klesia modulaire santé duo

SANTÉ COLLECTIVE
SANTÉ| COLLECTIVE
KLESIA PRÉVOYANCE
| KLESIA
KLESIA
KLESIA MODULAIRE
MODULAIRE
SANTÉ
SANTÉ DUO
DUO
Associez
Associez l’efficacité
l’efficacité des
des régimes
régimes collectifs
collectifs
et
et la
la souplesse
souplesse des
des contrats
contrats individuels
individuels
Septembre 2013
KLESIA MODULAIRE SANTÉ DUO
LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DES ENTREPRISES QUI RÉPONDENT AUX BESOINS DE LEURS SALARIÉS
TOUT EN MAÎTRISANT LEUR BUDGET.
VOUS ENVISAGEZ DE SOUSCRIRE UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ AU BÉNÉFICE DE VOS SALARIÉS ?
De nombreuses études montrent l’attachement des salariés au contrat complémentaire santé souscrit
par leur employeur. Vos collaborateurs seront sensibles à votre démarche et l’engagement de votre entreprise
sera un bon investissement, favorisant motivation et fidélisation.
Pour offrir à chacun de vos salariés une protection santé au plus proche de ses attentes tout en maîtrisant
le budget santé de l’entreprise, Klesia a conçu KMS Duo qui associe la souplesse d’un contrat santé individuel
et l’efficacité des régimes collectifs.
Un principe simple, une solution « deux en un » composée :
D’UN SOCLE COMMUN À L’ENSEMBLE DES SALARIÉS
Il apporte une protection solide sur tous les postes de dépenses de santé.
D’OPTIONS INDIVIDUELLES pour renforcer la couverture des salariés
qui le souhaitent sur des postes que la Sécurité sociale ne prend pas en
charge ou rembourse faiblement.
3 garanties
optionnelles
individuelles
➜ Les options complémentaires permettent
À partir de
29,80 €/mois
pour un adulte
en 2014
3
2
1
OPTION
1 socle commun
Contrat collectif
à adhésion
obligatoire
+
LE SOCLE COMMUN ET LES OPTIONS
SE COMPLÈTENT POUR FORMER
UNE GARANTIE ADAPTÉE
À CHAQUE SALARIÉ.
24,90
OPTION
OPTION
SOCLE COMMUN
€/mois
aux salariés de renforcer leurs garanties
sur des soins et des équipements de santé
coûteux tels que les verres et montures
de lunettes, les prothèses dentaires
ou les dépassements d’honoraires pratiqués
en médecine de ville ou à l’hôpital.
➜ Les salariés bénéficient d’actes
de prévention et de médecines douces
dès l’option 2.
➜ Le socle commun couvre les principaux
postes de santé à un prix très compétitif.
pour un adulte
en 2014
FOCUS RÉGLEMENTAIRE
Le décret n°2012-25 du 9 janvier 2012, relatif aux catégories objectives, modifie certaines règles
de fonctionnement des régimes de protection sociale complémentaire.
Si vous bénéficiez déjà d’exonérations de cotisations sociales au titre d’un régime de prévoyance et/ou
de frais de santé, vous devez vérifier sa conformité avec ces nouvelles règles avant le 1er juillet 2014.
➜ BON À SAVOIR : pour continuer à bénéficier des exonérations de cotisations sociales sur un régime complémentaire santé, vous devez vous assurer que tous vos salariés ont accès au(x) contrat(s) santé souscrit(s)
par votre entreprise. Si tel n’est pas le cas, vous devez mettre en place un contrat au bénéfice de la catégorie
de personnel qui n’est pas couverte. Cette couverture doit être souscrite avant le 1er juillet 2014.
Le socle commun : une garantie solide pour l’ensemble des salariés
Le régime est mis en place par un Accord Collectif, par une Décision Unilatérale de l’Employeur ou par un référendum.
Il vise :
➜ soit l’ensemble du personnel ;
➜ soit les cadres (personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947) ;
➜ soit le personnel non cadre (personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947).
