Fiche info personnelles 2015-2016

Saison 2015 - 2016
Nyon Basket Féminin
Informations personnelles à retourner à [email protected] ou lors du prochain entrainement
JOUEUSE
Nom
Prénom
Adresse
NPA / Ville
E-mail
Tél. portable
Tél. privé
Tél. prof.
Equipe / catégorie
N° de licence
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité 1 / 2
Langues
Caisse maladie
Assurance accident
N° d'assuré
Allergies / maladie
Médicaments
Taille (cm)
Taille (T-shirt)
Etablissement scolaire ou activité professionnelle
PÈRE
MÈRE
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Adresse
Adresse
NPA / Ville
NPA / Ville
E-mail
E-mail
Tél. portable
Tél. privé
Tél. portable
Tél. privé
Tél. prof.
Tél. prof.
CONTACT PRINCIPAL (envoi de documents, convocations matchs, avis de changements, …)
E-mail de contact principal pour la saison de basket 2015-2016
Tél. portable de contact pour la saison de basket 2015-2016
SOINS et DEPLACEMENTS (cocher ce qui convient)
Oui
Non
Oui
Non
J'autorise les entraineurs ou l'encadrement de la joueuse à demander l'assistance de personnel
médical(samaritain, ambulance, etc.) en cas d'accident ou de problème de santé
J'autorise la joueuse à être véhiculée par les entraineurs ou un accompagnant de son équipe
pour les entrainements et les compétitions
COMMUNICATION (cocher ce qui convient)
Site internet du Nyon Basket Féminin
J'autorise la diffusion du nom et prénom de la joueuse dans les articles écrits
J'autorise la diffusion du nom et prénom de la joueuse dans les portaits et photos de l'équipe
J'autorise la diffusion de la photo particulière de la joueuse (portrait)
J'autorise la diffusion des photos de groupes dont la joueuse fait partie
Ces informations sont destinées aux responsables du club et peuvent être utilisées en cas de nécessité
Ces données seront traitées de manière confidentielle. Vous pouvez en tout temps demander par écrit la
suppression du contenu internet concernant la joueuse.
Signature de la joueuses ou
Date : __________________________
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du représentant légal : ___________________________