Notice d`information des contrats

Transcription

A3P
ASSOCIATION DE PREVOYANCE ET DE PROTECTION DE LA PERSONNE
NOTICE D’INFORMATION
RÉGIMES DE PRÉVOYANCE
ET DE FRAIS MÉDICAUX
GMC
GESTIONNAIRE
DU CONTRAT
UNITÉ DE GESTION
N° 31 E
10, rue Henner
75009 Paris
Tél. : 01 53 25 23 10
Fax : 01 53 25 23 59
email :
[email protected]
A3P
49, rue de Sèze
69006 Lyon
Madame, Monsieur,
Dès 1976, des professionnels de la santé se sont réunis afin d’étudier et de proposer des
contrats de prévoyance qui correspondent aux besoins spécifiques des professions médicales
et des professions paramédicales.
Depuis 2001, ces contrats sont suivis et surveillés par l’association A 3 P Association de
Prévoyance et de Protection de la Personne, régie par la loi de 1901.
L’association A 3 P a souscrit auprès de la Mutuelle UMC des régimes de Prévoyance et de
Frais Médicaux, gérés par GMC.
Le contrat A 3 P permet aux adhérents de bénéficier des dispositions fiscales de la loi Madelin
(déduction du revenu imposable d’une partie des cotisations).
Les cotisations sont indexées sur le plafond mensuel de la sécurité sociale et n’évoluent donc
pas avec l’âge.
Une réduction de cotisation est prévue pour les personnes de moins de 36 ans.
Il n’y a pas de délai d’attente, les garanties prennent effet le premier jour du mois suivant
l’acceptation, excepté pour le forfait maternité où il y a un délai d’attente de 9 mois.
La garantie invalidité est appréciée selon la profession exercée et selon le barème d’invalidité
professionnelle.
Docteur Bruno BALAY
Président de l’association A 3 P
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SOMMAIRE
1) DISPOSITIONS COMMUNES AUX GARANTIES PRÉVOYANCE ET FRAIS MÉDICAUX
Les Personnes Assurables .............................................................................................................................................. page 6
Les organismes assureurs .............................................................................................................................................. page 6
Le délégataire de gestion............................................................................................................................................... page 6
Date d’Effet – Renouvellement – Résiliation ................................................................................................................... page 6
Radiation des assurés. ................................................................................................................................................... page 7
Base des Garanties ....................................................................................................................................................... page 7
Enfant à charge – Conjoint ............................................................................................................................................ page 7
Paiement de l’organisme assureur .................................................................................................................................. page 8
Cotisations .................................................................................................................................................................. page 8
2) LA PRÉVOYANCE
I - Dispositions Générales
Affiliation des Assurés .................................................................................................................................................... page 9
Accident – Maladie ......................................................................................................................................................... page 9
Revalorisation des Prestations ........................................................................................................................................ page 9
Formalités en cas de Sinistre ........................................................................................................................................ page 10
Contrôle et Expertise Médicale ..................................................................................................................................... page 10
Exclusions de Risques .................................................................................................................................................. page 10
II – Garanties assurées
A) Contrat Classique Franchise 3 jours/30 jours
1) Garanties Décès et Invalidité Totale
Décès d’un assuré ........................................................................................................................................................ page 12
Invalidité Permanente et Totale .................................................................................................................................... page 12
Décès par Accident ...................................................................................................................................................... page 13
Invalidité Professionnelle Totale .................................................................................................................................... page 13
2) Garanties Incapacité et Invalidité
Incapacité .................................................................................................................................................................. page 13
Invalidité .................................................................................................................................................................... page 14
Exonération des Cotisations – Maintien des Garanties ..................................................................................................... page 15
Tableau récapitulatif .................................................................................................................................................... page 16
B) Contrat Classique Franchise 90 jours
Décès d’un assuré ........................................................................................................................................................ page 17
Invalidité Permanente et Totale .................................................................................................................................... page 17
Décès par Accident ...................................................................................................................................................... page 18
Invalidité Professionnelle Totale .................................................................................................................................... page 18
Incapacité. .................................................................................................................................................................. page 18
Invalidité .................................................................................................................................................................... page 19
Exonération des Cotisations - Maintien des Garanties ..................................................................................................... page 20
Tableau récapitulatif .................................................................................................................................................... page 21
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C) Contrat Réduit Franchise 3 jours / 30 jours
Décès d’un assuré ............................................................................................................................................ page 22
Invalidité Permanente et Totale ........................................................................................................................ page 22
Décès par Accident .......................................................................................................................................... page 23
Invalidité Professionnelle Totale ........................................................................................................................ page 23
Incapacité ....................................................................................................................................................... page 23
Invalidité ........................................................................................................................................................ page 24
Exonération des Cotisations - Maintien des Garanties ........................................................................................ page 25
Renonciation .................................................................................................................................................. page 25
Tableau récapitulatif ....................................................................................................................................... page 26
Annexe 1 - Barème d’invalidité professionnelle ....................................................................................... page 27
Annexe 2 - Documents à fournir ............................................................................................................ page 29
3) LES FRAIS MEDICAUX
I - Dispositions Générales
Affiliation des Assurés ...................................................................................................................................... page 30
Arbitrage ......................................................................................................................................................... page 30
Prescription .................................................................................................................................................... page 30
Subrogation .................................................................................................................................................... page 30
II – Garanties assurées
1) Généralités
Objet de l’assurance ......................................................................................................................................... page 31
Bénéficiaires .................................................................................................................................................... page 31
Admission et exclusion des Bénéficiaires ........................................................................................................... page 31
Formalités en cas de sinistre ............................................................................................................................. page 32
Maintien dans l’assurance ................................................................................................................................ page 32
Révision de l’assurance ..................................................................................................................................... page 32
2) Maintien des Garanties « Spécial Retraités »
Adhésion des Assurés ..................................................................................................................................... page 33
Bénéficiaires .................................................................................................................................................... page 33
Exclusion des Bénéficiaires................................................................................................................................ page 33
Cessation des garanties ..................................................................................................................................... page 33
3) Montant des Garanties
Montant des garanties .................................................................................................................................... page 34
Limites de garantie ........................................................................................................................................... page 35
4) Notice d’information des garanties GARANTIE ASSISTANCE ........................................................................ page 36
NOTES.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Page 43
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1) DISPOSITIONS COMMUNUES AUX GARANTIES PREVOYANCE
ET FRAIS MEDICAUX
LES PERSONNES ASSURABLES
Les médecins, chirurgiens et tout praticien exerçant à temps plein ou à temps partiel adhérents à la Caisse
Autonome de Retraite des Médecins Français (CARMF) ou à la Caisse Autonome de Retraite des Chirurgiens
Dentistes et des Sages Femmes (CARCDSF) ou à la Caisse Autonome de Retraite et de Prévoyance des Infirmiers,
Masseurs et Auxiliaires Médicaux (CARPIMKO) et adhérents à l’association A3P (et à jour de la cotisation).
L’ORGANISME ASSUREUR
La Mutuelle UMC – 35 rue Saint Sabin – 75011 PARIS.
LE DÉLÉGATAIRE DE GESTION
GMC se voit déléguer la gestion des contrats souscrits par l’association A3P.
DATE D’EFFET - RENOUVELLEMENT – RÉSILIATION
a) De la convention
La convention prend effet le 1er janvier et est conclue pour une période expirant au 31 décembre suivant la date
d’effet et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année sauf avis de
résiliation adressée par l’une ou l’autre des parties, par lettre recommandée au moins 2 mois avant l’échéance.
La résiliation de la convention entraîne le refus de toute nouvelle adhésion.
En cas de résiliation de la convention, A3P s’engage à en informer chaque assuré au moins deux mois avant
l’échéance.
La résiliation de la convention peut entraîner cessation de tout ou partie du versement des prestations et la
radiation de tous les assurés. Cependant, les assurés qui ont bénéficié pendant au moins deux années des
dispositions de la convention au jour de la résiliation pourront être maintenus dans l’effectif assurable, sous réserve
des dispositions du paragraphe « cotisations », pour les garanties Prévoyance.
b) Des adhésions
1) Dans le cas ou l’acceptation est faite par GMC :
La date d’effet de l’adhésion est le lendemain, zéro heure, de l’acceptation.
L’adhésion est constatée par un certificat individuel d’assurance précisant :
- le nom et le prénom de l’assuré,
- la date de naissance de l’assuré,
- la date d’effet des garanties et les garanties souscrites,
- les cotisations,
- et les dispositions particulières éventuelles.
2) Dans le cas ou l’acceptation est faite par l’organisme assureur :
Sous réserve d’acceptation médicale pour les prestations prévoyance, la date d’effet de l’adhésion est au plus tôt le 1 er
jour du mois suivant la date de réception de la demande d’adhésion. Dans tous les cas, l’adhésion court jusqu’au 31
décembre suivant la date d’effet. L’adhésion est constatée par un certificat individuel d’assurance précisant :
- le nom et le prénom de l’assuré,
- la date de naissance de l’assuré,
- la date d’effet des garanties et les garanties souscrites,
- les cotisations,
- les conditions d’acceptation (conditions normales ou spéciales : majoration de la cotisation, exclusion ou limitation
de certaines garanties),
- et les dispositions particulières éventuelles.
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Dispositions
Générales
A défaut de notification d’acceptation ou de non-acceptation par l’organisme assureur dans les 3 mois qui suivent la
date de réception de la demande d’adhésion, l’admission de l’adhérent est réputée acquise.
L’adhésion se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année sauf
dénonciation par l’assuré, adressée au moins deux mois à l’avance par lettre recommandée.
c) Des garanties
1) Dans le cas où l’acceptation est faite par GMC :
La date d’effet des garanties est le lendemain, zéro heure, de l’acceptation. Il est précisé que les garanties en cas
d’accident prendront effet, le lendemain de la réception des demandes d’adhésion pour une durée d’un mois
maximum.
2) Dans le cas ou l’acceptation est faite par l’organisme assureur :
La date d’effet des garanties est le 1 er jour du mois qui suit la date de réception de la demande d’adhésion, sous
réserve d’acceptation médicale et matérialisée par l’émission du certificat individuel d’assurance.
Il est toutefois précisé que les garanties en cas d’accident prendront effet dès le lendemain de la réception des
demandes d’adhésion pour une durée d’un mois maximum. Le paiement des cotisations en l’absence d’acceptation
ne saurait valoir délivrance de garantie.
