Votre régime - Ordre des CGA

Votre
régime
d’assurances soins médicaux et hospitaliers
et d’assurances soins dentaires.
Adhésion obligatoire au régime d’assurances
soins médicaux et hospitaliers pour les personnes admissibles
2
Assurances collectives
. Soins médicaux et hospitaliers et soins dentaires
Admissibilité
Vous êtes admissible au régime d’assurances collectives si vous êtes inscrit à l’Ordre des CGA du Québec à titre de membre, de moins de 70 ans.
Veuillez noter qu’en vertu de la Loi sur l’assurance médicaments,
toute personne admissible de moins de 65 ans, doit obligatoirement adhérer au régime d’assurances soins médicaux et hospitaliers
offert par l’Ordre des CGA du Québec, incluant ses personnes à
charge, s’il y a lieu. En tout temps, il vous sera permis de vous en
exempter, si vous prouvez l’adhésion à une couverture équivalente pour
les médicaments, par l’entremise de votre employeur ou de votre conjoint. Toute personne de plus de 65 ans est admissible sans preuve
d’assurabilité si elle détenait une protection équivalente en soins médicaux et
hospitaliers jusqu’à la date d’admissibilité au régime de l’Ordre des CGA du
Québec.
Enfant à charge
Un enfant de l’adhérent, de son conjoint ou des deux, non marié et résident
ou domicilié au Canada, qui dépend de l’adhérent pour son soutien y compris
l’enfant légalement adopté et qui répond aux conditions suivantes :
•
•
Est âgé de moins de 21 ans ou ;
S’il fréquente à temps complet à titre d’étudiant dûment inscrit à une
maison d’enseignement reconnue, est âgé de moins de 26 ans.
Quel que soit son âge, s’il a été frappé d’invalidité totale avant son 21e ou
26e anniversaire de naissance, selon le cas, et est demeuré continuellement invalide depuis cette date.
Définition des personnes à charge
Conjoint
L’homme ou la femme qui :
i)
est marié ou uni civilement à l’adhérent ; ou
ii)
vit maritalement avec lui depuis 1 an, ou depuis moins d’un
an s’il est le père ou la mère d’un enfant de l’adhérent.
Assurance soins dentaires (adhésion facultative)
CONTENU DES GARANTIES – CHOIX D’OPTIONS
A. Régime modulaire
Assurance soins médicaux et hospitaliers (adhésion obligatoire)
Toute personne admissible à cette garantie a le choix d’y adhérer incluant
ses personnes à charge, s’il y a lieu. Cette garantie est donc sur base
facultative.
Comme en assurance soins médicaux et hospitaliers, le régime est de type
modulaire et comporte trois options dont le choix et la durée sont directement reliés au choix d’options effectués en soins médicaux et hospitaliers.
Le régime d’assurances soins médicaux et hospitaliers est de type modulaire et comporte trois options avec une période minimale d’adhésion selon
l’option retenue.
Options
Options
disponibles en
soins dentaires
Période minimale
de couverture
A – Régime minimum
A
24 mois
Régime choisi en soins
médicaux et hospitaliers
(Obligatoire)
Période minimale
de couverture
A – Régime minimum
24 mois
B – Régime régulier
B
36 mois
B – Régime régulier
36 mois
C – Régime amélioré
C
48 mois
C – Régime amélioré
48 mois
B. Choix d’options
Tous les régimes sont offerts sans preuve d’assurabilité.
Le contenu des garanties et la flexibilité dans les choix d’options
pourraient vous inciter à modifier votre choix dans le futur afin que celui-ci
réponde mieux à vos besoins.
Le choix d’options retenu devra être respecté pour la période minimale de
couverture prévue à chacune des options. Il pourra être révisé de nouveaux
d’une option à la fois, le 1er août suivant la période minimale de couverture.
Cependant, l’assuré pourra modifier son choix dans les 30 jours de la survenance des évènements suivants :
•
•
•
Mariage, cohabitation depuis plus d’un an ;
Naissance ou adoption d’un enfant ;
Cessation de l’assurance du conjoint ou des enfants à charge.
3
Assurances collectives
. Soins médicaux et hospitaliers et soins dentaires
C. Protection d’assurance
Le régime d’assurances collectives offre le choix des protections suivantes :
•
•
•
•
Soins à domicile rendus nécessaires suite à une hospitalisation,
maximum 500 $ par année ;
•
Frais de chirurgie esthétique à la suite d’un accident ;
•
Frais de résonance magnétique, maximum 750 $ / année.
Individuelle ;
Monoparentale ;
Familiale ;
D. Description des garanties
Nous vous invitons à consulter la description des régimes disponibles aux
pages 6 et 7 du présent document. Celui-ci résume l’ensemble des protections offertes pour chacune des options en assurances soins médicaux et
hospitaliers ainsi qu’en soins dentaires.
