Compte Courant Postal

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Compte Courant Postal
Demande de réédition de code confidentielet/ou
de renouvellement anticipé de cartes
COMPTE CCP CLIENT
SB-IMP-12205
0 5 1
Compte CCP N°
Particulier (individuel ou joint)
Intitulé du compte
Entreprise
Professionnel
Association
M.
Nom et prénom
du(des) titulaire(s)
Raison sociale
Adresse
de correspondance
Mme
Mlle
En capitales
Batiment, résidence, etc
Numéro et rue
Boîte postale
Code postal
Commune / Pays
REEDITION DU CODE CONFIDENTIEL
Carte Visa Premier
Carte Visa Classic
Carte Visa Electron
Carte Corail
Carte Kagoo
Cartépargne
Carte CORAIL +
Service CCP.NC
AUDIPOSTE
Carte Corail
Carte Kagoo
Cartépargne
Carte CORAIL +
REnouvellement de carte
Carte Visa Premier
Carte Visa Classic
Carte Visa Electron
NUMERO DE CARTE
SIGNATURE DE LA DEMANDE
Je reconnais (nous reconnaissons) avoir reçu et pris connaissance des conditions spécifiques d’utilisation du(des) service(s) ci-dessus, annexées à la convention de
compte CCP, ainsi que des conditions tarifaires présentes dans la brochure tarifaire en vigueur et déclarons les accepter sans réserve.
J’ai (nous avons) noté que les frais de réédition de code confidentiel et/ou de renouvellement anticipé de carte sont débités directement sur le compte ci-dessus.
A
Le
/
/
2 0
Signature(s) du(des) titulaire(s) et du demandeur si différent du titulaire (mandataire
ou représentant légal), et du(des) représentant(s) légal(aux) si le porteur est mineur.
CADRE RESERVE OPT (si le demandeur n’est pas titulaire ou co-totulaire)
Décrire la pièce d’identité du porteur et joindre une copie.
Pièce d’identité
N°
Délivrée à
Le
Par
Nom du Conseiller Financier
Signature du Conseiller Financier.
TAD
Date d’envoi du dossier complet :
/
/
2 0
OPTNC – 2 RUE PAUL MONTCHOVET – PORT PLAISANCE – 98841 NOUMEA CEDEX – RCS NOUMEA B132720
TITULAIRE