RADIATION DES ASSURES
Outre les dispositions du paragraphe « date d’effet – renouvellement – résiliation », un assuré est radié de plein
droit :
- lorsqu’il ne répond plus à la définition du paragraphe « les personnes assurables » et notamment à la date de
cessation de son activité,
- si la cotisation le concernant n’est pas payée, dans les conditions du paragraphe « cotisations »,
- en cas de résiliation de la convention (sauf les dispositions prévues au paragraphe « date d’effet renouvellement –
résiliation », alinéa a).
Un assuré est également radié le 31 décembre d’une année considérée sur demande formulée par lettre
recommandée au moins deux mois à l’avance.
BASE DES GARANTIES
La base des garanties « prévoyance » est égale à trois fois le plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de
décembre de l’année précédent celle considérée multipliée par douze.
ENFANT À CHARGE – CONJOINT
On entend par conjoint de l’assuré, son conjoint non divorcé, non séparé de corps judiciairement ou la personne
avec lequel il est lié par un pacte civil de solidarité
On entend par enfant à charge de l’assuré, un enfant légitime, reconnu, adoptif, pupille de la Nation ou recueilli au
foyer de l’assuré à la condition :
- d’être âgé de moins de 18 ans,
- d’être âgé de 18 ans et plus, et de moins de 26 ans, lorsqu’il poursuit ses études secondaires ou supérieures sous
réserve de n’avoir pas de revenus distincts de ceux qui servent de base à l’imposition de l’assuré,
L’enfant handicapé est considéré comme enfant à charge s’il bénéficie avant son 21 ème anniversaire, des allocations
pour personnes handicapées prévues par la loi 2005-102 du 11/02/2005 du code de l’action social et des familles.
Un enfant à la charge du conjoint de l’assuré au sens ci-dessus défini est assimilé à un enfant à charge de l’assuré à
condition que le conjoint de l’assuré en ait la garde.
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1) DISPOSITIONS COMMUNUES AUX GARANTIES PREVOYANCE
ET FRAIS MEDICAUX
Un enfant d’un assuré divorcé pour lequel celui-ci est tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice
est considéré comme étant à charge de l’assuré.
PAIEMENT
Les sommes assurées sont payables à leur échéance au délégataire de gestion GMC dans les quinze jours de la
remise de toutes les pièces justificatives. Le délégataire de gestion sera en charge de transmettre les dossiers à
l’organisme assureur, au besoin, et d’effectuer le paiement de prestations auprès des assurés.
COTISATIONS
Les cotisations annuelles (taxes actuelles comprises) à la charge de l’assuré sont fixées par catégorie tarifaire.
L’âge retenu pour le calcul des cotisations est calculé par différence de millésime entre l’année d’échéance et l’année
de naissance, quel que soit le mois de naissance.
Par exemple, au 1er janvier 2014, l’âge retenu pour un assuré né le 1er octobre 1979 sera de 35 ans (2014 - 1979 = 35).
Les cotisations sont payables d’avance.
En cas d’adhésion en cours d’année la cotisation sera payée au prorata du nombre de mois compris entre la date de
prise d’effet de l’assurance et le 31 décembre de l’exercice.
Les cotisations et les taxes perçues en sus sont payables par l’assuré auprès du délégataire de gestion GMC.
Le paiement et l’encaissement de cotisations inexactes ne sauraient valoir délivrance ou maintien des garanties.
Si, dix jours après une échéance, la cotisation n’est pas payée, le délégataire de gestion adressera à l’assuré une
lettre recommandée l’invitant à s’acquitter de son montant. A défaut de paiement, les garanties prennent fin pour
chaque assuré quarante jours après la date d’envoi de cette lettre recommandée, indépendamment du droit pour
l’organisme assureur d’appliquer toutes les dispositions de l’article L.221-8 du Code de la Mutualité.
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I - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
A) Contrat « Classique » Franchise 3 jours / 30 jours
B) Contrat « Classique » Franchise 90 jours
C) Contrat « Réduit » Franchise 3 jours / 30 jours
AFFILIATION DES ASSURÉS
a) Les personnes définies au paragraphe « les personnes assurables » et garanties au 31 décembre 2012 par
l’Association A3P sont admissibles à l’assurance à compter du 1er janvier 2013.
b) Pour les personnes non assurées par l’Association A3P avant le 1 er janvier 2013, les personnes définies au
paragraphe « les personnes assurables », pour être affiliées à la convention, doivent :
- n’avoir pas atteint leur 65ème anniversaire,
- donner leur consentement par écrit sur un bulletin individuel d’affiliation fourni par l’organisme assureur,
- justifier d’un état de santé jugé satisfaisant par l’organisme assureur ou par GMC, au moyen d’un questionnaire
prévu dans le bulletin individuel d’affiliation.
Au vu des déclarations de l’Assurable, l’organisme assureur ou GMC peut :
- soit accepter le risque soumis,
- soit l’accepter à conditions spéciales (majoration de la Cotisation, exclusion ou limitation de certaines garanties),
- soit le refuser.
L’organisme assureur pourra à cette occasion soumettre l’assurable à un examen médical qu’elle jugerait
nécessaire. L’acceptation de l’organisme assureur sera notifiée, en tout état de cause, à l’assurable.
c) Les personnes définies au paragraphe « Les personnes assurables » et issues des contrats de prévoyance et de
frais de santé souscrits par l’association PH Services Prévoyance ayant moins de 40 ans.
ACCIDENT – MALADIE
Pour l’application de la convention, on entend par « accident » un dommage corporel provenant de l’action soudaine
et exclusive d’une cause extérieure et par « maladie » une altération de la santé constatée par un médecin.
Il est précisé que ne sont jamais considérées comme accident, les atteintes tels que : insolations, congélations,
déchirures ou ruptures musculaires ou tendineuses, entorses, luxations, hernies, lumbagos, tours de reins.
REVALORISATION DES PRESTATIONS
Au premier Juillet de chaque année, le salaire servant de base au calcul des prestations est revalorisé d’après la
valeur du point de retraite défini par la Convention Collective Nationale des Cadres du 14 Mars 1947.
Le coefficient de revalorisation est égal au rapport entre la valeur du point à cette date et celle en vigueur au jour
du sinistre.
9
Prévoyance
2) LA PREVOYANCE
2) LA PREVOYANCE
Toutefois, en cas de résiliation de la convention, les prestations de l’organisme assureur sont bloquées au niveau
atteint au premier Juillet précédant la résiliation.
FORMALITÉS EN CAS DE SINISTRE
Tout accident ou maladie pouvant entraîner un sinistre justifiable des garanties souscrites doit être notifié au
délégataire de gestion par écrit dans un délai de trois mois. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la
remise d’un certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables...) et, en
cas d’accident, du procès-verbal de celui-ci.
Le décès de l’assuré doit être notifié au délégataire de gestion par écrit, cette notification étant accompagnée ou
suivie de la remise du bulletin individuel d’affiliation, de l’acte de décès, d’un certificat médical détaillé et d’un
justificatif de la situation de famille (photocopie du livret de famille...).
CONTRÔLE ET EXPERTISE MÉDICALE
Sous peine de déchéance de garantie et de suspension du paiement des prestations en cours, les médecins et
délégués du délégataire de gestion auront, à toute époque, un libre accès auprès de l’assuré pour procéder à tout
contrôle et à toute expertise.
A partir de ces contrôles, l’organisme assureur se réserve le droit de contester, au regard des dispositions de la
présente convention, l’état et le taux d’incapacité ou d’invalidité.
Si les parties ne sont pas d’accord sur les conclusions du médecin expert de l’organisme assureur, elles peuvent
recourir d’un commun accord à une tierce expertise.
Faute par les deux médecins de chaque partie de se mettre d’accord sur le nom du tiers expert, la désignation est
effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de l’assuré. Cette nomination est faite sur
simple requête signée des deux parties ou d’une seulement, l’autre partie ayant été convoquée par lettre
recommandée.
Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Leur décision s’impose aux parties. Chaque partie
paie les frais et honoraires de son représentant. Les honoraires du tiers-expert sont pris en charge pour moitié par
chacune des parties.
En cas d’accident ou de maladie atteignant l’assuré hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en
France pour toute contestation d’ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l’occasion d’un sinistre.
EXCLUSIONS DE RISQUES
Les garanties sont accordées en cas d’accident ou de maladie. Toutefois, les sinistres résultant des
faits suivants ne sont pas garantis :
a) Assurances en cas de décès
- Le suicide, conscient ou inconscient, au cours de la première année qui suit la prise d’effet de
l’assurance ou sa remise en vigueur.
- Au cas où l’assurance en cas de décès de la présente convention fait suite à une assurance analogue,
le délai d’un an est compté à partir de la date d’effet de cette dernière.
- L’organisme assureur ne répond pas, sauf convention contraire, des pertes et dommages occasionnés
soit par la guerre étrangère, soit par la guerre civile, soit par des émeutes ou par des mouvements
populaires (sauf accomplissement du devoir professionnel).
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- action intentionnelle de l’assuré, y compris la tentative de suicide au cours de la première année
d’assurance,
- acrobaties, exhibitions, paris, tentatives de record,
- matches, sauf compétitions sportives en tant qu’amateur, dans le cadre d’une fédération,
- pratique de tous les sports à titre professionnel,
- vols sur prototypes
- utilisation d’Ultra léger Motorisé,
- pratique du parapente et du parachutisme ascensionnel,
- usage de stupéfiants non prescrits médicalement,
- faits de guerre étrangère ou civile, participation active de l’assuré à des opérations militaires, à des
émeutes ou rixes (sauf en cas de légitime défense ou d’accomplissement du devoir professionnel).
11
Prévoyance
b) Autres assurances (y compris le capital supplémentaire en cas de décès accidentel)
2) LA PREVOYANCE
II – GARANTIES ASSURÉES
A) Contrat « Classique » Franchise 3 jours / 30 jours
1) Garanties Décès / Invalidité Totale
Ces garanties et leurs cotisations ne répondent pas aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi
n° 94-126 du 11 février 1994).
DÉCÈS D’UN ASSURE
En cas de décès d’un assuré, l’organisme assureur paie un capital déterminé d’après les coefficients suivants,
applicables à la base des garanties.
- Célibataire, veuf, divorcé, marié sans enfant à charge .............................................................................. 200 %
- Tout assuré avec un enfant à charge........................................................................................................ 250 %
- Majoration par enfant à charge supplémentaire (sans limitation) ..............................................................
50 %
En cas de décès d’un assuré après 67 ans, le capital est réduit de 8 % par an, cette réduction restant fixée à 80 %
à partir du 74ème anniversaire. En tout état de cause, la garantie cesse définitivement dans tous ses effets au jour
du 75ème anniversaire de l’assuré.