À titre informatif, voici un résumé des principales caractéristiques de ces
régimes.
i) Assurance soins médicaux et hospitaliers
Indépendamment de l’option choisie, le régime couvre à 100 % les
frais d’hospitalisation au Canada, ainsi que l’assurance voyage. Une couverture d’assurance annulation voyage est également ajoutée à l’ensemble des
options disponibles.
L’option A, consiste au régime minimum laquelle inclus la couverture de
médicaments comme requis par la Loi sur l’assurance médicaments du
Québec. Aux options B et C, s’ajoutent les services de professionnels
de la santé et les articles médicaux, sujets aux remboursements prévus pour
chacune des options et après déduction des franchises annuelles.
Les services rendus par les professionnels suivants sont inclus sous les
options B et C.
Les montants alloués par professionnel ont été établis afin de répondre aux
besoins des assurés et des réalités du marché. Nous vous invitons à consulter le résumé des régimes proposés pour plus de détails concernant ces
soins.
Soins oculaires
Seule l’option C prévoit une couverture pour les examens de la vue et les
soins oculaires.
ii) Assurance soins dentaires
Cette garantie est facultative et donne le droit à l’adhérent d’opter pour une
des 3 options prévues. L’option retenue et la période minimale de couverture est directement reliée à l’option retenue au régime d’assurances soins
médicaux et hospitaliers.
Franchises annuelles
Essentiellement, les régimes comportent les particularités suivantes :
Les franchises annuelles ont été établies afin d’assurer une bonne équité
entre les différentes options et les différentes protections d’assurance mais
également afin de maintenir une tarification raisonnable.
Franchises annuelles
Pourcentage de remboursement
Frais couverts
Les options A et B prévoient un remboursement des soins admissibles autre
que les frais d’hospitalisation au Canada et l’assurance voyage à 70 % alors
que pour l’option C, le pourcentage de remboursement est établi à 80 %.
Les options A et B incluent une couverture pour les soins préventifs (examens, radiographies) ainsi que les soins de base (extraction, restauration,
endodontie, parodontie).
Clause de médicaments
L’option C, prévoit une couverture additionnelle pour le remboursement des
soins complexes (prothèses et couronnes).
Les médicaments admissibles aux fins de remboursements pour les
options B et C, sont ceux qui nécessitent une prescription. L’option A, quant
à elle, fait référence à la liste des médicaments de la RAMQ. Veuillez prendre note que pour les fins de remboursement des médicaments, une carte
de paiement direct est prévue.
Services médicaux
Plusieurs services sont inclus en fonction de l’option choisie afin de mieux
répondre aux besoins des membres :
4
Professionnels de la santé
•
Remboursement des soins infirmiers à 10 000 $ par année ;
•
Frais pour clinique privée pour alcoolisme et toxicomanie 80 $ par
jour, maximum 2 500 $ à vie ;
•
Frais pour les appareils auditifs à 1 000 $ par 48 mois ;
Peu importe l’option choisie, il n’y a aucune franchise de prévue.
Les pourcentages et les maximums de remboursement annuels sont en
fonction de l’option choisie.
iii) Terminaison (droit de transformation ; régime individuel)
Suivant la terminaison de votre lien avec l’Ordre des CGA du Québec ou à
l’âge de 70 ans, vous aurez la possibilité d’adhérer à un régime d’ assurances soins médicaux et hospitaliers, ainsi qu’à un régime de soins dentaires.
Afin d’être admissible, vous devez détenir la protection équivalente dans le
régime de l’Ordre des CGA du Québec. Vous devrez signaler votre intention
de souscrire au régime individuel dans les 31 jours suivant la terminaison de
votre lien avec l’Ordre des CGA du Québec.
E. Taux de primes au 1er août 2011
Les taux de primes indiqués au tableau «taux de primes mensuels» sont
garantis pour une période de 12 mois. Ils seront réévalués en fonction des
résultats d’utilisation obtenus au 1er août 2012.
ADHÉSION AU RÉGIME ET CHOIX D’OPTIONS
1. F
ormulaire d’adhésion
2. Certificat d’assurance / Carte de paiement direct
Renseignements contractuels
Cette section résume certains renseignements qui vous permettront de
vous identifier auprès de l’Industrielle Alliance ou de Samson Groupe
Conseil.
Section 1 – Renseignements sur le participant
Assurez-vous que les informations apparaissant à cette section sont
exactes et dûment complétées.
Sections 2 et 3 – Renseignements sur le conjoint
et les personnes à charge
La désignation de vos personnes à charge est requise. Nous vous
référons à la définition des personnes à charge au début du présent
communiqué.
Section 4
Cette section est à compléter au besoin seulement, si vous êtes couverts avec le régime de votre employeur, de votre association étudiante
ou de votre conjoint.
