Carte de crédit

PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT : COUPON À REMPLIR ET À JOINDRE À VOTRE DEMANDE D’ADMISSION
Nom de famille du candidat
Date de naissance
Prénom usuel du candidat
Sexe
Jour
Féminin
Courriel du candidat
VISA
MASTERCARD
Numéro de la carte de crédit
AMERICAN EXPRESS
Montant versé :
Date d’expiration
Mois
Signature du titulaire de la carte
À l’usage de l’UQAM
. 00
Nom et prénom du titulaire de la carte
Année
Mois
Année
Masculin

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