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Plainte Transcription
livret de famille - demande de second livret
Livret de famille Demande de second livret (Parents) Objet : DIRECTION DES SERVICES A LA POPULATION ETAT CIVIL N° de téléphone : 05 55 45 61 08 Je soussigné(e) NOM, Prénoms………………………………………………………………………..……………... Adresse complète …………………………………….…………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………….... ……………………………………..… (Fournir un justificatif de domicile) 1. Sollicite l’établissement d’un duplicata de mon livret de famille après : Séparation – (Fournir la décision judiciaire ou la convention homologuée) Perte Vol Autre motif (à préciser) …………………………………………………………… 2. Demande que mon livret soit expédié à l’adresse indiquée ci-dessus, Je joins un timbre-poste au tarif en vigueur pour lettre jusqu’à 100g RENSEIGNEMENTS A COMPLÉTER : PARENTS NOM ……………………………………………………………………….. NOM ………………………………………………………………..……... Prénoms ……………………………………………………………………. Prénoms ………………………………………………………………….... Né(e) le …………………..…..…….. à ...……………………………….. Né(e) le .……….… ….…..…...… à ………………………………..…..….. Décédé(e) le………..……………… à………………………………...… Décédé(e) le………………………à……………………………………….. Nationalité…………………………………………………… Nationalité………………………………………………………………… . ENFANTS 1 NOM ……………………………………………………………..……. 2 NOM …………………………………………………………………... Prénoms ………………………………………………………………….… Prénoms ………………………………………………………………….… Date de naissance……………………………………………………..….. Date de naissance………………………………………………….…….. Lieu de naissance………………………………………………….……... Lieu de naissance………………………………………………………... Décédé(e) le……………………….à………………………… Décédé(e) le…………………….à…………………………… Version du 03/08/2016 3 NOM ……………………………………………………………..……. 4 NOM ………………………………………………………………..…. Prénoms …………………………………………………………….……… Prénoms ……………………………………………………………….…… . Date de naissance…………………………………………………..…….. Date de naissance…………………………………………………..…….. Lieu de naissance……………………………………………………….... Lieu de naissance…………………………………………………….…... Décédé(e) le……………………….à………………………… Décédé(e) le…………………….à…………………………… … 5 NOM ……………………………………………………………..……. 6 NOM ………………………………………………………………..…. Prénoms …………………………………………………………….……… Prénoms ………………………………………………………………….… Date de naissance……………………………………………………..….. Date de naissance………………………………………………………... Lieu de naissance……………………………………………………….... Lieu de naissance………………………………………………………... Décédé(e) le……………………….à………………………… Décédé(e) le…………………….à…………………………… 7 NOM …………………………………………………………...……… 8 NOM …………………………………………………………………... Prénoms ……………………………………………………………………. Prénoms ……………………………………………………………………. Date de naissance………………………………………………………… Date de naissance………………………………………………………… Lieu de naissance………………………………………………………… Lieu de naissance………………………………………………………… Décédé(e) le……………………….à………………………… Décédé(e) le…………………….à…………………………… Le livret de famille doit comporter toutes les indications relatives au mariage, décès, divorce, etc. L’usage d’un livret inexact ou incomplet engage la responsabilité des titulaires du livret qui sont passibles de poursuites pénales. Pour les français nés à Mayotte ou à l’étranger, pour les étrangers bénéficiant du statut de réfugié politique : Fournir obligatoirement un acte de naissance (original ou photocopie) de Mayotte, du M.A.E. ou de l’O.F.P.R.A. 3. Certifie que les renseignements d’état-civil ci-dessus sont exacts et complets. Limoges, le…………………….. Signature du demandeur Mairie de LIMOGES - Hôtel de Ville – Place Léon Betoulle – BP 3120 - 87031 LIMOGES cedex 1 - Téléphone : 05.55.45.60.00