Section 5 – Choix d’options et de protection
Veuillez choisir le régime qui vous convient en assurance soins médicaux et hospitaliers ainsi que la protection demandée. Vous devez aussi
spécifier votre intention en assurance soins dentaires.
Votre certificat d’assurance fera office de carte de paiement direct pour
les prescriptions de médicaments en pharmacie. Celui-ci sera posté
directement par l’Industrielle Alliance à votre résidence.
Numéro d’identification
Pour des fins de protection des renseignements personnels, votre
numéro de membre à l’Ordre des CGA du Québec sera utilisé par
l’Industrielle Alliance pour vous identifier. Celui-ci apparaîtra sur votre
certificat d’assurance.
3. Dépliant explicatif
Un dépliant explicatif résumant les garanties de votre régime
d’assurances collectives sera disponible en format électronique par
votre accès-web de l’Industrielle Alliance. Sur demande, vous pourrez
demandez à recevoir une version papier si vous le souhaitez.
4. Assurance voyage
Lorsque vous voyagez à l’extérieur du Québec, assurez-vous d’avoir
votre certificat d’assurance en votre possession. Les numéros de téléphone à contacter en cas d’urgence médicale y figurent à l’endos.
Si vous êtes exempté de l’assurance soins médicaux et hospitaliers,
vous n’avez pas cette protection.
* Nous entendons par protection monoparentale :
Un adhérent qui vit sans conjoint et qui assure son ou ses enfants dans
le régime d’assurances collectives.
S
ection 6 – Choix du type de facturation
Veuillez indiquer votre choix quant au prélèvement de la prime. Deux
options s’offrent à vous :
.
Prélèvement bancaire mensuel (paiement pré-autorisé) - vous
devez compléter les sections 7 et 8 et joindre un chèque
spécimen)
.
Facturation annuelle (payable par chèque seulement, sur
réception de la facture)
TAUX DE PRIMES MENSUELS AU 1ER AOÛT 2011
Ces taux excluent la taxe de vente de 9 %
du Québec sur les primes d’assurance
Option A
Régime minimum
Protection
Soins médicaux et hospitaliers
Option B
Régime régulier
Option C
Régime amélioré
Moins de
65 ans
65 ans
et plus*
Moins de
65 ans
65 ans
et plus*
Individuelle
90,48 $
118,80 $
77,22 $
183,60 $
82,62 $
Familiale
193,90 $
254,74 $
165,59 $
413,49 $
186,06 $
Monoparentale
158,61 $
208,25 $
135,36 $
337,54 $
151,89 $
Individuelle
32,95 $
45,14 $
45,14 $
54,48 $
54,48 $
Familiale
95,12 $
131,53 $
131,53 $
154,68 $
154,68 $
Monoparentale
62,17 $
86,39 $
86,39 $
100,19 $
100,19 $
Protection
Soins dentaires
* Pour cette catégorie, les taux supposent que les médicaments sont couverts par la RAMQ. Pour les ajouter, une surprime mensuelle de 180 $ pour les protections
individuelles et monoparentales et de 360 $ pour la protection familiale s’additionne aux taux de primes.
5
Inclus
Inclus
- frais de subsistance
- injections sclérosantes
s/o
s/o
s/o
- appareils d’assistance respiratoire et oxygène
- fauteuil roulant, lit d’hôpital, béquilles
- iléostomie et colostomie
s/o
s/o
- chaussures orthopédiques et modifications
- appareils orthopédiques
s/o
s/o
s/o
- membres et yeux artificiels, prothèses externes
- appareils thérapeutiques
- bas de soutien
s/o
s/o
- résonance magnétique
500 $ / année
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
250 $ / année
Inclus
750 $ / année
Inclus
Inclus
10 000 $ / année
s/o
s/o
Inclus selon les paramètres de la RAMQ
2 500 $ la vie entière
200 $ par année
Inclus
Inclus, jusqu’à un maximum de 20 $ / traitement
Inclus
Directe
Qui nécessitent une prescription
500 $
375 $
250 $
70%
70% jusqu’au palier RAMQ, 100% excédent
5 000 $ / voyage
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
180 jours
5 000 000 $ la vie entière
En cas d’urgence hors province
Chambre semi-privée, maximum 180 jours / invalidité
Chambre semi-privée, illimité
Chambre semi-privée, maximum 180 jours / année
36 MOIS
OPTION B - Régime régulier
Contrat : 28226
Inclus selon les paramètres de la RAMQ
s/o
s/o
s/o
s/o
Inclus
Directe
Liste RAMQ
500 $
375 $
250 $
s/o
70% jusqu’au palier RAMQ, 100% excédent
5 000 $ / voyage
Inclus
Inclus
Inclus
- radiographies, analyses de laboratoire, échographies
- soins infirmiers licenciés/auxiliaires
pour les 65 ans et +
- frais non admissibles à la RAMQ
- anti-tabac
- traitement de fertilité
- vaccins préventifs
- frais d’achat d’un stérilet
- contraceptifs oraux
- carte de paiement
- médicaments
Services médicaux (maximums admissibles)
- protection familiale
- protection monoparentale
- protection individuelle
Franchise annuelle (médicaments et autres frais)
- autres frais (services médicaux d’un professionnel de la santé)
- médicaments
Coassurance