Sauf désignation contraire faite par l’assuré, le capital est payé au conjoint, à défaut aux enfants par
parts égales, à défaut aux héritiers.
Ce capital n’est pas dû en cas de décès de l’assuré après sa radiation.
INVALIDITÉ PERMANENTE ET TOTALE
Un assuré est considéré en état d’invalidité permanente et totale lorsque à la suite d’un accident ou d’une maladie
les deux conditions suivantes sont remplies :
- il est dans l’impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui
procurant gain ou profit,
- il est reconnu par l’organisme assureur comme étant dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce
personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
L’invalidité permanente et totale est réputée consolidée au jour de la constatation de l’état ainsi défini. En cas
d’invalidité permanente et totale d’un assuré, l’organisme assureur lui paie un capital égal à celui qu’elle aurait payé
si l’assuré était décédé à la date de consolidation.
Ce capital est payable en une seule fois après consolidation de l’Invalidité Permanente et Totale.
Le règlement intervient au terme d’un délai de consolidation de 6 mois décompté de la date de réception par
l’organisme assureur de la preuve satisfaisante de l’Invalidité Permanente et Totale si celle-ci résulte d’une maladie,
immédiatement si celle-ci résulte d’un accident.
A partir de la consolidation de l’invalidité permanente et totale, l’assurance en cas de décès prend fin.
Ce capital n’est pas dû si la consolidation de l’invalidité permanente et totale survient après le 60 ème anniversaire ou
après la radiation de l’assuré. Toutefois, si la consolidation de l’invalidité permanente et totale résultant d’un
accident ou d’une maladie antérieur au 60 ème anniversaire, intervient dans un délai de 18 mois au-delà de cet
anniversaire, l’organisme assureur paie le capital.
En aucun cas l’organisme assureur ne sera liée par les décisions d’un tiers organisme.
12
DÉCÈS PAR ACCIDENT
Si le décès d’un assuré résulte d’un accident, et si le décès survient dans un délai d’un an à partir du jour de
l’accident, l’organisme assureur verse un capital supplémentaire égal à :
INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE TOTALE
En cas d’Invalidité professionnelle totale résultant d’un accident ou d’une maladie d’un assuré, l’organisme
assureur lui verse un capital égal à 100 % de la base des garanties.
L’invalidité professionnelle résultant d’un accident ou d’une maladie est évaluée de 0 à 100 % d’après le taux et
la nature de l’invalidité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle
était exercée antérieurement à l’accident ou à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et
des possibilités d’exercice restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession
différente.
L’invalidité professionnelle est dite « totale » si le degré d’invalidité « T » est supérieur ou égal à 66 %. « T »
représentant le taux d’invalidité déterminé suivant l’Annexe 1 - « Barème d’Invalidité Professionnelle».
L’invalidité est dite « permanente » lorsqu’elle est présumée définitive.
Les invalidités inférieures à 66 % ne sont pas indemnisées par l’organisme assureur.
Le capital n’est pas dû si la consolidation de l’Invalidité Professionnelle et Totale survient après le 60 ème
anniversaire ou après la radiation de l’assuré, même si l’accident ou la maladie qui est en cause est antérieure.
2) Garanties Incapacité / Invalidité
Ces garanties et leurs cotisations répondent aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n°
94-126 du 11 février 1994).
INCAPACITÉ
Un assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale, constatée par un médecin, lorsque à la suite
d’un accident ou d’une maladie, il est dans l’impossibilité absolue, complète et continue de travailler ou de gérer
ses affaires professionnelles.
En cas d’Incapacité temporaire totale la Compagnie lui paie une indemnité journalière égale à 3/30 ème du
plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l’année précédente à partir du 31 ème jour
jusqu’au 90ème jour d’arrêt de travail continu, si l’arrêt de travail est dû à une maladie.
Si l’arrêt de travail est dû à un accident, l’indemnité est alors versée à partir du 4 ème jour d’arrêt de travail
continu. L’hospitalisation par suite de maladie doit donner lieu à la délivrance d’un bulletin de situation d’une
durée supérieure à 24 heures pour que l’indemnité soit versée à partir du 4 ème jour d’arrêt de travail continu.
Dans le cas contraire, celle-ci n’est due qu’au 31ème jour d’arrêt de travail continu.
A partir du 91ème jour d’arrêt de travail, et ce quel qu’en soit le motif, l’indemnité journalière est fixée à 2/30 ème
du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l’année précédente.
L’indemnité journalière est payable par mois échu pendant toute la durée de l’incapacité.
L’adhérent autorisé par une autorité médicale compétente agréée par l’organisme assureur à reprendre une
activité partielle continuera à recevoir l’indemnité journalière prévue, réduite dans la proportion du temps de
reprise de travail.
13
3 jours / 30 jours
Ce Capital n’est pas dû si le décès survient après le 65 ème anniversaire ou la radiation de l’assuré.
Contrat Classique
Franchise
- Quelle que soit la situation de famille de l’assuré : 50 % de la base des garanties.
2) LA PREVOYANCE
En cas de maternité, les assurées peuvent bénéficier de l’indemnité journalière si elles se trouvent en état
d’Incapacité de Travail pour des causes pathologiques. Toutefois, le service des indemnités est suspendu pendant
la durée du congé légal de maternité. Pour les assurées justifiant d’une affiliation minimum de 9 mois au contrat, il
sera versé un forfait « maternité » égal à un plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au jour de
l’accouchement sur présentation d’un acte de naissance.
L’indemnité journalière cesse d’être due en cas de cessation d’incapacité totale, en cas de décès, de radiation, à la
date de liquidation de la pension de vieillesse, ou au plus tard au 67ème anniversaire de l’assuré.
Lorsque l’indemnité cesse d’être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé.
Si un assuré, après cessation de l’incapacité totale pendant une durée inférieure à 60 jours, est victime d’une
rechute due à ce même accident ou à cette même maladie, il n’y aura pas application du délai de franchise et les
prestations seront versées immédiatement.
Par contre, en cas de rechute après cessation de l’incapacité totale d’une durée supérieure à 60 jours, le délai de
franchise sera à nouveau appliqué, quel que soit le motif du nouvel arrêt de travail.
L’indemnité journalière n’est pas due en cas d’arrêt de travail après le 67 ème anniversaire de l’assuré ou sa radiation.
INVALIDITÉ
1°) Définition
Par invalidité, il faut entendre une invalidité professionnelle par suite de maladie ou d’accident, constatée par le
médecin conseil de l’organisme assureur.
L’invalidité est évaluée de 0 % à 100 % d’après le taux et la nature de l’invalidité par rapport à la profession
exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l’accident, des
conditions normales d’exercice de la profession et des possibilités d’exercices restantes, abstraction faite des
possibilités de reclassement dans une profession différente. Il appartient à l’assuré d’apporter les éléments
justificatifs de son incapacité professionnelle.
Le taux d’invalidité est retenu par expertise. Pour les médecins exerçant des actes en ADC, ACO, ADA, ATM, SDE,
PAR, PFM, PFE, PDA, TOR ou AXI, il sera déterminé suivant l’Annexe 1 - « Barème d’Invalidité Professionnelle».
Un assuré est considéré en invalidité totale lorsqu’il se trouve, par suite de maladie ou d’accident, atteint d’une
invalidité dont le taux est supérieur ou égal à 66 %.
Un assuré est considéré en invalidité partielle lorsqu’il se trouve, par suite de maladie ou d’accident, atteint d’une
invalidité dont le taux est inférieur à 66 %, mais supérieur ou égal à 33%.
2°) Montant de la garantie
En cas d’invalidité permanente totale d’un assuré, résultant d’un accident ou d’une maladie, la Compagnie verse
une rente mensuelle égale à 200 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l’année
précédente.
En cas d’invalidité permanente partielle d’un assuré, résultant d’un accident ou d’une maladie, la Compagnie verse
la rente prévue ci-dessus mais réduite dans le rapport de :
- N/66 (N étant le taux d’invalidité retenu)
Aucune rente n’est due, si le taux d’invalidité permanente est inférieur à 33 %.
Si l’assuré reprend une activité professionnelle, la rente versée par l’organisme assureur est réduite afin que le
cumul de la rente et du nouveau revenu d’activité n’excède pas le revenu déclaré par l’assuré à l’administration
fiscale lors de la cessation d’activité.
14
3°) Contrôle
4°) Bénéficiaire - Modalités de paiement
La rente est payable à l’assuré par mois échu, au plus tôt, à l’expiration d’un délai d’un an à partir de la première
constatation de l’accident ou de la maladie qui est la cause de l’invalidité. A l’expiration de ce délai, la rente est
payée après constatation du degré d’invalidité.
Lorsque la rente cesse d’être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé.
Le paiement de la rente d’invalidité entraîne la suppression ou la suspension, pendant la même période, de
l’indemnité prévue au paragraphe « incapacité ».
5°) Fin du paiement des prestations
Le paiement de la rente prend fin dans l’un des cas suivants :
- si le taux d’invalidité devient inférieur à un tiers,
- en cas de décès de l’assuré,
- au plus tard au 67ème anniversaire de l’assuré,
- dès le versement d’une pension de vieillesse.
6°) Cessation de la garantie
La rente n’est pas due après le 67ème anniversaire de l’assuré ou sa radiation.
EXONÉRATION DES COTISATIONS - MAINTIEN DES GARANTIES
L’exonération du paiement des cotisations est accordée dès le premier jour de l’arrêt de travail et pendant toute la
durée des prestations prévues aux paragraphes « incapacité » et « invalidité ».
L’exonération est partielle, en cas d’invalidité partielle, la part exonérée étant proportionnelle au degré d’invalidité.
Pendant toute la durée du versement des prestations prévues aux paragraphes « incapacité » et « invalidité »,
l’ensemble des garanties souscrites au titre de ce contrat est maintenu à l’assuré en état d’incapacité temporaire
totale ou d’invalidité permanente, y compris en cas de sortie de l’effectif assurable, d’expiration de la durée
d’adhésion ou de résiliation de la convention si l’arrêt de travail est survenu antérieurement.
Le maintien des garanties n’est pas accordé si les prestations prévues aux paragraphes « incapacité » et
« invalidité » ne sont pas dues. Il cesse lorsqu’elles sont supprimées ou suspendues.
15
3 jours / 30 jours
Toute constatation d’un nouveau degré d’invalidité entraîne immédiatement augmentation ou réduction de la rente,
cessation ou reprise de son paiement.
Contrat Classique
Franchise
L’organisme assureur se réserve le droit de procéder à tout moment à un contrôle de l’état de santé de l’assuré par
un médecin expert qu’elle aura choisi. En cas de désaccord avec l’assuré, il y aura lieu de procéder à un arbitrage
conformément au paragraphe « Contrôle et expertise médicale».