LA SÉCURITÉ D’UNE GARANTIE COLLECTIVE
Ce socle assure une bonne prise en charge de l’ensemble des frais médicaux : hospitalisation, médecine de ville,
dentaire, optique…
UN FONCTIONNEMENT QUI S’ADAPTE AUX SOUHAITS DE L’ENTREPRISE
Couvrir les salariés seulement ou étendre à leurs familles les garanties du socle
Selon le souhait de l’entreprise, la garantie du socle commun couvre :
➜ les salariés seulement. Dans ce cas, chaque salarié qui le souhaite peut prendre l’initiative d’affilier
les membres de sa famille au régime, à titre personnel.
Cette affiliation se fera à la demande du salarié auprès de KLESIA Prévoyance ;
➜ les salariés et leur famille.
L’entreprise choisit le mode d’expression des cotisations
➜ soit une cotisation « adulte / enfant » - avec gratuité à compter du 3e enfant.
➜ s oit une cotisation « famille » dont le montant est uniforme quelle que soit la composition familiale
du foyer des salariés.
UN RÉGIME SOCIAL ET FISCAL AVANTAGEUX
Régime social des cotisations
Les cotisations patronales versées au titre du socle commun sont exclues de l’assiette des cotisations
de Sécurité sociale dans une certaine limite 1 .
Régime fiscal des cotisations
➜ Pour le salarié, les cotisations salariales
et patronales du socle commun sont déductibles
du revenu imposable dans une certaine limite 2.
➜P
our l’entreprise, les cotisations versées au titre
du contrat sont déductibles du résultat de l’entreprise
(article 39 du code Général des Impôts).
Les options individuelles
Klesia Modulaire Santé Duo permet à chaque salarié de renforcer sa protection santé en choisissant parmi
trois options.
Chaque salarié qui le souhaite peut adhérer à une des options et bénéficier de garanties plus importantes
sur l’ensemble des postes de santé (médecine de ville, hospitalisation, optique et dentaire).
Dès l’option 2, Klesia Modulaire Santé Duo ouvre l’accès à des forfaits prévention (aide au sevrage tabagique,
vaccins) et aux médecines douces (chiropracteur, ostéopathe, nutritionniste, …).
Aucun questionnaire de santé n’est exigé lors de l’adhésion.
1. Dans la limite de 6 % du PASS et de 1,5 % de la rémunération annuelle soumise à cotisations sociales. Le total ne peut dépasser 12 % du PASS.
2. Dans la limite de 7 % du PASS et de 3 % de la rémunération annuelle brute du salarié. Le total ne peut dépasser 24 % du PASS.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale.
Le socle commun
Contrat collectif à adhésion obligatoire
Remboursements
(Sécurité sociale incluse)
NATURE DES FRAIS
SOCLE COMMUN
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux (Consultations - visites)
100 % BR
Frais d’auxiliaires médicaux
100 % BR
Frais d’analyses médicales
100 % BR
Radiologie, acte d’imagerie, ostéodensitométrie
100 % BR
Echographie
100 % BR
Frais pharmaceutiques
100 % BR
Cures thermales (remboursées par la Sécurité sociale) 1
65 % / 70 % BR
Orthopédie – Appareillage, prothèses autres que dentaires
100 % BR
HOSPITALISATION
Honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, actes
d’anesthésie, actes techniques, actes d’obstétrique) 2
100 % BR
Hospitalisation - Frais de séjour 2
100 % BR
Forfait journalier hospitalier 3
Frais réels
Chambre particulière (par jour) 4
-
Frais de lit accompagnant (par jour) pour une hospitalisation
d’un enfant à charge de moins de 12 ans
-
Frais de maternité
(reste à charge sur séjour passé en maternité)
-
Frais de transport
100 % BR
OPTIQUE
Verres et monture
BR : base de remboursement de la
Sécurité sociale – PMSS : Plafond
Mensuel de la Sécurité sociale
1. Forfait annuel par bénéficiaire.
60 % BR + 3,5 % PMSS 5
Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale,
jetables ou non 1
-
Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil
-
DENTAIRE
2. Base de Remboursement : dans
le cas du secteur non conventionné,
le remboursement est fait sur une
base reconstituée identique à celle du
secteur conventionné.