b) Autres frais remboursables (sujet à la franchise)
- assurance annulation voyage
- service d’assistance (24 heures)
- frais d’appels interurbains
- frais de transport
Inclus
- soins infirmiers prescrits
- honoraires de médecins
Inclus
180 jours
5 000 000 $ la vie entière
En cas d’urgence hors province
Chambre semi-privée, maximum 180 jours / invalidité
Chambre semi-privée, illimité
Chambre semi-privée, maximum 180 jours / année
24 MOIS
OPTION A - Régime minimum
- hospitalisation et services hospitaliers
- séjour à l’extérieur
- maximum
Assurance voyage
- maison de convalescence
- centre d’hébergement et de soins de longue durée
- hospitalisation au Canada
a) Frais remboursables à 100 % sauf indication contraire (sans franchise)
ASSURANCE SOINS MÉDICAUX ET HOSPITALIERS
PÉRIODE MINIMALE DE COUVERTURE
GARANTIES
Régimes proposés au 1 août 2011 - Choix d’options
er
Inclus
500 $ / année
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
250 $ / année
Inclus
750 $ / année
10 000 $ / année
Inclus
Inclus selon les paramètres de la RAMQ
2 500 $ la vie entière
200 $ par année
Inclus
Inclus, jusqu’à un maximum de 20 $ / traitement
Inclus
Directe
Qui nécessitent une prescription
0$
0$
0$
80%
80% jusqu’au palier RAMQ, 100% excédent
5 000 $ / voyage
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
Inclus
180 jours
5 000 000 $ la vie entière
En cas d’urgence hors province
Chambre semi-privée, maximum 180 jours / invalidité
Chambre semi-privée, illimité
Chambre semi-privée, maximum 180 jours / année
48 MOIS
OPTION C - Régime amélioré
s/o
s/o
s/o
s/o
- orthophoniste, audiologiste
Terminaison
Carte dentaire
- par la suite
- première année civile
Maximum annuel (1er janvier au 31 décembre)
Guide dentaire
D. Orthodontie
C. Soins majeurs (prothèses et couronnes)
(extraction, restauration, endodontie, parodontie)
B. Soins de base
A. Soins préventifs (examens, radiographies) (1/ 6 mois)
Soins admissibles
- protection familiale
- protection monoparentale
- protection individuelle
Franchise annuelle
Paiement direct chez le dentiste participant
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre ( Maximum 70 ans )
Paiement direct chez le dentiste participant
500 $
1 500 $
dentistes de la province de résidence
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre ( Maximum 70 ans )
750 $
375 $
dentistes de la province de résidence
Guide courant selon l’Ordre des chirurgiens
Guide courant selon l’Ordre des chirurgiens
0%
0%
0%
80%
0%
100%
70%
0$
0$
70%
0$
0$
0$
0$
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre ( Maximum 70 ans )
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre ( Maximum 70 ans )
s/o
s/o
s/o
s/o
s/o
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre
(Maximum 70 ans)
* Maximum combiné pour l’ensemble des professionnels
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
750 $ / année *
Inclus *
750 $ / année *
7 000 $ / 60 mois
Inclus
Inclus
5 000 $ / accident
250 $ / année
En excédent de la RAMQ
500 $ la vie durant
350 $ / 36 mois
80 $ / jour, 2 500 $ viager
Inclus
s/o
s/o
s/o
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre
(Maximum 70 ans)
s/o
s/o
s/o
1 000 $ / 48 mois
Inclus
300 $ / année
Inclus dans les 12 mois de l’accident
* Cette garantie est facultative et sujette à la même durée minimale de participation que l’option retenue en soins médicaux et hospitaliers
ASSURANCE SOINS DENTAIRES
Terminaison
- Lentilles cornéennes, lunettes et chirurgie au laser
- Examens de la vue
Couverture
Franchise
Coassurance
ASSURANCE SOINS OCULAIRES
Terminaison
- diététiste
- kinésithérapeute, orthothérapeute, massothérapeute
- podiatre
- naturopathe
s/o
s/o
- ergothérapeute
travailleur social
s/o
- psychologue, psychiatre, psychanalyste,
réadaptation physique
s/o
s/o
s/o
s/o
s/o
- physiothérapeute, thérapeute en
- chiropraticien, acupuncteur
- radiographie
- ostéopathe
Services des professionnels de la santé
- pompe à insuline
s/o
- soins à domicile
- neurostimulateur percutané
s/o
s/o
s/o
- chirurgie esthétique suite à un accident
- soutiens-gorge chirurgicaux
- prothèses mammaires
s/o
- prothèses capillaires
- glucomètre, dextromètre
s/o
s/o
- clinique privée alcoolisme et toxicomanie
- transport par ambulance / aérien
s/o
- dentiste suite à un accident
- appareil auditif
s/o
s/o
- plâtres, supports, bandages herniaires
- orthèses podiatriques
Inclus
0%
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre ( Maximum 70 ans )
Paiement direct chez le dentiste participant
750 $
2 000 $
dentistes de la province de résidence
Guide courant selon l’Ordre des chirurgiens
50%
80%
100%
0$
0$
0$