2) LA PREVOYANCE
Tableau de Synthèse des Garanties
Contrat « Classique » Franchise 3 jours / 30 jours
La Base des Garanties est égale à trois fois le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) du mois de décembre
précédant celle considérée, multipliée par douze.
GARANTIES
MONTANT
Décès (versement d’un capital)
Tout assuré
200 % Base des garanties
Majoration par enfant à charge
Décès par accident (versement d’un capital supplémentaire)
Invalidité Permanente et Totale (versement d’un capital)
Célibataire, Veuf, Divorcé, Marié sans enfant à charge
Incapacité (versement d’une indemnité journalière)
Indemnité journalière
PMSS* X 3 / 30
Indemnité journalière réduite après 90 jours
d’arrêt de travail continu
PMSS* X 2 / 30
Franchise 30 jours d’arrêt de travail continu en cas de maladie
Franchise 3 jours d’arrêt
supérieure à 24 heures
de
travail
continu
en
cas d’accident
ou
Maternité (versement d’un forfait)
d’hospitalisation
1 PMSS* (de l’année en cours)
Invalidité (versement d’une rente mensuelle)
Taux inférieur à 33 %
Néant
Taux inférieur à 66 % mais supérieur ou égal à 33 %
(Taux / 66) X (PMSS* X 2)
Taux supérieur ou égal à 66 %
PMSS* X 2
Appréciation du taux selon barème professionnel ou expertise
Invalidité Professionnelle Totale (versement d’un capital)
*PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l’année précédente.
Vous trouverez ci-dessous quelques exemples du montant PMSS pour les années précédentes :
Année 2011 : 2 946 €
Année 2012 : 3 031 €
Année 2013 : 3 086 €
Année 2014 : 3 129 €
16
B) Contrat « Classique » Franchise 90 jours
n° 94-126 du 11 février 1994).
- Célibataire, veuf, divorcé, marié sans enfant à charge ................................................................................ 200 %
- Majoration par enfant à charge supplémentaire (sans limitation) ................................................................ 50 %
Sauf désignation contraire faite par l’assuré, le capital est payé au conjoint, à défaut aux enfants par parts égales, à
défaut aux héritiers.
Ce capital n’est pas dû en cas de décès de l’assuré après sa radiation et en tout état de cause dès qu’il atteint l’âge
requit pour faire valoir ses droits à une pension de vieillesse.
Un assuré est considéré en état d’invalidité permanente et totale lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie les
deux conditions suivantes sont remplies :
L’invalidité permanente et totale est réputée consolidée au jour de la constatation de l’état ainsi défini. En cas
d’invalidité permanente et totale d’un assuré, l’organisme assureur lui paie un capital égal à celui qu’elle aurait payé
si l’assuré était décédé à la date de consolidation.
En aucun cas l’organisme assureur ne sera lié par les décisions d’un tiers organisme.
17
Contrat Classique
Franchise 90 jours
- Tout assuré avec un enfant à charge .......................................................................................................... 250 %
2) LA PREVOYANCE
Ce capital n’est pas dû si le décès survient après le 65 ème anniversaire ou la radiation de l’assuré.
En cas d’Invalidité professionnelle totale résultant d’un accident ou d’une maladie d’un assuré, l’organisme assureur
lui verse un capital égal à 100 % de la base des garanties.
L’invalidité professionnelle résultant d’un accident ou d’une maladie est évaluée de 0 à 100 % d’après le taux et la
nature de l’invalidité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était
exercée antérieurement à l’accident ou à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et des
possibilités d’exercice restantes, abstraction faite des possibilités de reclassement dans une profession différente.
Le capital n’est pas dû si la consolidation de l’Invalidité Professionnelle et Totale survient après le 60 ème anniversaire
ou après la radiation de l’assuré, même si l’accident ou la maladie qui est en cause est antérieure.
2) Garanties Incapacité / Invalidité
Ces garanties et leurs cotisations répondent aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n° 94126 du 11 février 1994).
INCAPACITÉ
Un assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale, constatée par un médecin, lorsque à la suite d’un
accident ou d’une maladie, il est dans l’impossibilité absolue, complète et continue de travailler ou de gérer ses
affaires professionnelles.
En cas d’arrêt de travail dû à une maladie, à un accident et/ou à une hospitalisation, l’organisme assureur lui paie
une indemnité journalière égale à 2/30ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de
l’année précédente, à partir du 91ème jour d’arrêt de travail.
L’adhérent autorisé par une autorité médicale compétente agréée par l’organisme assureur à reprendre une activité
partielle continuera à recevoir l’indemnité journalière prévue, réduite dans la proportion du temps de reprise de
travail.
d’Incapacité de Travail pour des causes pathologiques. Toutefois, le service des indemnités est suspendu pendant la
durée du congé légal de maternité. Pour les assurées justifiant d’une affiliation minimum de 9 mois au contrat, il
sera versé un forfait « maternité » égal à un plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au jour de
l’accouchement sur présentation d’un acte de naissance.
date de liquidation de la pension de vieillesse, ou, au plus tard au 67ème anniversaire de l’assuré.
18
INVALIDITÉ
invalidité dont le taux est inférieur à 66 %, mais supérieur ou égal à 33 %.
En cas d’invalidité permanente totale d’un assuré, résultant d’un accident ou d’une maladie, l’organisme assureur
verse une rente mensuelle égale à 200 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de
l’année précédente.
En cas d’invalidité permanente partielle d’un assuré, résultant d’un accident ou d’une maladie, l’organisme assureur
verse la rente prévue ci-dessus mais réduite dans le rapport de :
19
Contrat Classique
Franchise 90 jours
1°) Définition
2) LA PREVOYANCE
3°) Contrôle
conformément au paragraphe « Contrôle et expertise médicale ».
constatation de l’accident ou de la maladie qui est la cause de l’invalidité. A l’expiration de ce délai, la rente est
Le maintien des garanties n’est pas accordé si les prestations prévues aux paragraphes « incapacité » et « invalidité
» ne sont pas dues. Il cesse lorsqu’elles sont supprimées ou suspendues.
20
Tableau de Synthèse des Garanties
Contrat « Classique » Franchise 90 jours
La Base des Garanties est égale à trois fois le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) du mois de
décembre précédant celle considérée, multipliée par douze.
GARANTIES
MONTANT
Tout assuré
PMSS* X 2 / 30
Franchise 90 jours d’arrêt de travail continu
1 PMSS* (de l’année en cours)
Néant
(Taux / 66) X (PMSS* X 2)
PMSS* X 2
Année 2011 : 2 946 €
Année 2012 : 3 031 €
Année 2013 : 3 086 €
Année 2014 : 3 129 €
21
Contrat Classique
Franchise 90 jours
2) LA PREVOYANCE
C) Contrat « Réduit » Franchise 3 jours / 30 jours
n° 94-126 du 11 février 1994).
- Célibataire, veuf, divorcé, marié sans enfant à charge ............................................................................... 100 %
- Tout assuré avec un enfant à charge......................................................................................................... 125 %
- Majoration par enfant à charge supplémentaire (sans limitation) ............................................................... 25 %
Sauf désignation contraire faite par l’assuré, le capital est payé au conjoint, à défaut aux enfants par parts égales, à
défaut aux héritiers.
Ce capital n’est pas dû en cas de décès de l’assuré après sa radiation et en tout état de cause dès qu’il atteint l’âge
requit pour faire valoir ses droits à une pension de vieillesse.
Un assuré est considéré en état d’invalidité permanente et totale lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie
les deux conditions suivantes sont remplies :
L’invalidité permanente et totale est réputée consolidée au jour de la constatation de l’état ainsi défini.
En cas d’invalidité permanente et totale d’un assuré, l’organisme assureur lui paie un capital égal à celui qu’elle
aurait payé si l’assuré était décédé à la date de consolidation.
En aucun cas l’organisme assureur ne sera lié par les décisions d’un tiers organisme.
22
Ce capital n’est pas dû si le décès survient après le 65ème anniversaire ou la radiation de l’assuré.
En cas d’Invalidité professionnelle totale résultant d’un accident ou d’une maladie d’un assuré, l’organisme assureur
lui verse un capital égal à 50 % de la base des garanties.
L’invalidité professionnelle résultant d’un accident ou d’une maladie est évaluée de 0 à 100 % d’après le taux et la
nature de l’invalidité fonctionnelle par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était
exercée antérieurement à l’accident ou à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et des
possibilités d’exercice restantes, abstraction fait des possibilités de reclassement dans une profession différente.
2) Garantie Incapacité / Invalidité
Ces garanties et leurs cotisations répondent aux conditions requises pour bénéficier de la Loi MADELIN (Loi n° 94126 du 11 février 1994).
INCAPACITÉ
Un assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale, constatée par un médecin, lorsque à la suite d’un
accident ou d’une maladie, il est dans l’impossibilité absolue, complète et continue de travailler ou de gérer ses
affaires professionnelles.
L’organisme assureur lui paie une indemnité journalière égale à 2/30 ème du plafond mensuel de la Sécurité Sociale
du mois de Décembre de l’année précédente à partir du 31 ème jour jusqu’au 90ème jour d’arrêt de travail continu, si
l’arrêt de travail est dû à une maladie.
Si l’arrêt de travail est dû à un accident, l’indemnité est alors versée à partir du 4 ème jour d’arrêt de travail continu.
L’hospitalisation par suite de maladie doit donner lieu à la délivrance d’un bulletin de situation d’une durée
supérieure à 24 heures pour que l’indemnité soit versée à partir du 4 ème jour d’arrêt de travail continu. Dans le cas
contraire, celle-ci n’est due qu’au 31ème jour d’arrêt de travail continu.
A partir du 91ème jour d’arrêt de travail, et ce quel qu’en soit le motif, l’indemnité journalière est fixée à 0,70/30 ème
du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de l’année précédente.
L’adhérent autorisé par une autorité médicale à reprendre une activité partielle continuera à recevoir l’indemnité
journalière prévue, réduite dans la proportion du temps de reprise de travail.
23
3 jours / 30 jours
Le capital n’est pas dû si la consolidation de l’Invalidité Professionnelle et Totale survient après le 60ème anniversaire
ou après la radiation de l’assuré, même si l’accident ou la maladie qui est en cause est antérieure.
