, forme enfant (6-14 ans) cp à 5 mg en 1 prise/j Anti-IgE : Omalizumab (150mg, poudre et solvant pour solution injectable en sous cutané) adulte et enfant de plus 12 ans, actuellement non commercialisé au Maroc. Antifongiques : à titre indicatif - Itraconazole (gélules à 100 mg, dose recommandée 400 mg/j), cette molécule n’est pas actuellement commercialisée au Maroc. - Voriconazole (comprimés à 50 et 200 mg ou solution injectable à 200 mg, posologie recommandée 6 mg/kg/12h le 1er jour en IV puis 4 mg/kg/12h suivis de comprimés de 200 mg 2 fois/j) - Amphotéricine B : - Suspension buvable 10% : adulte (3 à 4 cuillères à café /jour), enfant>30 kg (3 cuillères à café/jour) - Forme intraveineuse (ampoules dosées à 50mg): 0,8 à 1 mg/Kg en IV en usage hospitalier Pansements gastriques : - Anti-H2 : anti-acides d’action locale, pansements digestifs, pansements digestifs avec anti-acides, médicaments anti-reflux (à titre indicatif : cimétidine comprimé effervescent à 400 mg ; 400- 52 800mg/j, ranitidine comprimé effervescent à 150 mg ;150300mg/j) - Inhibiteurs de la pompe à protons : oméprazole gélule à 20mg ou comprimé effervescent à 10 mg (10 à 20 mg/j), lanzoprazole comprimé orodispersible (15 à 30 mg/j) - Hydrocortisone comprimé à 10 mg : 20 à 40 mg/j chez l’adulte, 12 à 20 mg/m2/j chez l’enfant à répartir matin, midi +/- 16h (en cas d’insuffisance corticosurrénale) Vaccin antigrippal: 1 dose annuelle en injection sous-cutanée de 0,5 ml (adulte et enfant de plus de 36 mois). 7/ Dispositifs médicaux Dispositifs -Débimètre de pointe -Chambre d’inhalation -Nébulisateur -Oxygène (Extracteur ou bouteille) -Appareil de Ventilation non invasive 53 Annexe 6 : Constitution de la commission de l’asthme La commission de l’asthme est formée de médecins généralistes et spécialistes du secteur public et privé. Différentes sous-commissions ont été établies. Tous les médecins ont déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts. Sous-commissions Sous-commission A : Définition, épidémiologie, Noms des médecins Pr Afif My Hicham (pneumologue CHU, Casablanca) physiopathologie Dr Essoubi (généraliste privé, Berrechid) Sous-commission B : Dr El Khattabi (pneumologue CHU, Diagnostic Casablanca) Dr Sellal (pneumologue, Ouarzazate) Sous-commission C : Evolution, complications Pr Benslama (réanimateur CHU, Casablanca) Dr Nassaf (pneumologue, santé publique) Sous-commission D : Traitement, prévention Pr Afif My Hicham (pneumologue CHU, Casablanca) Pr Abdallah El Meziane (pneumologue privé) Dr Anwar (pneumologue privé) Pr Benslama (réanimateur CHU, Casablanca) Commission de lecture Pr Bartal (pneumologue, Casablanca) Pr Benslama (réanimateur, Casablanca) Dr Rachid (pneumologue, Marrakech) Dr Afif FZ (pneumologue, Beni Mellal) 54 Commission de Rédaction Pr Afif My Hicham (pneumologue CHU, Casablanca) Dr El Khattabi Wiam (pneumologue CHU, Casablanca) Dr Nassaf Maha (pneumologue, Casablanca) 55 Annexe 7 : Composition du groupe de travail (conflit d'intérêt) Nom & Prénom Spécialité Secteur Institution Pneumologue Public CHU Ibn Rochd Casablanca Dr. Abderrahim ESSOUBI Généraliste Privé Cabinet privé Dr. Wiam EL KHATTABI Pneumologue Public CHU Ibn Rochd Casablanca Pr. Mohamed BENSLAMA Anesthésiste Public CHU Ibn Rochd Casablanca Dr. Maha NASSAF Pneumologue Public Ministère de la Santé Dr. Mohamed Ali ANWAR Pneumologue Privé Cabinet privé Pr. Mohamed BARTAL Pneumologue Public CHU Ibn Rochd Casablanca (retraité) Dr. Mohamed RACHID Pneumologue Privé Cabinet privé Dr. Fatima Zohra AFIF Pneumologue Privé Cabinet privé Pr. Abdallah EL MEZIANE Pneumologue Privé Cabinet privé Pr. My Hicham AFIF Conflits d’intérêt Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit Absence de conflit 56