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre ( Maximum 70 ans )
50 $ / 24 mois (moins de 18 ans / 12 mois)
200 $ / 24 mois (moins de 18 ans / 12 mois)
80%
Aucune
Admissible tant que membre en règle de l’Ordre
(Maximum 70 ans)
750 $ / année
750 $ / année pour l’ensemble de ces professionnels
750 $ / année
750 $ / année
750 $ / année
750 $ / année pour l’ensemble de ces professionnels
750 $ / année pour l’ensemble de ces professionnels
750 $ / année pour l’ensemble de ces professionnels
750 $ / année pour l’ensemble de ces professionnels
750 $ / année
Inclus dans le plafond du professionnel
7 000 $ / 60 mois
Inclus
Inclus
5 000 $ / accident
250 $ / année
En excédent de la RAMQ
500 $ la vie durant
350 $ / 36 mois
80 $ / jour, 2 500 $ viager
Inclus
Inclus dans les 12 mois de l’accident
1 000 $ / 48 mois
300 $ / année
Lors d’une demande d’adhésion ou de modification de couverture :
Le formulaire d’adhésion ou de modification doit parvenir aux bureaux de Samson Groupe Conseil, à Terrebonne, dans les
31 jours suivant l’événement qui a motivé votre demande.
Pour toute demande reçue après le délai requis, des preuves de bonne santé peuvent être exigées par l’assureur si vous
désirez adhérer au régime B, C ou aux soins dentaires.
Note : Ce résumé est distribué à titre de renseignements seulement et ne change en rien les dispositions et conditions du contrat d’assurances collectives, lequel prévaudra en tout temps.
Nous vous référons au dépliant produit par l’assureur pour toute précision supplémentaire ou au contrat d’assurances collectives disponible chez l’employeur.
Version du 1er août 2011
La conception de cette brochure a été réalisée par Samson Groupe Conseil inc. avec la collaboration de l’Ordre des comptables généraux accrédités du Québec.
RAPPEL IMPORTANT
Informations supplémentaires :
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SERVICES ACTUARIELS
275, boul. des Braves
Bureau 310
Terrebonne, Québec
J6W 3H6
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Your Plan
Medical & Hospital Insurance
and Dental Insurance
Mandatory enrollment to the Medical & Hospital
Care Insurance for the eligible persons
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2
Group Insurance
. Medical & Hospital Care and Dental Care
Eligibility
You are eligible for the group plan if you are registered with Ordre des CGA
du Québec as a member under age 70.
Please note that in accordance with the Act respecting Prescription
drug insurance, all eligible persons younger than 65 are required
to enroll in the medical and hospital insurance plan provided by
Ordre des CGA du Québec, including any dependents. You may
opt out at any time if you can prove you have equivalent coverage for
prescription drugs through your employer or spouse. Any eligible person
over age 65 can be covered without proof of insurability, if an equivalent
coverage in Medical and Hospital care was maintained until the date of
eligibility to the «Ordre des CGA du Québec» Plan.
Child
Any single child of the participant or of his spouse residing in Canada, who
depends on the participant for support and who meets at least one of the
following conditions:
•
•
He is under twenty-one (21) years of age;
He is under twenty-six (26) years of age and is attending a recognized educational institution on a full-time basis.
No matter the age if he became totally and permanently disabled while still
considered a dependant under the points above.
Definition of dependants
Spouse
A man or woman who:
i)
is legally married to a participant; or
ii)
is designated by the said participant, whom he declares
publicly to be is spouse and with whom he has been living
on a permanent basis for at least one (1) year, or less, if
a child is born from their union.
Dental Insurance
BENEFITS COVERAGE - CHOICE OF OPTIONS
If you are eligible for this benefit, you may choose to enroll yourself and any
dependents. This coverage is optional.
As for medical and hospital insurance, the plan is modular with three
options and an enrollment period tied to the medical and hospital
options you select.
A. Modular Plan
Medical and Hospital Insurance
The Medical and Hospital insurance plan is a modular plan including three
options with a minimum coverage period.
Options
Selected Medical
and Hospital Plan
(Mandatory)
Available Dental
Options
Minimum Coverage
Period
Minimum Coverage Period
A – Minimum plan
A
24 months
A – Minimum plan
24 months
B – Regular plan
B
36 months
B – Regular plan
36 months
C – Enhanced plan
C
48 months
C – Enhanced plan
48 months
B. Modification of Options
The plans are available without proof of insurability.