Soins dentaires
100 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la Séc.soc.
125 % BR
3. Prise en charge intégrale limitée
au forfait en vigueur au 1er janvier
de l’exercice au cours duquel s’est
produit l’événement. Le régime Alsace
Moselle assure le remboursement de
cette prestation.
Traitements orthodontiques remboursés par la Séc.soc.
4. La chambre particulière n’est pas
prise en charge dans le cadre d’un
accouchement.
5. Forfait global verres et monture
versé par année civile. Chaque année
le forfait est réévalué en fonction du
PMSS. En tout état de cause,
son montant ne peut être inférieur
à 100 euros.
6. Les actes non référencés dans la
CCAM (classification commune des
actes médicaux) et considérés comme
hors nomenclature dans l’ancienne
classification (NGAP) ne sont pas pris
en charge.
Prothèses dentaires non remboursées par la Séc.soc. 6
100 % BR
Traitements orthodontiques non remboursés par la Séc.soc.
Inlay onlay
6
-
1
Implants dentaires et parodontologie
-
1
PREVENTION ET MEDECINES DOUCES
Ostéopathes, chiropracteurs, éthiopathes et nutritionnistes 1
-
Forfait sevrage tabagique
-
1
Vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale.
1
-
OBSEQUES
Frais d’obsèques
-
AUTRES
Assistance
OUI
Les renforts
Options individuelles
proposées à chaque salarié
Remboursements
(en complément de la Sécurité sociale et du socle commun)
OPTION 1
OPTION 2
OPTION 3
-
+ 150 % BR
+ 300 % BR
-
+ 150 % BR
+ 300 % BR
-
+ 150 % BR
+ 300 % BR
-
+ 150 % BR
+ 300 % BR
-
+ 150 % BR
+ 300 % BR
-
-
-
+ 4 % PMSS
+ 10 % PMSS
+ 12 % PMSS
-
+ 100 % BR
+ 200 % BR
+ 50 % BR
+ 250 % BR
+ 400 % BR
+ 50 % BR
+ 250 % BR
+ 400 % BR
-
-
-
2 % PMSS
3 % PMSS
5 % PMSS
1 % PMSS
2 % PMSS
2,5 % PMSS
8 % PMSS
12 % PMSS
15 % PMSS
-
-
-
+ 2,5 % PMSS 5
+ 12,5 % PMSS 5
+ 18,5 % PMSS 5
-
10 % PMSS
12 % PMSS
-
10 % PMSS
15 % PMSS
-
+ 150 % BR
+ 250 % BR
+ 75 % BR
+ 225 % BR
+ 375 % BR
100 % BR
250 % BR
350 % BR
+ 100 % BR
+ 200 % BR
+ 300 % BR
100 % BR
250 % BR
350 % BR
-
10 % PMSS
20 % PMSS
-
12 % PMSS
20 % PMSS
-
3 % PMSS
6 % PMSS
-
2 % PMSS
4 % PMSS
-
2 % PMSS
4 % PMSS
50 % PMSS
50 % PMSS
100 % PMSS
-
-
-
Les prestations sont en conformité
avec les exigences posées par
l’article L.871-1 du code de la Sécurité
sociale relatif aux contrats dits
« responsables » et les décrets pris
pour son application (notamment le
décret 2005-1226 du 29 septembre
2005) : ne sont ainsi notamment
pas prises en charge la participation
forfaitaire et les franchises médicales à
la charge de l’assuré et les majorations
(dépassement autorisé d’honoraires,
majoration du ticket modérateur)
prévues réglementairement hors
parcours de soins coordonnés.
Les prestations du socle commun
incluent les remboursements de la
Sécurité sociale (éventuellement
reconstituées). Les remboursements
sont limités aux dépenses réelles
engagées.
Le plafond en vigueur est celui retenu
au 1er janvier de l’exercice au cours
duquel s’est produit l’événement.
Les forfaits sont exprimés en
pourcentage du PMSS (plafond
mensuel de la Sécurité sociale).
EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS
Les exemples ci-dessous illustrent la complémentarité des garanties du socle commun et des tr
Soins courants
La Sécurité
sociale :
15,10 €*
Remboursement d’une consultation de 40 € chez un médecin
traitant spécialiste de secteur 2 (honoraires libres)
+ le socle
commun
KMS Duo :
+ 6,90 €
+ OPTION 1 KMS Duo : pas de remboursement supplémentaire
Reste à charge de l’assuré : 18 €
+ OPTION 2 KMS Duo : + 17 €
Reste à charge : 1 € **
+ OPTION 3 KMS Duo : + 17 €
Reste à charge : 1 €**
* Base de remboursement de la Sécurité sociale : 23 €.
** Participation forfaitaire de 1 € non remboursable.
Optique
La Sécurité
sociale :
4,45 €*
Remboursement d’une paire de lunettes (verres et monture)
d’une valeur de 537 €
+ le socle
commun
KMS Duo :
+ 108,01 €
+ OPTION 1 KMS Duo : + 77,15 €
Reste à charge : 347,39 €
+ OPTION 2 KMS Duo : + 385,75 €
Reste à charge : 38,79 €
+ OPTION 3 KMS Duo : + 424,54 €
Soit un remboursement intégral de la paire de lunettes
* Base de remboursement de la Sécurité sociale : 2,84 € pour la monture et 2,29 € par verre (assuré de plus de 18 ans).
PIERRE, gérant
70 % de mes salariés portent des lunettes. Grâce au renfort individuel, ils accèdent
à un haut niveau de couverture pour compléter en toute simplicité la garantie que
j’ai mise en place. Je réponds ainsi à mes obligations à moindre coût et ils bénéficient
d’une couverture efficace et complète.
Exemple
s de
rembour
sements
en vigue
ur
au 1 er oc
tobre
2013
rois options de renforts (pour le régime général, hors Alsace Moselle) :
Dentaire
La Sécurité
sociale :
75,25 €*
Remboursement d’une couronne dentaire céramo-métallique
dont le coût est de 525 €
+ le socle
commun
KMS Duo :
+ 59,12 €
+ OPTION 1 KMS Duo : + 80,63 €
Reste à charge : 310 €
+ OPTION 2 KMS Duo : + 241,88 €
Reste à charge : 148,75 €
+ OPTION 3 KMS Duo : + 390,63 €
Soit un remboursement intégral de la couronne
* Base de remboursement de la Sécurité sociale : 107,50 €.
Remboursement d’un semestre d’orthodonthie d’un enfant de moins
de 16 ans dont le coût est de 625 €
La Sécurité
sociale :
193,50 €*
+ le socle
commun
KMS Duo :
+0€
+ OPTION 1 KMS Duo : + 193,50 €
Reste à charge : 238 €
+ OPTION 2 KMS Duo : + 387 €
Reste à charge : 44,50 €
+ OPTION 3 KMS Duo : + 431,50 €
Soit un remboursement intégral du 1er semestre
* Base de remboursement de la Sécurité sociale : 193,50 €.
ANNE, chef d’entreprise
Mes salariés sont parfois soumis à de lourdes charges.
Depuis que certains ont souscrit le second renfort à titre
individuel, ils se montrent satisfaits de la prise en charge des
actes de prévention et des médecines douces. Ils apprécient
particulièrement les séances chez leur ostéopathe ou leur
chiropracteur. Des garanties tournées vers la prévention
des salariés et de leurs familles. Retrouvez le détail des forfaits
présents dans les tableaux
de garanties des « renforts ».
KLESIA PROPOSE DÈS L’OPTION 2, DES FORFAITS
DÉDIÉS À LA PRISE EN CHARGE DES ACTES
DE PRÉVENTION ET DES MÉDECINES DOUCES.
Ostéopathe
Nutritionniste
L’ostéopathie est une méthode thérapeutique
complémentaire à la médecine conventionnelle.
