bulletin individuel d`affiliation - Sante Prevoyance Immobilier

BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION
zone réservée
CONTRAT FRAIS DE SANTÉ SUPPLÉMENTAIRE OPTIONNEL À ADHÉSION
FACULTATIVE (EN COMPLÉMENT DES GARANTIES OBLIGATOIRES MISES EN PLACE DANS L’ENTREPRISE)
À retourner impérativement à : GESCOPIM Prévoyance - Centre de gestion santé
CCN Immobilier - CS 70211 - 44472 CARQUEFOU Cedex
NOUVELLE AFFILIATION
MODIFICATION
INFORMATION IMPORTANTE
En fonction du niveau de garanties obligatoires mis en place dans l’entreprise, le salarié peut s’affilier à une option facultative supérieure, selon son
choix. L’option choisie s’appliquera à l’ensemble des membres de la famille du salarié. Les cotisations seront prélevées sur le compte bancaire du salarié.
PARTIE À COMPLÉTER PAR LE SALARIE (à compléter en caractères d’imprimerie)
IDENTIFICATION DE L’ASSURÉ
Monsieur
Madame
Nom : Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : Cadre 1
Non cadre 2
Prénom Date de naissance
N° de Sécurité sociale
Adresse
Code postal
Ville Tél domicile :
Tél portable :
Adresse mail : OPTION CHOISIE PAR LE SALARIÉ
Extension base CCN
Option 1
Option 2
Option 3
Option 4
Date d’effet souhaitée
0 1
IDENTIFICATION DES AYANTS DROIT (SI NON COUVERTS PAR LE RÉGIME OBLIGATOIRE EN PLACE DANS L’ENTREPRISE)
NOM
CONJOINT(E) 3
PRÉNOM
conjoint(e)
DATE
DE NAISSANCE
Partenaire PACS
BÉNÉFICIE-T-IL
DÉJÀ D’UNE
COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ 4 ?
N° SÉCURITÉ SOCIALE
SOUS LEQUEL SONT EFFECTUÉS
LES REMBOURSEMENTS
Concubin(e)
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
ENFANTS 3
Je certifie l’exactitude des renseignements déclarés ci-dessus, qui serviront de base d’affiliation, et m’engage à en signaler toute modification. Les pièces justificatives à joindre à la
présente demande d’affiliation sont précisées sur l’annexe joint à ce document.
fait à
le
SIGNATURE DU SALARIÉ
PARTIE À COMPLÉTER PAR L’ENTREPRISE (à compléter en caractères d’imprimerie)
IMM.030/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
J’autorise le transfert d’information entre la Sécurité sociale et GESCOPIM PRÉVOYANCE – Centre de Gestion santé afin de bénéficier de
la transmission automatique des décomptes (NOEMIE).Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à GESCOPIM PRÉVOYANCE –
Centre de Gestion santé les décomptes originaux adressés par votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-après en inscrivant la mention « Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission » :
RAISON SOCIALE de l’entreprise N° entreprise № Siret
J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document
1. Personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947. 2. Personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947. 3. Seuls vos ayants droit (conjoint
et enfant) à charge au sens de la Sécurité sociale sont couverts par le régime conventionnel. Vos
garanties peuvent être étendues à vos ayants droit non à charge au sens de la Sécurité sociale
(conjoint, partenaire de PACS ou concubin et enfants tels que définis au verso de ce document),
uniquement si votre entreprise a souscrit un régime complémentaire. 4. Dans cette situation, les
compléments de prestations seront effectués sur présentation des justificatifs du premier organisme assureur.
KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale.
Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris.
fait à
le
CACHET DE L’ENTREPRISE (OBLIGATOIRE)
ET SIGNATURE DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL
POUR FACILITER VOTRE AFFILIATION,
RÉFÉREZ-VOUS À L’ANNEXE JOINTE
À CE BULLETIN
Les informations sont collectées par l’association de moyens KLESIA pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être
utilisées à des fins d’information commerciale. Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités du groupe KLESIA, ses délégataires de
gestion et ses partenaires. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires sur les produits et services du groupe KLESIA et de ses partenaires, veuillez cocher
cette case : . Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui
vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à KLESIA - Service INFO CNIL - Rue Denise Buisson - 93554 Montreuil Cedex ou par courriel à l’adresse suivante :
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