The coverage and the flexibility of the options available may prompt you to
change your decision in the future so your needs are better met.
You must keep the options you select for the minimum coverage period set
out for each option. You may then change one option at a time on August 1
following the minimum coverage period.
However, you may modify coverage within 30 days of the following events:
•
•
•
Marriage, common law marriage for over a year
Birth or adoption of a child
Cessation of spouse’s or dependent children’s insurance benefits
3
Group Insurance
. Medical & Hospital Care and Dental Care
C. Insurance Coverage
The current group insurance plan offers the following coverage choices:
•
•
•
•
Expenses for home care required following hospitalization (up to
$500 per year).
•
Expenses for plastic surgery following an accident.
•
MRI (magnetic resonance imaging) expenses (up to $750 per year).
Individual
Single parent
Family
D. Description of Coverage
We invite you to read the description of the plans available on pages
6 and 7 of this brochure. It summarizes all the coverage available for each
medical & hospital insurance option and each dental insurance option.
For your information, here is a summary of the main features of these plans.
i) Medical and Hospital Insurance
Services rendered by the following professionals are included under
options B and C.
The amounts per professional were fixed to meet the needs of policyholders
and reflect market conditions. We invite you to read the summary of
available plans for more details concerning these types of care.
Regardless of the option selected, the plan covers 100% of hospitalization
expenses in Canada and provides travel insurance abroad. Travel cancellation insurance coverage has also been added to all available options.
Vision Care
The minimum plan, Option A, includes prescription drug coverage
as required by Quebec’s Act respecting Prescription drug insurance.
Options B and C add the services of certain healthcare professionals as well
as certain medical items, subject to the reimbursements limits and annual
deductible for each option.
ii) Dental Insurance
Annual Deductibles
Annual deductibles were fixed to ensure fairness between the various
options and insurance coverages, but also to maintain reasonable rates.
Only Option C provides coverage for eye tests and vision care.
This coverage is optional and entitles members to select one of three
options. The option they select and the minimum coverage period will directly depend on the option they select in the hospital and medical insurance
plan.
The main features of the plans are as follows:
Annual Deductibles
Reimbursement Percentage
Regardless of the option selected, there is no deductible.
The reimbursement percentage for options A and B is 70% for eligible care
other than hospitalization expenses in Canada and travel insurance abroad.
The reimbursement percentage for Option C is 80%.
Fees Covered
Drug Clause
Drugs eligible for reimbursement under options B and C are those that require a prescription. Option A refers to the RAMQ list of drugs. Please note
that for drug reimbursement purposes, a direct payment card has been included.
4
Healthcare Professionals
Options A and B cover preventive care (examinations, X-rays) and
basic care (extraction, restoration, endotonics, periodontics).
Option C provides additional coverage for the reimbursement of
complex care (prosthetics and crowns).
Annual reimbursement percentages and limits are based on the option
selected.
Medical Services
iii) Termination (conversion right; Individual Plan)
To meet member needs, a number of services are included, based on the
options selected:
Following termination of your relationship with Ordre des CGA du
Québec or at age 70, you will have the option of enrolling in a medical and
hospital insurance plan as well as a dental plan. To be eligible you must
have equivalent coverage under the Ordre des CGA du Québec plan. You
must indicate your intent to enroll in the individual plan within 31 days of
termination of your relationship with Ordre des CGA du Québec.
•
Reimbursement for nursing care up to $10,000 per year.
•
Expenses for private alcohol and drug rehabilitation clinics ($80 per
day, up to $2,500 for life).
•
Amounts for hearing aids up to $1,000 per 48 months.
E. Premiums as of August 1, 2011
The premiums in the table on the following page are guaranteed for a 12
month period. They will be reevaluated based on the experience results on
August 1, 2012.
ENROLLMENT AND OPTION SELECTION
1. E
nrollment form
2. Insurance Certificate and Direct Payment Card
Contractual Information
This section summarizes certain information that enables INDUSTRIAL
ALLIANCE and Samson Groupe Conseil to identify you.
Section 1 – Information on the Participant
Please verify that the information in this section is accurate and duly
completed.
Your insurance certificate will serve as a direct payment card for the
eligible drugs prescribed in pharmacy. INDUSTRIAL ALLIANCE will mail
the certificate directly to your home.
Identification Number
For personal information protection purposes, INDUSTRIAL ALLIANCE
will use your Ordre des CGA du Québec member number to identify you.
This number will appear on your insurance certificate.
3. Descriptive Pamphlet
Sections 2 and 3 – Information on Spouse and Dependents
Your dependents must be identified. Please reffer to the definition of
dependents at the beginning of the document.
Section 4
This section is only to be completed as needed, if you are covered by a
plan through your employer, student association, or spouse.
