Solea 60 - Mutuelles du soleil
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Solea 60 - Mutuelles du soleil
Solea 60 Séjour de spécialité chirurgicale et médicale Honoraires médecins généralistes et spécialistes adhérents au CAS* (chirurgie et anesthésie) Honoraires médecins généralistes et spécialistes non adhérents au CAS* (chirurgie et anesthésie) (1) Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé à l’hôpital Séjour de spécialité rééducation Séjour en établissement psychiatrique ou assimilé Forfait journalier en séjour MCOO* et SSR* (illimité) Forfait journalier en séjour PSY* (illimité) Transports liés à l’hospitalisation Soins Externes dispensés en établissement public ou privé, médecins adhérents ou non adhérents au CAS* Chambre particulière : séjour chirurgical (illimité) Chambre particulière : maternité (illimité) Chambre particulière : autres (limité à 30 jours par an) Frais d’accompagnant - de 16 ans (30 jours) et + de 66 ans (15 jours) Honoraires médecins généralistes et spécialistes adhérents au CAS* (y compris radiologie) Honoraires médecins généralistes et spécialistes non adhérents au CAS* (y compris radiologie) (1) Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 120 €, réalisé en cabinet Biologie Auxiliaires médicaux, Transports hors hospitalisation Pharmacie à 65 % Pharmacie à 30 % Pharmacie à 15 % Orthopédie et appareillage (ex : béquilles, lit médicalisé…) Autres prothèses (acoustique, capillaire, mammaire) Forfait acoustique - Forfait annuel par bénéficiaire Soins dentaires Prothèses dentaires acceptées par le régime obligatoire Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Prothèses dentaires, Orthodontie, Implantologie, Parodontologie acceptées et non remboursées par le régime obligatoire ou hors nomenclature - Plafond annuel par bénéficiaire (2) Lentilles acceptées ou refusées par le régime obligatoire Forfait annuel par bénéficiaire Monture Verre simple (montant par verre) Verre complexe (montant par verre) Verre très complexe (montant par verre) Forfait sur 2 ans par bénéficiaire Chirurgie réfractive - Forfait annuel par œil Densitométrie - Forfait annuel par bénéficiaire Consultation en Chiropractie, Ostéopathie, Homéopathie, Acupuncture, Etiopathie, Pédicure Forfait annuel et global pour l’ensemble de ces thérapies Prise en charge des actes de prévention acceptés par le régime obligatoire Forfait Contraception (à partir de 16 ans) - Forfait annuel par bénéficiaire Forfait Fécondation in vitro - Amniocentèse - Péridurale refusée - Forfait annuel par bénéficiaire Vaccins pris en charge par le régime obligatoire Vaccin anti-grippe Forfait Prévention : sevrage Tabagique, consultation diététique, vaccins non pris en charge par le régime obligatoire - Forfait annuel et global pour l’ensemble de ces thérapies Cures thermales Forfait annuel par bénéficiaire Naissance ou adoption - Gratuité du nourrisson Accès à la pratique du tiers payant Garantie ASSISTANCE Parcours de Soins Coordonné Régime obligatoire Régime + obligatoire Mutuelle 80 % ou 100 % 80 % 80 % 80 % 65 % 70 % - 100 % 200 % 180 % 18 € 100 % 100 % 18 € / jour 13.50 € / jour 100 % 100 % 1.90 % PMSS* soit 61.14 €/ jour 1.90 % PMSS* soit 61.14 €/ jour 1.90 % PMSS* soit 61.14 €/ jour 0.80 % PMSS* soit 25.74 €/ jour 60 % 60 % 65 % 30 % 15 % 60 % 60 % - 200 % 180 % 18 € 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 200 % 200 % 5 % PMSS* soit 160.90 € 70 % 70 % 100 % 130 % 300 % 300 % - 34 % PMSS* soit 1 094.12€ 70 % 100 % + 5.50 % PMSS* soit 176.99 € 60 % 115 € 60 % 85 € 60 % 150 € 60 % 200 € (cf. Détail des équipements au verso) 5.50 % PMSS* soit 176.99 € 60 % - Entre 60 et 70 % 65 % - 3 % PMSS* soit 96.54 € 4 séances à 1 % PMSS* soit 4 fois 32.18 € 100 % 2 % PMSS* soit 64.36 € 5 % PMSS* soit 160.90 € 100 % Frais réels - 4 % PMSS* soit 128.72 € 70 % 100 % + 5 % PMSS* soit 160.90 € - 6 mois OUI OUI Prestations au 01/01/2016 remboursées par la Mutuelle sur la base du tarif conventionnel du Régime Obligatoire dans la limite des frais réellement engagés. Les taux indiqués comprennent d’une part, le remboursement du Régime Obligatoire et d’autre part, le remboursement de la Mutuelle. Document à jour du 24/12/2015, susceptible de modifications en cas d'évolutions légales et/ou règlementaires. Mutuelle régie par les dispositions du Code de la Mutualité, dont le