Demande de mise en opposition d`une carte bancaire

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Demande de mise en opposition de carte bancaire
Suite perte ou vol
COMPTE CCP CLIENT
Intitule du compte
SB-IMP-09011
0 5 1
Numéro de compte CCP :
Civilités, nom, prénom, etc.
Particulier (individuel ou joint)
Entreprise
Professionnel
Association
Carte bancaire
Carte Visa Premier
Carte Corail
Cartépargne
Carte Visa Classic
Carte Kagoo
PORTEUR DE LA CARTE
Titulaire/co-titulaire
M.
Mme
Carte Visa Electron
Carte Corail +
Mandataire/Representant legal
Mlle
Nom
Prénom
Raison social
Demande de mise en opposition
Je soussigné
Domicilié
Joignable au
Demande la mise en
opposition de la carte
ci-dessus à la suite
Ayant eu lieu le
Nom
Prénom
tel bureau
tel domicile
d’une perte
d’un vol
date
tel Mobilis
avec code confidentiel
heure
sans code confidentiel
à (lieu)
Dernieres transactions effectuees
Demande de renouvellement anticipe
OUI
NON
Si OUI, joindre obligatoirement le formulaire de demande de renouvellement anticipé de carte SB-IMP-12205
Pieces complementaires a joindre obligatoirement a la demande
En cas de vol, joindre la copie de la déclaration de vol délivrée par la police ou la gendarmerie.
En cas de perte, joindre une déclaration de perte sur l’honneur.
Déclaration de vol (police ou gendarmerie)
Déclaration de perte sur l’honneur
Signature de la demande
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des conditions spécifiques d’utilisation des cartes annexées à la convention de compte CCP ainsi que des conditions
tarifaires présentes dans la brochure tarifaire en vigueur, et déclare les accepter sans réserve.
J’ai noté que la présente demande de mise en opposition de la carte ci-dessus est irrévocable.
A
Le
/
/
2 0
Signature du porteur.
Imprimé à adresser au CENTRE FINANCIER DE l’OPTNC – 7 RUE EUGENE PORCHERON – 98899 NOUMEA CEDEX
OPTNC – 2 RUE PAUL MONTCHOVET – PORT PLAISANCE – 98841 NOUMEA CEDEX – RCS NOUMEA B132720
Numéro de Carte :