Section 5 – Option selection and protection
Please select your preferred medical and hospital insurance plan, as
well as the requested coverage. You must also indicate whether you
intend to enroll in dental insurance.
An informational brochure summarizing your group insurance plan’s
coverage will be available in electronic format through your Industrial
Alliance webpage. You may also request a paper copy if you wish.
4. Travel Insurance
When you travel outside Quebec, be sure to take along your insurance
certificate. The numbers to call in case of emergency are on the back.
If you are exempt from medical and hospital insurance, you do not have
this coverage.
*A single parent is defined as follows:
A member who lives without a spouse and insures his/her child or children under the group insurance plan
S
ection 6 – Premium Payment Method
Please indicate your preferred premium payment method. Two options
are available:
.
.
Preauthorized monthly direct debit payments (you must complete
sections 7 and 8 and enclose a specimen cheque)
Annual invoice (payable by cheque only, upon reception of
the bill)
MONTHLY PREMIUMS AS OF AUGUST 1, 2011
These rates exclude the 9% Quebec insurance
premium tax.
Option A
Minimum Plan
Coverage
Medical and Hospital Care
Option B
Regular Plan
Option C
Enhanced Plan
Under 65
65 and over*
Under 65
65 and over*
Individual
$90.48
$118.80
$77.22
$183.60
$82.62
Family
$193.90
$254.74
$165.59
$413.49
$186.06
Single parent
$158.61
$208.25
$135.36
$337.54
$151.89
Individual
$32.95
$45.14
$45.14
$54.48
$54.48
Family
$95.12
$131.53
$131.53
$154.68
$154.68
Single parent
$62.17
$86.39
$86.39
$100.19
$100.19
Coverage
Dental Care
* For this category, it is assumed that drugs are covered by RAMQ. To include them in your plan, an extra monthly premium of $180 for individual and single parent
coverage and $360 for family coverage must be added to the premiums.
5
Medical services (eligible maximums)
- drugs
- payment card
- oral contraceptives
- sclerosing injections
- IUD (Intra-uterine Device)
- preventive vaccines
- fertility treatment
- anti-tobacco
- fees not covered by RAMQ for
insured over age 65
- licensed nurse or nurse’s assistant
- x-rays, laboratory analysis, ultrasound
- MRI
- breathing assistance devices and oxygen
- support stockings
- wheelchair, hospital bed, crutches
- therapeutical devices
- ileostomy et colostomy
- Artificial member and eye, external prosthesis
- orthopedic devices
- orthopedic shoes and modifications
Annual deductible (Drugs and other expenses)
- Individual coverage
- Single-parent coverage
- Family coverage
b) Other reimbursed expenses
Coinsurance
- Drugs
- Other expenses (Medical and paramedical services)
Travel Insurance
- Maximum
- Duration of the stay
- Travel assistance service (24 hours a day)
- Hospitalization, medical and surgical services
- Physician’s fees
- Nurse services
- Transportation
- Living expenses
- Long distance calls
- Cancellation Insurance
a) Eligible expenses reimbursed at 100% (without deductible)
- Hospitalization within Canada
- Long Term Care
- Convalescent hospital
MEDICAL & HOSPITAL INSURANCE
MINIMUM COVERAGE PERIOD
BENEFITS
Only obtained on prescription
Direct
Included
Included, until a maximum of $20 / treatment
Included
$200 / year
$2,500 lifetime
Included following RAMQ
Included
$10,000 / year
Included
$750 / year
Included
$250 / year
Included
Included
Included
Included
Included
$500 / year
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
$250
$375
$500
70% until RAMQ’s maximum, 100% of the excess
70%
In case of emergency
$5,000,000 lifetime
180 days
Included
Included
Included
Included
Included
Included
Included
$5,000 / trip
semi-private room, unlimited
semi-private room, maximum 180 days / year
semi-private room, maximum 180 days / disability
36 MONTHS
OPTION B - Regular Plan
RAMQ’s list
Direct
Included
n/a
n/a
n/a
n/a
Included following RAMQ
$250
$375
$500
70% until RAMQ’s maximum, 100% of the excess
n/a
In case of emergency
$5,000,000 lifetime
180 days
Included
Included
Included
Included
Included
Included
Included
$5,000 / trip
semi-private room, unlimited
semi-private room, maximum 180 days / year
semi-private room, maximum 180 days / disability
24 MONTHS
OPTION A - Minimum Plan
Proposes Plan - August 1, 2011 - Choice of options
Contract : 28226
$10,000 / year
Included
$750 / year
Included
$250 / year
Included
Included
Included
Included
Included
$500 / year
Included
Only obtained on prescription
Direct
Included
Included, until a maximum of $20 / treatment
Included
$200 / year
$2,500 lifetime
Included following RAMQ
$0
$0
$0
80% until RAMQ’s maximum, 100% of the excess
80%
