Demande de carte VISA

Demande de carte VISA
pour personnes physiques habitant en Belgique
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Choix des cartes
La carte VISA n'est délivrée, après acceptation par nos services, que lorsque vos comptes présentent un solde créditeur d'au minimum 1000 EUR.
Ce montant nécessaire à l’obtention de la carte ne sera ni bloqué ni utilisé et restera donc disponible sur vos comptes.
Le code PIN et la carte seront envoyés à votre domicile légal.
VISA Classic (frais: 0€ / an, limite d’utilisation: 1250€ / mois)
La gratuité de la carte VISA Classic sera prolongée après un an si vous avez effectué au moins 12 transactions l’année précédente.
VISA Gold (frais: 50€ / an, limite d’utilisation: 5000€ / mois)
Titulaire de la carte
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom: .............................................................................................................................. Prénom: .........................................................................
Domicile légal: ............................................................................................................................................ N°: ......................... Boîte: .................
Code postal: ............................ Commune: ...........................................................................................................................................................
Qualité du titulaire de la carte
Titulaire du compte
Co-titulaire
du compte: B E
Mandataire1
d’où seront débités les dépenses effectuées avec la carte VISA
� Etat civil:
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Cohabitant(e)
Prof.libérale
Demandeur d’emploi
� Profession / Activité:
Employé(e)
Ouvrier
Indépendant(e)
Fonctionnaire
Etudiant
Sans activité
Retraité
Autre: ..............................................................................................................
Ancienneté chez votre employeur actuel / date de début d’activité: .......... / .......... / ....................
� Biens immobiliers:
oui
non
Examen du crédit
� Revenus:
Revenus mensuels nets / Revenus annuels imposables (pour les indépendants): .............................................................................................
Veuillez joindre une copie de la dernière fiche de salaire ou extrait de rôle + relevé des coûts professionnels détaillés
Revenus mensuels autres que le salaire (ex: loyer, rente alimentaire, allocation familiale) ................................................................................
� Dépenses
Loyer ou mensualité hypothécaire: ...................................................................................................
Rente alimentaire mensuelle (si d’application): ................................................................................
Signature(s)
Le(s) soussigné(s), déclare(nt) avoir pris connaissance des « Conditions particulières de la carte VISA », et les accepte(nt).
De plus, il(s) donne(nt) l'autorisation à Keytrade Bank d'envoyer la carte VISA par courriernormal au domicile légal du titulaire de la carte.
Fait à ............................................................................................................................................................ le ...........................................................
< Signature du titulaire de la carte2>
< Signature du titulaire du compte (si différent du titulaire de la carte) >
1.
Si la carte est octroyée à un mandataire, la signature du/des titulaire(s) du compte doit ëtre précédée de la mention “Bon pour pouvoir”.
2.
Le titulaire de la carte doit être le titulaire ou le mandataire du compte sur lequel la carte est établie.
Keytrade Bank nv - sa
Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium.
T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01
[email protected] keytradebank.be
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0055/F21/04/2015
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Vos données à caractère personnel, tels que vous les communiquez, sont traitées par Keytrade Bank SA, 1170 Bruxelles , Boulevard du Souverain 100 , pour le traitement de la
demande, et peuvent être communiquées dans le même but à des tiers avec qui Keytrade Bank collabore (en particulier Atradius Credit Insurance, assureur-crédit).
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lesquels vous avez donné des données de contact (e-mail, Gsm, téléphone). Si vous vous y opposez, veuillez le Notifier par e-mail à [email protected] ou par lettre adressée
au Legal Department de Keytrade Bank .
Plus d'information sur le traitement des données peut être trouvée dans les Conditions Générales et les Conditions Particulières de la carte Visa.
Toute initiative d’utilisation de la carte par son titulaire pendant le délai de renonciation de 14 jours implique l'acceptation du/des titulaire(s) de la carte/du compte sur l’exécution de
ce contrat même avant l’écoulement de ce délai de renonciation.