À visée préventive et curative, elle se base sur l’idée
selon laquelle toute perte de mobilité naturelle
des organes les uns par rapport aux autres,
au niveau des muscles, des tendons, du crâne
ou des enveloppes, induit des dysfonctionnements
plus importants à long terme.
L’augmentation du taux de mauvais cholestérol
dans le sang, l’obésité, une alimentation peu
équilibrée sont autant de facteurs sur lesquels
il est possible d’agir pour diminuer les risques
cardio-vasculaires. Aborder une alimentation variée
et équilibrée permet par ailleurs de diminuer
les risques de diabète de type 2 qui apparaît
souvent autour de la cinquantaine.
Pour lutter contre ces risques, Il convient d’adapter
son alimentation et de recourir aux services
d’un nutritionniste.
Chiropracteur
Autre méthode complémentaire à la médecine
conventionnelle, la chiropraxie est une pratique
manuelle qui vise la prévention, le diagnostic,
et le traitement des troubles de la colonne
vertébrale, des membres inférieurs et supérieurs
et de leurs effets néfastes sur la santé humaine.
Ethiopathe
Particulièrement efficace contre les douleurs
du système musculosquelettique, comme
des maux de dos, ou bien encore pour des maux
particulièrement handicapants dans le quotidien,
comme l’hypertension ou l’asthme, l’étiopathie
est une pratique naturelle non conventionnelle
mettant en œuvre des manipulations manuelles.
Aide au sevrage tabagique
Cancers des poumons, bronchites chroniques,
maladies cardio-vasculaires, accidents vasculaires
cérébraux, et complications chirurgicales
sont les principaux risques liés à l’usage du tabac.
Le tabagisme est un facteur sur lequel
il est toutefois possible d’agir, c’est pourquoi
Klesia propose de prendre en charge les substituts
nicotiniques dans ses garanties complémentaires.
Vaccins prescrits
non remboursés
Certaines maladies graves qui ont disparu
de France peuvent faire l’objet d’une vaccination
obligatoire en dehors du territoire français.
Dans ce cas, le vaccin n’est pas remboursé
par la Sécurité sociale et demeure à la charge
de l’assuré.
KMS Duo intègre un forfait prenant en charge
des vaccins non remboursés.
Une gamme complète
de services associés
Des remboursements directs et rapides
par télétransmission NOEMIE
KLESIA Prévoyance rembourse les salariés automatiquement dans les 48 heures suivant la réception
des décomptes transmis par la caisse d’assurance maladie.
Un système de tiers-payant gratuit permettant
aux salariés de bénéficier de l’avance de frais
CHEZ LEUR PHARMACIEN, LEUR LABORATOIRE D’ANALYSES MÉDICALES, LEUR CENTRE DE SANTÉ,
LEUR AUXILIAIRE MÉDICAL ET LEUR CENTRE DE RADIOLOGIE, sur simple présentation de la carte Vitale
et de l’attestation de tiers-payant.
CHEZ LA PLUPART DES OPTICIENS, LEUR DENTISTE OU POUR TOUTE HOSPITALISATION
(de plus de 24 heures), sur prise en charge délivrée par KLESIA Prévoyance sur simple demande.
Des services en ligne sur le site MUTAGORA
➜ La consultation du remboursement des frais médicaux via un espace personnel sécurisé,
➜ Le téléchargement d’une demande de prise en charge optique, dentaire ou hospitalière,
➜ La géolocalisation des professionnels de santé.
Des services d’assistance intégrés
Ces prestations sont assurées par Europ Assistance :
➜ Une assistance étendue en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile, 7 jours sur 7,
24 heures sur 24, intégrée à la couverture de base collective,
➜ Une permanence téléphonique sur des questions de santé, de vie courante, juridiques ou financières.
Un fonctionnement souple et fluide
pour les entreprises et les salariés
Le socle commun
Les options individuelles
Le socle commun repose sur un contrat
d’assurance collective.
➜C
haque salarié complète un bulletin d’affiliation ;
l’employeur fait suivre ces bulletins à KLESIA
Prévoyance qui procède à l’affiliation et adresse
aux assurés leur carte de tiers-payant.