Contrat Réduit
Franchise
2) LA PREVOYANCE
d’Incapacité de Travail pour des causes pathologiques. Toutefois, le service des indemnités est suspendu pendant
la durée du congé légal de maternité. Pour les assurées justifiant d’une affiliation minimum de 9 mois au contrat, il
sera versé un forfait « maternité » égal à la moitié d’un plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur au jour
de l’accouchement sur présentation d’un acte de naissance.
date de liquidation de la pension de vieillesse, ou au plus tard au 67ème anniversaire de l’assuré.
L’indemnité cesse au 1095ème jours d’arrêt de travail y compris les périodes de mi temps.
INVALIDITÉ
1°) Définition
invalidité dont le taux est inférieur à 66 %, mais supérieur ou égal à 33%.
En cas d’invalidité permanente totale d’un assuré, résultant d’un accident ou d’une maladie, l’organisme assureur
verse une rente mensuelle égale à 70 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale du mois de décembre de
l’année précédente.
En cas d’invalidité permanente partielle d’un assuré, résultant d’un accident ou d’une maladie, l’organisme assureur
verse la rente prévue ci-dessus mais réduite dans le rapport de :
24
3°) Contrôle
conformément au paragraphe « Contrôle et expertise médicale».
constatation de l’accident ou de la maladie qui est la cause de l’invalidité. À l’expiration de ce délai, la rente est
Le maintien des garanties n’est pas accordé si les prestations prévues aux paragraphes « incapacité » et « invalidité
» ne sont pas dues. Il cesse lorsqu’elles sont supprimées ou suspendues.
RENONCIATION
Vous pouvez renoncer à votre adhésion prévoyance pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date
d’émission figurant sur votre notice d’information. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec
accusée de réception, envoyée au délégataire gestionnaire.
Ce délai expire le dernier jour à 24 heures. S’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n’est
pas prorogé.
Modèle de lettre :
« Je soussigné(e) (nom, prénom), demeurant (adresse complète), déclare renoncer à mon adhésion effectuée le et
demande le remboursement total des sommes versées.
Date et signature
25
3 jours / 30 jours
Contrat Réduit
Franchise
2) LA PREVOYANCE
Tableau de Synthèse des Garanties Contrat « Réduit »
La Base des Garanties est égale à trois fois le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) du mois de
décembre précédant celle considérée, multipliée par douze.
GARANTIES
MONTANT
Tout assuré
PMSS* X 2 / 30
Indemnité journalière réduite après 90 jours d’arrêt
de travail continu
PMSS* X 0,7 / 30
Franchise 30 jours d’arrêt de travail continu en cas de maladie
Franchise 3 jours d’arrêt
supérieure à 24 heures
de
travail
continu
en
cas d’accident
ou
d’hospitalisation
PMSS* / 2 (de l’année en cours)
Néant
(Taux / 66) X (PMSS* X 0,7)
PMSS* X 0,7
Année 2011 : 2 946 €
Année 2012 : 3 031 €
Année 2013 : 3 086 €
Année 2014 : 3 129 €
26
2) LA PREVOYANCE
Annexe 1
BARÈME D’INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE
1 - Pour les médecins exerçant des actes en ADC, ACO, ADA, ATM, SDE, PAR, PFM, PFE, PDA, TOR ou AXI, et si l’un des cas
suivants se produit, le coefficient d’invalidité est automatiquement fixé selon le barème ci-dessous.
Type d’invalidité : .................................................................................................................................... % d’invalidité
A - TÊTE
Aliénation mentale totale et incurable ................................................................................................
100
Paralysie complète ...........................................................................................................................
100
Perte complète de la vision des deux yeux .........................................................................................
100
Perte complète de la vision d’un œil ..................................................................................................
50
Surdité totale et incurable des deux oreilles ......................................................................................
100
Surdité totale et incurable d’une oreille ..............................................................................................
20
B - MEMBRES
Amputation ou perte fonctionnelle totale du bras, de l’avant-bras, du poignet. ......................................
100
Ankylose totale de l’épaule ...............................................................................................................
100
Ankylose totale du coude en position défavorable ...............................................................................
100
Ankylose totale du coude en position favorable...................................................................................
80
Perte fonctionnelle partielle du poignet ..............................................................................................
80
2.MAINS :
Amputation ou perte fonctionnelle totale de la main............................................................................
100
Amputation ou perte fonctionnelle totale du pouce. ............................................................................
100
Amputation ou perte fonctionnelle totale de l’index ............................................................................
100
Amputation ou perte fonctionnelle totale du médius ...........................................................................
50
Amputation ou perte fonctionnelle totale de l’annulaire ou auriculaire...................................................
30
3.INFÉRIEURS :
Amputation au-dessus du genou ou perte fonctionnelle ......................................................................
100
Amputation du pied ..........................................................................................................................
100
Raccourcissement d’une jambe d’au moins un centimètre ...................................................................
5
Raccourcissement d’une jambe d’au moins cinq centimètres ................................................................
15
Ankylose totale de la hanche ............................................................................................................
100
Ankylose totale du genou .................................................................................................................
100
Ankylose totale du cou de pied ..........................................................................................................
80
Amputation ou perte fonctionnelle totale d’un gros orteil .....................................................................
10
Amputation ou perte fonctionnelle totale d’un orteil ............................................................................
5
8
27
Annexe 1
Barème
d’invalidité
1.SUPÉRIEURS DIRECTEURS :
C – TRONC
Fracture d’un corps vertébral (selon les séquelles non neurologiques) ................................................................. 10 à 50
Fracture de côtes avec déformation thoracique et troubles fonctionnels ............................................................. 20 à 50
Fracture du bassin (selon les séquelles)............................................................................................................... 5 à 50
Éclatement de la rate (selon les séquelles en particulier hématologiques) ........................................................... 15 à 30
2 – Toute invalidité non énumérée sera indemnisée en fonction de l’incapacité physique de l’assuré de pouvoir exercer sa
profession.
Le degré d’invalidité est déterminé abstraction faite du taux d’invalidité pré-existant à l’accident ou la maladie, cause de l’arrêt
de travail considéré.
En cas d’invalidités multiples, le degré d’invalidité utilisé pour le calcul de la rente versée, sera calculé en appliquant aux taux
du barème annexé la méthode retenue par la Sécurité Sociale, pour la détermination du taux d’invalidité en cas d’accident de
travail.
En cas d’aggravation de l’état d’invalidité par suite d’une infirmité ou d’un défaut corporel antérieur à l’accident cause
de l’état d’invalidité ou par suite d’une maladie ou d’un accident exclu, antérieur ou postérieur à l’accident cause de
l’état d’invalidité, ou par suite d’une insuffisance de soins médicaux imputable à la négligence de l’Assuré, le degré
d’invalidité est apprécié, abstraction faite de cette aggravation, d’après les conséquences qu’aurait eues l’accident ou
la maladie cause de l’état d’invalidité chez une personne qui n’aurait pas été atteinte par le facteur aggravant ou qui
se serait soumise à des soins médicaux rationnels.
28
2) LA PREVOYANCE
Annexe 2
DOCUMENTS A FOURNIR
PRESTATIONS DÉCÈS
- Acte de décès
- Certificat de mort naturelle ou non
- Tout justificatif attestant du lien conjugal (livret de famille) ou pacs (avis d’imposition,...)
- Tout justificatif attestant de la notion d’enfant à charge
- Toutes autres pièces nécessaires au paiement de la prestation
PRESTATIONS INVALIDITÉ
- Justificatifs attestant de la reconnaissance de l’invalidité par le régime obligatoire
- Justificatifs attestant du paiement de la rente par le régime obligatoire.
-Toutes autres pièces nécessaires au paiement de la prestation
- Une attestation sur l’honneur certifiant que votre activité professionnel est identique à celle qui est
indiquée dans vos conditions particulières ou au dernier avenant.
- A chaque prolongation d’arrêt de travail, vous adresserez un certificat de prolongation d’arrêt de
travail précisantbien qu’il s’agit de la suite de la même affection, ainsi que la durée de cette
prolongation.
- Toutes autres pièces nécessaires au paiement de la prestation.
29
Annexe 2
- Justificatif de votre affiliation au régime obligatoire
Documents à fournir
INDEMNITÉ JOURNALIÈRE
I - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Le présent contrat répond aux conditions requises pour bénéficier de la LOI MADELIN (Loi n° 94-126 du 11 Février 1994).
AFFILIATION DES ASSURÉS
Les personnes définies au paragraphe « les personnes assurables », pour être affiliées à la convention, doivent :
- n’avoir pas atteint leur 67ème anniversaire,
- donner leur consentement par écrit sur un bulletin individuel d’affiliation fourni par l’organisme assureur,
- être adhérent à un régime de Prévoyance A 3 P.
ARBITRAGE
La présente convention étant faite et souscrite de bonne foi, les parties Contractantes s’engagent, en cas de difficultés
quelconques, à recourir en premier lieu à l’arbitrage ; à cet effet, elles désignent chacune un arbitre ; si ces deux arbitres ne
trouvent pas d’accord sur la sentence à rendre, elles choisissent d’un commun accord un tiers arbitre pour les départager. A
défaut d’entente sur ce choix, le tiers arbitre est nommé à la requête de la partie la plus diligente par le Tribunal de Grande
Instance de Paris.
Chaque partie supporte les honoraires de son arbitre ; les honoraires du tiers arbitre ainsi que, le cas échéant, les frais de sa
nomination, seront supportés pour moitié par chacune des parties.
PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance dans les
conditions déterminées par les articles L.221-11 et L.221-12 du Code de la Mutualité.
SUBROGATION
Conformément aux dispositions de l’article L.224-9 du Code de la Mutualité, l’organisme assureur est subrogée, à
concurrence des prestations versées, dans les droits et actions de l’assuré contre tout responsable du sinistre.
Frais Médicaux
Toutefois, le paiement d’indemnités forfaitaires ne peut entraîner l’exercice de la subrogation.
30
II - GARANTIES ASSURÉES
1 ) Généralités
OBJET DE L’ASSURANCE
L’organisme assureur garantit aux conditions des présentes conventions des remboursements complémentaires aux
prestations en nature payées en application de l’article L 321-1 à 3 du Code de la Sécurité Sociale, à la suite d’un
accident ou d’une maladie atteignant un assuré.
Seuls les postes de frais pris en charge par le régime obligatoire, sauf les dérogations éventuellement prévues au
chapitre : « Montant des garanties », même s’ils comportent des dépassements, sont remboursés par l’organisme
assureur. Les limites des remboursements de l’organisme assureur figurent pour chaque poste de frais au chapitre : «
Montant des garanties ». Il ne saurait y avoir de compensation entre les différents postes pour appliquer ces limites.
