Formulaire de demande – Initiative canadienne de participation

« PROTÉGÉ B » UNE FOIS REMPLI
Formulaire de demande – Initiative canadienne de
participation étudiante au IAC 2016
Information sur le participant
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Province
Code postal
Tél. (résidence)
Tél. (travail)
Courriel
Statut de résidence au Canada (citoyen canadien ou résident permanent)
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Admissibilité
Scolarité – Situation du demandeur
Au moment du Congrès international d’astronautique (IAC) de 2016, je ferai des
études universitaires dans un établissement d’enseignement universitaire.
Oui
Non
Nom de l’établissement d’enseignement que vous fréquenterez au moment de
l’IAC 2016.
Plus haut niveau de scolarité atteint
Études secondaires
Études collégiales
Baccalauréat
D.E.S.S. / programme court de 2e cycle
Maîtrise
Doctorat
Études postdoctorales
Niveau de scolarité prévu à l’automne 2016
Baccalauréat
D.E.S.S. / programme court de 2e cycle
Maîtrise
Doctorat
Études postdoctorales
Avez-vous déjà participé à l’IAC?
Oui
Non
Avez-vous déjà été financé par l’ASC pour participer à l’IAC?
Oui
Non
Veuillez joindre au présent formulaire les documents suivants :
•
•
•
•
Copie de votre passeport canadien ou de votre carte de résident permanent;
Attestation d’inscription comme étudiant au printemps 2016;
Lettre de recommandation d’un professeur;
Copie du résumé (« abstract ») envoyé à l’IAC 2016;
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Expérience
Veuillez décrire toute expérience de travail ou de recherche dans des disciplines liées
à l’espace.
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Intérêts et objectifs
Veuillez indiquer vos champs d’intérêt et vos objectifs de carrière éventuels dans des
disciplines liées à l’espace.
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Confidentialité
L'ASC respectera la Loi sur l'accès à l'information et la Loi sur la protection des
renseignements personnels du gouvernement fédéral en ce qui a trait aux demandes
reçues. En soumettant vos renseignements personnels, vous consentez à leur collecte, à
leur utilisation et à leur divulgation conformément à l'énoncé de confidentialité qui suit,
lequel explique comment les renseignements sur le demandeur seront traités.
Les mesures nécessaires ont été prises pour protéger la confidentialité des renseignements
fournis par le demandeur. Ces renseignements sont recueillis en vertu du Programme
global de subventions et de contributions à l'appui de la recherche, de la sensibilisation et
de l'éducation en sciences et technologies spatiales de l'ASC et serviront à l'évaluation et
à la sélection des propositions. Les renseignements personnels (comme les coordonnées
et les renseignements biographiques) inclus dans les propositions rejetées seront
conservés dans une banque de renseignements personnels de l'ASC pendant cinq (5) ans,
puis détruits (dossier de renseignements personnels no ASC PPU040). Les
renseignements personnels dans les propositions retenues ainsi que les résultats des
propositions seront conservés à des fins historiques. Ces données sont protégées en vertu
de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Selon cette loi, les données
liées à une personne et incluses dans la proposition en cours d'évaluation peuvent être
consultées par la personne directement concernée, qui a des droits à l'égard de ces
données. Sur demande, cette personne peut
1. avoir accès à ses données et
2. faire corriger des renseignements erronés ou faire ajouter une note à ses données.
Les demandeurs doivent prendre note que les renseignements concernant toute entente de
financement de plus de 25 000 $ (montant, subvention ou contribution, nom du
bénéficiaire et emplacement du projet) seront publiés sur le site Web de l'ASC.
Pour obtenir des renseignements supplémentaires en matière de confidentialité avant
d'envoyer votre demande, communiquez avec :
Accès à l'information et protection des renseignements personnels
Agence spatiale canadienne
Téléphone : 450-926-4866
Courriel : [email protected]
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Engagement de l’étudiant
Dans l’accord de subvention officiel, l’ASC demandera à l’étudiant de s’engager entre
autres à :
• arriver à Guadalajara au plus tard le dimanche 25 septembre 2016 et ne pas repartir
avant samedi le 1er octobre 2016;
• participer à toutes les activités et séances techniques du programme étudiant dans le
cadre de l’IAC 2016;
• faire parvenir à l’ASC un rapport sur les apprentissages dans les 60 jours suivants
l’IAC 2016 en utilisant le gabarit prescrit par l’ASC
• informer l’ASC de tout autre financement gouvernemental reçu couvrant les mêmes
coûts admissibles approuvés par l’ASC;
• fournir à l’ASC les détails des frais engagés pour couvrir les coûts admissibles dans les
60 jours suivant l’IAC 2016.
À défaut de répondre à ces exigences, l’étudiant pourrait se voir retirer son financement.
En signant ce formulaire, l’étudiant atteste que toutes les informations fournies sont
véridiques.
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Signature de l’étudiant
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Date