➜L
a répartition des cotisations entre l’employeur
et les salariés est fixée par l’accord d’entreprise qui
institue le régime.
L’employeur précompte les cotisations
sur la feuille de paie des salariés et les verse
à KLESIA Prévoyance.
➜ Klesia Modulaire Santé Duo propose
trois options de renfort. Chaque salarié
peut adhérer à l’option qu’il souhaite.
Il est bien entendu possible de n’adhérer
à aucune option.
➜ L’adhésion à ces options se fait directement
auprès de KLESIA Prévoyance. Les cotisations
des renforts individuels sont à la charge
des salariés : un prélèvement automatique
est mis en place par KLESIA Prévoyance.
➜ Si la cotisation de base est de type « adulte/
enfant », le renfort doit suivre ce mode de
cotisation. Il en est de même si la base repose
sur une cotisation « famille ».
➜ Cette gestion « à la carte » permet à l’entreprise
d’être déchargée de la gestion des renforts
individuels.
Tarifs mensuels des garanties
en vigueur au 1er janvier 2014
RÉGIME GÉNÉRAL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
OU
SOCLE COMMUN
GARANTIES OPTIONNELLES INDIVIDUELLES
OPTION 1
OPTION 2
OPTION 3
ADULTE
24,90 €
29,80 €
62,89 €
88,37 €
ENFANT
17,52 €
20,97 €
44,44 €
61,79 €
FAMILLE
53,34 €
63,83 €
134,65 €
189,27 €
RÉGIME ALSACE/MOSELLE (départements 57-67-68)
OU
SOCLE COMMUN
GARANTIES OPTIONNELLES INDIVIDUELLES
OPTION 1
OPTION 2
OPTION 3
ADULTE
12,45 €
14,90 €
31,45 €
44,18 €
ENFANT
8,76 €
10,49 €
22,22 €
30,89 €
FAMILLE
26,67 €
31,91 €
67,33 €
94,64 €
Issu de l’union des groupes Mornay et D&O, Klesia est un acteur majeur de la protection sociale
complémentaire. Avec une ambition claire : faire de tous les métiers de la protection sociale des moteurs
d’innovation sociale.
Son activité s‘organise autour des métiers de la retraite, de la prévoyance, de la santé et de l’action sociale.
La retraite complémentaire
Klesia gère des régimes de retraite complémentaires au régime de base de la Sécurité sociale :
régime ARRCO de retraite des salariés et régime AGIRC de retraite des cadres.
La prévoyance
Klesia propose des garanties prévoyance permettant de soutenir les salariés, les professionnels
indépendants et leurs familles face aux conséquences financières des aléas de la vie :
➜ le décès,
➜ l’incapacité de travail,
➜ l’invalidité,
➜ la perte d’autonomie.
La santé
Klesia conçoit et met en œuvre des contrats complémentaires santé qui prennent en charge une partie
des dépenses de santé que la Sécurité sociale laisse à la charge des ménages. Klesia propose également
des services et des actions de prévention visant à préserver la santé des assurés, à mieux maîtriser
leurs dépenses et à les accompagner en cas de besoin.
L’action sociale
Klesia développe des actions sociales destinées à accompagner les salariés et retraités confrontés
à des difficultés ponctuelles, à la maladie, au handicap, à la perte d’autonomie ou en situation de fragilité
sociale. Construite autour d’aides individuelles et d’actions collectives, l’action sociale est l’expression
des valeurs de solidarité et d’humanisme qui animent le groupe.
Klesia en chiffres
194 000 entreprises adhérentes
en prévoyance santé
3 000 000 de particuliers protégés
(actifs et retraités)
6,7 milliards de cotisations retraite
complémentaire Agirc-Arrco
3 000 collaborateurs au service de ses clients
KLESIA Prévoyance - Institution de Prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale
Siège social : 174 rue de Charonne - 75011 Paris.
S2E.001/13 - PHOTOS : DR - THINKSTOCK - PHOTONONSTOP - DOCUMENT NON CONTRACTUEL- CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Un acteur majeur de la protection sociale