Par ailleurs, les remboursements de l’organisme assureur ne peuvent excéder la différence entre le coût réel des frais
engagés et le montant pris en charge par le régime obligatoire.
Sauf justification des frais réels, ceux-ci sont réputés conformes au tarif de responsabilité du régime obligatoire (base
de remboursement ou tarif d’autorité), les remboursements de l’organisme assureur étant alors limités au ticket
modérateur.
Si des prestations de même nature sont également payées par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance, il en
est tenu compte pour l’application des limitations ci-dessus définies, l’organisme assureur n’intervenant qu’en dernier
lieu.
Seuls les frais engagés après l’admission d’un assuré dans l’assurance sous réserve que cet engagement ne soit pas
consécutif à un examen ou une prescription antérieure à son admission et avant son exclusion peuvent faire l’objet d’un
remboursement. Les frais engagés après l’exclusion d’un assuré ne sont jamais remboursés même s’ils résultent d’un
événement antérieur à l’exclusion.
BÉNÉFICIAIRES
On entend par «bénéficiaire» de cette assurance, l’assuré, son conjoint non divorcé ni séparé, son partenaire PACS ou
son concubin, et leurs enfants à charge définis au paragraphe « enfant à charge – conjoint », à condition d’avoir droit :
Pour le concubin d’un assuré non marié, l’organisme assureur exigera un certificat de vie maritale délivré par la Mairie
du domicile de l’assuré ou un justificatif formel.
a) Pour l’assuré
Aux prestations en nature de l’assurance maladie d’un des régimes obligatoires.
b) Pour le conjoint, le partenaire PACS ou le concubin
Aux prestations en nature de l’assurance maladie d’un des régimes obligatoires.
c) Pour les enfants à charge
Aux prestations des régimes susdits à titre d’ayants droits ou du régime de la Sécurité Sociale des étudiants à la
condition d’être âgés de moins de 26 ans.
ADMISSION ET EXCLUSION DES BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires sont admis dans l’assurance dès la date d’affiliation de l’assuré. En cas de mariage, le conjoint est
automatiquement admis dans l’assurance.
En cas de naissance, l’enfant est de même automatiquement admis dans l’assurance.
Les bénéficiaires peuvent être maintenus dans l’assurance selon les dispositions du paragraphe « Maintien dans
l’assurance ».
31
FORMALITÉS EN CAS DE SINISTRE
L’assuré doit, adresser à GMC dans un délai de trois mois à partir du jour du paiement du régime obligatoire (ou de
la naissance d’un enfant) :
- les décomptes des régimes obligatoires justifiant le montant des frais remboursés,
- les notes ou factures acquittées justifiant les frais réels engagés ; toutefois ne sont jamais prises en considération
les factures et notes d’honoraires d’un montant différent de celui déclaré aux Assurances Sociales,
- éventuellement les décomptes établis par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance.
Le délégataire de gestion n’accepte aucune copie ou photocopie des pièces énumérées ci-dessus.
MAINTIEN DANS L’ASSURANCE
Les garanties stipulées aux présentes conventions sont intégralement maintenues, sous réserve du paiement de la
cotisation correspondante, si l’assuré est en état d’Invalidité ou d’Incapacité Temporaire Totale ou d’Invalidité
Permanente.
Les garanties des présentes conventions peuvent également être maintenues en cas de décès d’un assuré aux
personnes bénéficiaires désignées au paragraphe « bénéficiaires », sous réserve de paiement de la cotisation
payable annuellement d’avance au 1er janvier de l’exercice. En ce qui concerne le 1 er exercice d’assurance, elles ne
seront dues qu’au prorata du nombre de mois compris entre la date de prise d’effet de l’assurance et le 31
décembre. La demande de maintien des garanties devra être adressée à l’organisme assureur ainsi que le
règlement des cotisations de la première période, dans un délai maximum de 6 mois, après la date de mise en
retraite, de décès ou d’invalidité totale et permanente.
Les garanties cessent pour chaque bénéficiaire :
- en cas de décès du bénéficiaire,
- à la demande des bénéficiaires lors de chaque renouvellement annuel dans les conditions prévues au paragraphe
« Radiation des assurés »,
- si la cotisation le concernant n’a pas été payée dans les conditions du paragraphe « cotisation »,
- à la date de résiliation de la présente convention étant précisé que les bénéficiaires qui auront bénéficié pendant
au moins deux années des dispositions de la convention au jour de la résiliation, pourront être maintenus dans
l’effectif assurable, sous réserve de paiement de la cotisation correspondante.
RÉVISION DE L’ASSURANCE
Les indemnités de l’organisme assureur sont fixées en fonction du niveau des tarifs de responsabilité et de
remboursement des régimes obligatoires applicables à la date d’effet de la convention. En cas de variation de ce
niveau, de nouvelles conditions de garanties et de cotisation sont déterminées par accord entre les parties à la date
d’application des modifications intervenues. A défaut d’accord, la convention est résiliée de plein droit à cette date,
sans application du délai de préavis prévu au paragraphe « date d’effet – renouvellement –résiliation ».
En tout état de cause et nonobstant la résiliation de la convention, les prestations resteront au maximum les
mêmes en valeur absolue si la participation à la charge des assurés sociaux venait à être augmentée par une
réglementation ultérieure.
32
Frais Médicaux
En tout état de cause, les garanties cessent dans tous leurs effets en cas de résiliation de la convention (sauf les
dispositions prévues au paragraphe « date d’effet – renouvellement – résiliation »).
2 ) Maintien des Garanties « Spécial Retraités »
ADHÉSION DES ASSURES
L’admission au maintien des garanties est réservée aux retraités de l’Association A3P garantis au jour de leur
retraite par la garantie frais médicaux.
Dans tous les cas, l’assuré retraité doit, pour être affilié à la convention, remplir et signer un bulletin individuel
d’adhésion.
Si la date de mise à la retraite est postérieure à la date d’effet de la convention, la demande d’adhésion doit être
effectuée dans les six mois qui suivent l’arrêt d’activité. L’adhésion prend alors effet le lendemain zéro heure du
jour de la réception de la demande par l’organisme assureur ou par GMC. Elle est souscrite pour une période
expirant au 31 Décembre suivant la date d’effet. Elle est ensuite renouvelable annuellement au 1er Janvier de
chaque année, par tacite reconduction, sauf avis de résiliation adressée par l’assuré au moins deux mois à l’avance
par lettre recommandée, le cachet de la poste faisant foi.
BÉNÉFICIAIRES
On entend par «bénéficiaire» de cette assurance, l’assuré, son conjoint non divorcé ni séparé, ou le concubin, à
condition d’avoir droit aux prestations en nature de l’assurance maladie d’un des régimes obligatoires.
Pour le concubin d’un assuré non marié, l’organisme assureur exigera un certificat de vie maritale délivré par la
Mairie du domicile de l’assuré ou un justificatif formel.
EXCLUSION DES BÉNÉFICIAIRES
Les bénéficiaires sont exclus de l’assurance en cas de radiation ou de décès d’un assuré, ou dès qu’ils cessent de
réaliser les conditions prévues pour être bénéficiaires, mais peuvent demander à bénéficier des garanties de la
convention dans les conditions fixées au paragraphe « maintien dans l’assurance ».
CESSATION DES GARANTIES
Les garanties sont viagères, sous réserves des dispositions du paragraphe « date d’effet – renouvellement
résiliation ». Toutefois, elles cessent pour chaque assuré :
- en cas de décès,
- à la demande de l’assuré lors de chaque renouvellement annuel dans les conditions prévues au paragraphe
« adhésion des assurés »,
- si la cotisation le concernant n’est pas payée dans les conditions du paragraphe « cotisations ».
La radiation de l’assuré entraîne la radiation des bénéficiaires.
33
3 ) Montant des Garanties
Les limites de remboursements sont fixées à :
LES PRESTATIONS DE CETTE COUVERTURE DE BASE
NATURE DES SOINS
COMPLÈTENT LES REMBOURSEMENTS DU RÉGIME
LIMITE DU REMBOURSEMENT
MALADIE OBLIGATOIRE
COMPLÉMENTAIRE
A CONCURRENCE DE
Hospitalisation
Médicale* ou chirurgicale
(y compris maternité)
Conventionnés : 100 % des frais réels
Honoraires Chirurgicaux
Non conventionnés : 80 % des frais réels
500 % du Remboursement du
Régime Obligatoire
(base convention)
Actes de Spécialiste
Chambre particulière
sauf maternité
100 % des frais réels
2 % du Plafond Mensuel de la
Sécurité Sociale
Analyses - Radiologie
Auxiliaires Médicaux
Kinésithérapie
Actes courants de Pratique
Médicale
Transport en ambulance
100 % de la Base de
Remboursement
Consultations, Visites
100 % de la Base de
Remboursement
Pharmacie
Aucune limite
Soins Dentaires
Orthodontie acceptée
300 % de la Base de
Remboursement
Orthodontie refusée
Non garantie
300 % de la Base de
Remboursement
Prothèse Dentaire acceptée
Optique : verres
Aucune limite
monture
lentilles (la paire) et verres
de contact acceptés ou
refusés par le Régime
Obligatoire**
100% des frais réels
5 % du Plafond Mensuel
de la Sécurité Sociale
Régime Obligatoire
Régime Obligatoire
Orthopédie - Appareillage
Appareil auditif
ASSISTANCE
GARANTIE ACCORDÉE
* comprenant : Frais de séjour, forfait hospitalier.
** le cumul des remboursements pour les lentilles jetables ou non, acceptées ou refusées par le Régime Obligatoire, est limité à 5 % du plafond mensuel de la
Sécurité Sociale par année civile et par bénéficiaire.
Les actes hors nomenclature, les cures thermales, les frais relatifs à la maternité et les prothèses dentaires provisoires ne sont pas pris en charge.
34
Montant
des Garanties
Frais Médicaux
200 % de la Base de
Remboursement reconstituée
Prothèse Dentaire refusée
LIMITES DE GARANTIE
En cas d’hospitalisation:
- les frais de chambre particulière ou facturés à part sont compris dans la garantie jusqu’à concurrence de 2 % du
plafond mensuel de la Sécurité Sociale par journée d’hospitalisation,
- les suppléments tels que taxes, droits d’entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage,
blanchissage, garde, lit d’accompagnement, téléphone, télévision, pourboires, etc... ne sont jamais remboursés,
- les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos,
maison d’enfants à caractère sanitaire, agréés par le régime obligatoire sont compris dans la garantie.