In case of emergency
$5,000,000 lifetime
180 days
Included
Included
Included
Included
Included
Included
Included
$5,000 / trip
semi-private room, unlimited
semi-private room, maximum 180 days / year
semi-private room, maximum 180 days / disability
48 MONTHS
OPTION C - Enhanced Plan
$750 / year *
$750 / year *
$750 / year *
$750 / year *
$750 / year *
$750 / year *
$750 / year *
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
Eligible as long as OCGA member
(Maximum age 70)
n/a
n/a
n/a
n/a
Eligible as long as OCGA member
(Maximum age 70)
n/a
n/a
n/a
n/a
Eligible as long as OCGA member
(Maximum age 70)
* Combined maximum for all these professionals
$750 / year *
Included *
$750 / year *
$750 / year *
n/a
n/a
n/a
n/a
Eligible as long as OCGA member
(Maximum age 70)
$300 / year
Included
$1,000 $ / 48 months
Included within 12 months of accident
Included
$80 / day, $2,500 lifetime
$350 / 36 months
$500 lifetime
In excess of RAMQ
$250 / year
$5,000 / accident
Included
Included
$7,000 / 60 months
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
Termination
Annual maximum (January 1 to December 1)
- first year (civil year)
- after
Dental card
Fee guide
Annual deductible
- individual coverage
- single-parent coverage
- family coverage
Covered expenses
A. Preventive treatments (exams, x-rays) (1 / 6 months)
B. Basic restorative treatments
(removal, restoration, endotondic and periodontal services)
C. Major restorative treatments (crowns and bridges)
D. Orthodontics
$0
$0
$0
100%
80%
0%
0%
Current year of the Quebec Dental
Surgeon’s Association Fee Guide
$500
$1,500
Direct payment
Eligible as long as OCGA member ( maximum age 70 )
$0
$0
$0
70%
70%
0%
0%
Current year of the Quebec Dental
Surgeon’s Association Fee Guide
$375
$750
Direct payment
Eligible as long as OCGA member ( maximum age 70 )
* This benefit is optional and requires the same minimum lenght of participation that the correspondant option in Medical & Hospital Insurance.
DENTAL CARE INSURANCE
Termination
Coinsurance
Annual deductible
Coverage
- Eye exam
- Lenses, glasses and laser surgery
VISION CARE INSURANCE
Termination
- podiatric orthosis
- cast, support
- hearing aids
- dentist following an accident
- Ambulance transportation
- private clinic for alcoholism, substance abuse
- glucometer, dextrometer
- capillary prosthesis
- external breast prosthesis
- surgical brassiere
- plastic surgery following an accident
- tens
- home care
- insulin pump
Paramedical services
- osteopath
- x-rays
- chiropractor, acupuncturist
- physiotherapist, physical rehabilitation
therapist
- speech therapist, audiologist
- psychologist, psychiatrist, psychanalyst,
social worker
- ergotherapist
- naturopath
- podiatrist
- kinesitherapist, orthotherapist, massage therapist
- dietetist
Eligible as long as OCGA member ( maximum age 70 )
$750
$2,000
Direct payment
50%
0%
Current year of the Quebec Dental
Surgeon’s Association Fee Guide
80%
100%
$0
$0
$0
Eligible as long as OCGA member
(Maximum age 70)
$50 / 24 months (under 18 years old / 12 months)
$200 / 24 months (under 18 years old / 12 months)
80%
combined with Health Care Benefit
Eligible as long as OCGA member
(Maximum age 70)
$750 / year
$750 / year
$750 / year
$750 / year for all these professionals
$750 / year
$750 / year for all these professionals
$750 / year for all these professionals
$750 / year
Included in the maximums
$750 / year for all these professionals
$750 / year for all these professionals
$300 / year
Included
1,000 $ / 48 mois
Included within 12 months of accident
Included
$80 / day, $2,500 lifetime
$350 / 36 months
$500 lifetime
In excess of RAMQ
$250 / year
$5,000 / accident
Included
Included
$7,000 / 60 months
IMPORTANT REMINDER
When enrolling or requesting a change in coverage:
The enrollment or change request form must be received at Samson Groupe Conseil’s Terrebonne office within 31 days of the
event that led to your request.
For any request received after the deadline, the insurer may require proof of good health if you wish to enroll in plan B, C, or
dental insurance.
Note: This summary is distributed for information purposes only and does not alter the terms and conditions of the insurance contract, which prevail at all times. You should refer to the leaflet produced
by the insurer for any additional clarifications or to the contract of insurance available from the employer.
Updated as of August 1st 2011
For more information:
samsongroupeconseil.com
Your Partner for the Long Run
ACTUARIAL SERVICES
275 boul. Des Braves
Suite 310
Terrebonne, QC J6W 3H6
Tel.: 450-492-9812
Toll free: 1-877-492-9812
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