numéro SIREN est le 782 395 511. Vos prestations santé Nos + : Pas de frais d'adhésion, Pas d'avance de frais grâce au tiers payant, Participation à la prise en charge des dépassements d'honoraires (pédiatre, gynécologue...), Participation à la prise en charge de la chambre particulière, Assistance en cas de besoin : aide à domicile, téléassistance, garde d’enfants à domicile , école à domicile, garde d'animaux domestiques, portages de médicaments ... Prise en charge des médicaments (pharmacie à 15%), Forfaits contraception, médecines douces, sevrage tabagique, vaccins, consultations diététiques, fécondation in vitro, amniocentèse, péridurale, Forfaits annuels en dentaire, orthodontie et optique pour compléter les remboursements, Offres promotionnelles dans nos centres d’optique. Nos + pour les familles : Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans pendant 30 jours, Gratuité du nourrisson pendant 6 mois. Nos + pour les séniors : Participation à la prise en charge des frais d’accompagnement en cas d’hospitalisation de votre conjoint de plus de 66 ans, Participation à la prise en charge du vaccin anti-grippe, des cures thermales, des prothèses acoustiques, orthopédiques et autres appareillages, Participation à la prise en charge de la densitométrie, des médecines douces. Bien comprendre votre complémentaire santé - Exemples de remboursements Consultation médecin avec dépassements Chambre particulière séjour chirurgical : Exemple de dépense réelle : 80 € /jour Assurance maladie obligatoire : 0 € Mutuelles du Soleil : 61.14 € /jour Reste à charge : 18.86 € /jour (dans le cas où le médecin est adhérent au CAS *) : Dépense réelle : 40 € Assurance maladie obligatoire : 16.10 € (70%) - 1€ de franchise Mutuelles du Soleil : 23.90 € (130%) Reste à charge : 1 € Acte orthodontie (semestriel) : Exemple de dépense réelle : 610 € Assurance maladie obligatoire : 193.50 € (100%) Mutuelles du Soleil : 387 € (200%) à déduire du plafond annuel dentaire de 1 094.12 € /an Reste à charge : 29.50 € Prothèses dentaires (SPR50) : Exemple de dépense réelle : 402 € Assurance maladie obligatoire : 75.25 € (70%) Mutuelles du Soleil : 247.25 € (230%), soit 32.25 € du ticket modérateur et 215 € au titre du dépassement d'honoraires à déduire dans le cadre du plafond annuel dentaire de 1 094.12 € /an Reste à charge : 79.50 € * LÉGENDE CAS : Contrat d'Accès aux Soins MCOO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie SSR : Soins de Suite et de Réadaptation PSY : Psychiatrie PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS 2016 = 3 218 €) (1) Concernant les dépassements d'honoraires, la prise en charge des honoraires médecins généralistes et spécialistes non adhérents aux CAS* sera de 200 % à compter du 01/01/2017. (2) Le plafond dentaire ne s'applique pas sur les 125 % de la base de remboursement y compris Sécurité sociale des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d'orthopédie dentofaciale pris en charge par la mutuelle sans limitation, conformément aux dispositions du décret n° 2014-1025 du 08/09/2014. TABLEAU OPTIQUE * CATÉGORIES DE VERRES VERRES MONTURE ÉQUIPEMENT (VERRES + MONTURE) (a) Deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et + 6.00 dioptries et dont le cylindre est < ou = à + 4.00 dioptries 170,00 € 115,00 € 285,00 € (b) Un verre simple mentionné au (a) et un verre complexe mentionné au (c) 235,00 € 115,00 € 350,00 € (c) Deux verres complexes simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à + 6.00 dioptries ou dont le cylindre est > à + 4.00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs 300,00 € 115,00 € 415,00 € (d) Un verre simple mentionné au (a) et un verre très complexe mentionné au (f) 285,00 € 115,00 € 400,00 € (e) Un verre complexe mentionné au (c) et un verre très complexe mentionné au (f) 350,00 € 115,00 € 465,00 € (f) Pour adulte, deux verres très complexes multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8.00 à + 8.00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère 400,00 € 115,00 € 515,00 € est hors zone de -4.00 à + 4.00 dioptries * Remboursement limité à un équipement par période de 2 ans sauf pour les mineurs et en cas d'évolution de la vue, auquel cas la prise en charge de la mutuelle est annuelle. La période de 2 ans débute à la date de souscription du contrat santé Mutuelles du Soleil.