Prothèses dentaires refusées par les régimes obligatoires :
- les prothèses dentaires ne sont prises en charge que si le bénéficiaire a satisfait en temps utile à toutes les
formalités nécessaires pour obtenir le remboursement des régimes obligatoires,
- et si elles figurent à la nomenclature générale des actes professionnels des régimes obligatoires et sur la base du
coefficient qui leur est affecté.
Indemnités forfaitaires :
Les remboursements ou les indemnisations de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne
peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré, après les remboursements de toutes natures
auxquels il a droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la
limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut
obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Dans le cas où le cumul des prestations servies au titre du présent contrat et celles servies par un autre organisme
assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l’ensemble des dépenses réellement
exposées, les prestations servies seraient réduites à due concurrence.
35
4) Notice d’information des garanties GARANTIE ASSISTANCE
Lorsqu’un accident, une maladie (soudaine, imprévisible et aiguë) ou un décès surviennent, l’organisation de la vie
familiale peut être bouleversée.
Afin de vous aider à la réorganiser, l’UMC vous propose le service d’Assistance à Domicile.
Par ce service qui renforce l’ensemble de vos garanties santé, l’UMC réaffirme sa vocation à faire preuve de
solidarité et de professionnalisme pour protéger ses adhérents en toutes circonstances.
CE QU’IL FAUT SAVOIR SUR L’ASSISTANCE À DOMICILE
I.
Qu’est-ce que l’assistance à domicile ?
L’assistance à domicile est un ensemble de services qui vous aide à réorganiser votre vie familiale perturbée par un
accident corporel, une maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique), ou un décès.
L’assistance à domicile, proposée par l’UMC, met en place les aides adaptées à la nature de l’événement.
II.
Qui intervient ?
L’UMC a choisi un partenaire mutualiste, GARANTIE ASSISTANCE, pour mettre en œuvre cet ensemble de services.
Qu’il s’agisse d’accompagner vos enfants chez un proche, de les conduire à l’école, d’assurer leur soutien
pédagogique à domicile, de les faire garder ou de faire venir une aide à votre domicile pour les tâches ménagères,
les intervenants sont dans tous les cas agréés par GARANTIE ASSISTANCE.
600 professionnels permanents du plateau d’assistance téléphonique sont à votre disposition. De plus, GARANTIE
ASSISTANCE peut compter sur son réseau de 19 000 prestataires qualifiés et disponibles immédiatement (taxis,
ambulanciers, accompagnateurs, associations d’aide à domicile, etc.).
III.
Qui bénéficie de l’assistance à domicile ?
Vous-même et les personnes (conjoint de droit ou de fait ; enfants et ascendants fiscalement à charge et résidant
sous votre toit) qui bénéficient de la garantie santé de l’UMC au jour de la demande.
Vous n’êtes plus couvert par GARANTIE ASSISTANCE dès le jour où vous cessez d’adhérer à l’UMC.
IV.
Quelle est la couverture géographique de l’assistance à domicile ?
Vous pouvez prétendre au service d’assistance à domicile sur l’ensemble de la France métropolitaine.
Comment l’assistance intervient-elle ?
Lors d’un accident corporel, d’une maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique), ou du décès d’un
bénéficiaire, GARANTIE ASSISTANCE intervient pour répondre aux besoins réels lorsque ne peuvent pas être mis
en place :
les services de secours,
la solidarité naturelle des proches,
les prestations habituelles dues par les organismes sociaux ou les employeurs.
Pour toute intervention, GARANTIE ASSISTANCE se réserve le droit de :
demander la justification médicale de l’événement soudain qui vous a conduit à solliciter son aide
(justificatifs médicaux, certificat de décès, attestation de l’employeur, etc.).
Assistances
V.
36
de s’assurer de votre qualité d’adhérent auprès de l’UMC.
La mise en œuvre des services par GARANTIE ASSISTANCE est appréciée au cas par cas, selon les situations.
Exclusions et limitations
GARANTIE ASSISTANCE ne participe pas aux dépenses que vous auriez engagées de votre propre initiative. Un
accord préalable doit lui être demandé.
Déclaration mensongère
En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non remboursement d’une avance de frais, GARANTIE
ASSISTANCE réclamera s’il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être
considérés comme la conséquence directe de ce comportement.
Infraction
GARANTIE ASSISTANCE ne sera pas tenue d’intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon
volontaire des infractions à la législation en vigueur.
Force majeure
GARANTIE ASSISTANCE ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses
obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d’événements tels que guerre civile ou étrangère,
révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle,
piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
VI. Comment contacter votre service d’assistance ?
Le service d’assistance à domicile est accessible 24h/24 et 7 jours/7 au 09 69 36 99 50.
LES SERVICES D’ASSISTANCE À DOMICILE
I. Vous ou votre conjoint êtes hospitalisé à la suite d’un accident corporel ou d’une maladie
soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique)
1 - Vos enfants de moins de 16 ans ne peuvent s’organiser seuls ou être pris en charge par votre entourage,
GARANTIE ASSISTANCE vous propose l’organisation et la prise en charge dès le premier jour de l’événement :
du déplacement d’un proche pour garder les enfants au domicile (aller-retour en France métropolitaine en
train 1ère classe ou en avion classe économique) ;
Ou
du transfert des enfants ainsi que d’un adulte les accompagnant (aller-retour en France métropolitaine en
train 1ère classe ou en avion classe économique) auprès de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, GARANTIE ASSISTANCE organise et prend en charge
l’accompagnement des enfants par l’un de ses prestataires conventionnés.
Ou
de la conduite à l’école des enfants et de leur retour au domicile 2 fois par jour dans la limite de 5 jours,
répartis sur une période d’un mois.
Pour les enfants handicapés, la conduite en centre spécialisé s’effectue selon les mêmes dispositions et sans
aucune limite d’âge.
Si aucune de ces solutions ne peut convenir, GARANTIE ASSISTANCE organise et prend en charge :
le transfert et la garde des enfants chez une assistante maternelle dans la limite de 30 heures réparties
sur un mois à compter de la date de l’événement.
37
s’il y a lieu la garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties
sur un mois à compter de la date de l’événement. Cette prestation peut être complétée par l’accompagnement aller-
retour des enfants à l’école.
Pour les enfants handicapés, les mêmes prestations sont mises en œuvre sans aucune limite d’âge.
2 - Vos ascendants à charge ne peuvent rester seuls
Si vous avez des ascendants à votre charge, vivant sous votre toit, dont l’état de santé ne leur permet pas de rester
seuls au domicile ou d’être assistés par votre entourage, GARANTIE ASSISTANCE organise et prend en charge :
le déplacement d’un proche à votre domicile (aller-retour en France métropolitaine en train 1ère classe ou
en avion classe économique) ;
le transfert des ascendants auprès d’un proche pouvant les accueillir (aller-retour en France
métropolitaine en train 1ère classe ou en avion classe économique) ;
Ou
la garde des ascendants au domicile par une personne habilitée pour une durée, déterminée selon la
situation, qui peut aller jusqu’à 30 heures réparties sur un mois à compter de la date de l’événement.
3 - Vous devez faire parvenir un message urgent à votre famille
En cas de nécessité, GARANTIE ASSISTANCE se charge de transmettre des messages urgents à votre famille.
II. Vous ou votre conjoint êtes hospitalisé (toutes causes) plus de 2 jours ou immobilisé à domicile plus de
5 jours ou en séjour maternité supérieur à 8 jours
1 - Votre état de santé nécessite la présence d’un proche à votre chevet
GARANTIE ASSURANCE organise et prend en charge le déplacement (aller-retour en France métropolitaine en train
1ère classe ou avion classe économique) d’un de vos proches désigné par vous, à compter du premier jour ; ainsi
que son hébergement pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 92 € au total.
2 - L’assistance d’une personne à votre domicile est nécessaire pour effectuer des tâches ménagères
GARANTIE ASSISTANCE organise et prend en charge la venue à votre domicile d’une aide-ménagère à raison de 2
heures minimum par jour d’immobilisation et ce pour une durée, déterminée selon la situation, qui peut aller
jusqu’à 10 heures réparties sur une période d’une semaine.
Cette prestation peut être mise en place s’il y a lieu dès le premier jour afin de venir en aide à vos proches
demeurant au domicile ou à votre retour au domicile.
L’intervenant envoyé vient assurer des tâches ménagères à votre domicile (repassage, ménage, préparation des
repas, courses de proximité) pour vous aider à réorganiser votre vie familiale perturbée.
3 - Vos animaux domestiques ne peuvent être pris en charge par votre entourage
GARANTIE ASSISTANCE organise et prend en charge le transport et/ou l’hébergement en pension animalière de vos
animaux domestiques (tatoués et vaccinés) vivant habituellement au domicile, si aucun proche ne peut s’occuper
d’eux, pendant une durée maximale d’un mois à compter du premier jour de l’événement.
III. Votre séjour à la maternité doit se prolonger au-delà de 8 jours
Si nécessaire, dès le 9ème jour, les deux services suivants (à l’exclusion de tout autre) peuvent être assurés :
la prise en charge des enfants (transfert, garde ou conduite à l’école) 20 heures maximum
Assistances
la venue d’une aide ménagère.
38
Ces services s’appliquent selon les conditions définies ci-avant (« Les Services d’assistance à domicile » paragraphe 1 du point I et paragraphe 2 du point II).
Pour tout séjour à la maternité inférieur à 8 jours, GARANTIE ASSISTANCE n’intervient pas.
IV. Vous ou votre conjoint êtes immobilisé à votre domicile plus de 5 jours
Si lors d’un accident corporel ou d’une maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique), une immobilisation
à votre domicile vous est prescrite pour une durée de plus de 5 jours, vous pouvez bénéficier si nécessaire, dès le
premier jour, des services d’assistance à domicile :
la prise en charge des enfants de moins de 16 ans
la prise en charge des ascendants et conjoint dépendant (transfert et garde) 20 heures maximum
le déplacement d’un proche à votre domicile
la venue d’une aide-ménagère
la garde de vos animaux domestiques.
Ces services s’appliquent selon les conditions définies ci-avant (« Les Services d’assistance à domicile » paragraphes 1 à 2 du point I et paragraphes 1 à 3 du point II).
V. Vous ou votre conjoint suivez un traitement longue durée
Si vous êtes astreint à un traitement médical entraînant des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie en
établissement hospitalier ou à domicile, GARANTIE ASSISTANCE vous propose les prestations suivantes :
la venue d’une aide-ménagère pendant la durée du traitement. Cette aide déterminée selon la situation peut
aller jusqu’à 20 heures. Elle peut être mise en œuvre lors de chaque épisode de traitement, selon la situation ;
la prise en charge des enfants de moins de 16 ans (transfert, garde ou conduite à l’école) 20 heures maximum
la prise en charge des ascendants et conjoint dépendant (transfert et garde) 20 heures maximum
Ces deux derniers services s’appliquent selon les conditions définies ci-avant (« Les Services d’assistance à domicile
» - paragraphes 1 à 2 du point I).
VI. Vos enfants sont malades ou accidentés
1 - En cas d’immobilisation de l’enfant supérieure à 2 jours
Si vous ne pouvez pas vous arrêter de travailler et qu’aucune personne de votre entourage ne peut s’occuper de
vos enfants de moins de 16 ans accidentés ou malades (maladie soudaine, imprévisible et aiguë), immobilisés au
domicile pour une durée prévisible de plus de 2 jours, et si ceux-ci ne peuvent rester seuls, GARANTIE ASSISTANCE
organise et prend en charge dès le premier jour de l’événement :
soit le déplacement (aller-retour en France métropolitaine en taxi, train 1ère classe ou avion classe
économique) d’un proche désigné par vous au chevet du ou des enfants, dans la limite de 20 heures;
soit la garde des enfants malades ou accidentés au domicile par un intervenant spécialisé, dans la limite
de 20 heures réparties sur un mois à compter de la date de l’événement, selon la situation.
Cette prestation ne s’applique qu’au-delà des journées accordées par les entreprises pour garder les enfants
malades au domicile.
Pour les enfants handicapés, les mêmes garanties s’appliquent sans aucune limite d’âge.
2 - En cas d’immobilisation de l’enfant supérieure à 14 jours : l’école à domicile
Si, à la suite d’un accident corporel ou d’une maladie soudaine, imprévisible et aiguë, votre enfant est immobilisé au
domicile pour une durée de plus de 14 jours, GARANTIE ASSISTANCE peut si nécessaire organiser et prendre en
charge son soutien pédagogique jusqu’à la reprise des cours.
Cette garantie s’applique pendant l’année scolaire en cours, sans limite d’âge jusqu’à la terminale. Il s’agit de cours
particuliers donnés au domicile de l’enfant, jusqu’à 3 heures par jour ouvrable limité à 60 jours, hors vacances
scolaires et jours fériés.
39
VII. Un décès survient
Si vous ou votre conjoint décédez, GARANTIE ASSISTANCE assure si nécessaire les services suivants :
la prise en charge des enfants moins de 16 ans (transfert ou garde) 20 heures maximum
la prise en charge des ascendants
la transmission de messages urgents
la venue d’une aide-ménagère jusqu’à 10 heures sur une période d’une semaine
la garde des animaux domestiques.
Ces services s’appliquent selon les conditions définies ci-avant (« Les Services d’assistance à domicile » paragraphes 1 à 3 du point I et paragraphes 2 à 3 du point II).
GARANTIE ASSISTANCE peut également en cas de décès d’un bénéficiaire (définis dans « Ce qu’il faut savoir sur
l’assistance à domicile», point III) :
assister la famille dans l’organisation des obsèques et faire l’avance des frais y afférents. La somme
avancée sera remboursable dans un délai de 30 jours.
apporter toutes les informations utiles aux proches vivants au domicile (dispositions à prendre,
démarches relatives aux dons d’organes, à la crémation, à la succession ...).
VIII. Vous avez besoin d’aide dans vos démarches quotidiennes
1 - Votre médecin traitant est indisponible
En cas d’absence de votre médecin traitant, GARANTIE ASSISTANCE peut vous aider à rechercher : un médecin dès
lors que l’événement ne relève pas de l’urgence ; une infirmière s’il y a une prescription médicale ; des intervenants
paramédicaux en dehors des heures d’ouverture des cabinets et officines.
2 - Vous avez besoin de conseils médicaux
Hors urgence médicale et en l’absence du médecin traitant, des conseils médicaux, liés à un accident corporel ou à
une maladie à domicile, peuvent être prodigués par les médecins de GARANTIE ASSISTANCE 24h/24 et 7 jours /7.
Ces conseils ne pourront cependant pas être considérés comme des consultations médicales.
3 - Vous avez besoin d’une ambulance
Hors urgence médicale, GARANTIE ASSISTANCE peut organiser, sur prescription médicale, le transport du
bénéficiaire par ambulance ou véhicule sanitaire léger entre son domicile et un établissement de soins de son choix,
proche de son domicile et médicalement adapté. Si son état de santé le nécessite, GARANTIE ASSISTANCE organise
son retour au domicile par l’un de ces moyens. Les frais de transport demeurent à la charge du bénéficiaire.
4 - Vous avez besoin de rechercher des médicaments prescrits par votre médecin traitant
Lorsque ni vous, ni votre entourage n’êtes en mesure de rechercher les médicaments prescrits par le médecin
traitant, GARANTIE ASSISTANCE se charge de les rechercher à la pharmacie la plus proche de votre domicile et de
vous les livrer. Le prix des médicaments demeure à votre charge.
5 - Vous souhaitez le prolongement des garanties
Assistances
Lorsque les prestations mises en œuvre et prises en charge par GARANTIE ASSISTANCE prennent fin, GARANTIE
ASSISTANCE vous propose, si vous le souhaitez, le prolongement, sous son contrôle, de ces prestations, par la mise
en relation avec les intervenants agréés par GARANTIE ASSISTANCE. Le montant de ces prestations reste dès lors à
votre charge.
40
6 - Vous avez besoin de renseignements
Afin de vous aider à obtenir des informations à caractère général, GARANTIE ASSISTANCE met à votre disposition
du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés, un service d’information juridique et vie pratique apportant des
réponses rapides et immédiates sur un ensemble de domaines :
Famille : régimes matrimoniaux – grossesse – naissance – adoption – filiation – nationalité – incapables
mineurs, majeurs – ascendants à charge – divorce – pension alimentaire hors divorce – prestations familiales – PACS
Enseignement : établissements scolaires – séjours linguistiques – aides financières pour scolaires,
étudiants – téléenseignement – orientation pédagogique – université
Santé : don du sang ou d’organes – dossiers médicaux – médecine scolaire – responsabilité médicale, paramédicale –
sécurité sociale
Droit du travail : travail temporaire – travail à domicile – les contrats de travail – travail à temps
partiel – fonction publique – licenciement – chômage – accidents du travail
Formation : congé individuel de formation – contrat de qualification – contrat d’orientation – stages
Retraite : retraite de base et/ou complémentaire – modalités de départ – réversion – préretraite –
travail pendant la retraite – prestations familiales – aides sociales
Succession : donations – héritiers réservataires – testament – succession sans testament – droits
du conjoint survivant
Fiscalité, Administration : impôts – administration – traitements et salaires – revenus fonciers –
plus-values – charges déductibles – déclarations – impôts locaux – paiements – contrôles – réclamations
Justice : auxiliaires de justice – comment obtenir une aide juridique – juridictions pénales –
juridictions civiles – juridictions administratives
Habitation, Logement : baux d’habitation – contrats – accession à la propriété – acte de
construire – achat ou vente d’un bien immobilier – copropriété – autres demandes liées à la propriété – permis
de construire, formalités, certificat de conformité – contrats de construction – rénovation (artisans) – garantie de
bon fonctionnement/ biennale/décennale – litiges de chantiers – relations de voisinage
Location : contrat de location – locations meublées – locations saisonnières – location d’immeuble
– loyer –travaux, réparations – bail – fin du bail et ses conséquences – contestations et litiges
Banque / Crédit : cartes bancaires – chèques – autres moyens de paiement – incidents d’utilisation
(perte, vol) – opposition – découverts – crédit : fonctionnement, différentes sortes de crédit, litiges – placements
Consommation : litiges avec un commerçant, une entreprise, un artisan – litiges avec un prestataire
de services (agence de voyages, hôtel, restaurant, pressing, teinturerie, déménageurs, vendeurs d’ordinateurs, de
téléphones mobiles)
Automobile : vente, achat à un professionnel ou un particulier – vices cachés – location – contrôle
technique – carte grise – garagistes (responsabilité, entretien, factures) – permis de conduire (points, suspension)
– documents administratifs
Vie Pratique : enseignement, formation – formalités, cartes, permis – relations avec l’administration
Vacances à l’Étranger : vaccinations – formalités – visas.
41
L’UMC, à travers GARANTIE ASSISTANCE, s’efforcera toujours de vous venir en aide si vous êtes confronté à de
sérieux ennuis non prévus dans les garanties et consécutifs à une maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non
chronique), un accident corporel ou au décès d’un bénéficiaire.
Si vous souhaitez des informations complémentaires concernant GARANTIE ASSISTANCE, contactez l’UMC qui sera
heureuse de vous renseigner.
DISPOSITIONS DIVERSES
Protection des données personnelles
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d’un dossier d’assistance est destiné à
GARANTIE ASSISTANCE afin de mettre en oeuvre les garanties d’assistance auxquelles le bénéficiaire peut
prétendre.
Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires de GARANTIE ASSISTANCE, sollicités dans
l’organisation de l’opération d’assistance, ainsi qu’à la mutuelle. Elles peuvent, le cas échéant, être transmises hors
de l’Union Européenne.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose
d’un droit d’accès et de rectification des données le concernant. L’exercice de ce droit peut se faire auprès de
GARANTIE ASSISTANCE, 108 Bureaux de la Colline – 92210 SAINT CLOUD.
Prescription
Toutes les actions dérivant de la convention d’assistance ne sont plus recevables au -delà d’une période de deux
ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Le délai de prescription s’interrompt notamment par
l’envoi d’une lettre recommandée du bénéficiaire à GARANTIE ASSISTANCE ou par la désignation d’un expert à la
suite d’un sinistre.
Subrogation
GARANTIE ASSISTANCE est subrogée à concurrence du coût de l’assistance accordée, dans les droits et actions du
bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par
GARANTIE ASSISTANCE ; c’est-à-dire que GARANTIE ASSISTANCE effectue en lieu et place du bénéficiaire les
poursuites contre la partie responsable si elle l’estime opportun.
Assureur
GARANTIE ASSISTANCE, société anonyme au capital de 1 850 000 euros entièrement libéré, entreprise régie par le
Code des assurances, dont le siège social est situé 108 Bureau de la Colline – 92210 SAINT-CLOUD, soumise au
contrôle de l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles située 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.
42
NOTES
43
NOTES
44
A SSOCIATION DE
PRÉVOYANCE ET
PROTECTION DE
P ERSONNE
A3P
POUR NOUS CONTACTER
10, rue Henner 75009 Paris
Tél. : 01 53 25 23 10
Fax : 01 53 25 23 59
email : [email protected]
DE
LA

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