La périménopause en pratique

Transcription

La périménopause en
pratique
Z. SADI – H. BESSAHA – MADANI – B.ADDAD
Clinique de Gynécologie Obstétrique
CHU Mustapha
9ème Congrès National de la Société Algérienne
d’Etude et de Recherche sue la Ménopause
4ème Congrès de la FAFEM
7-8 mai Alger
Définition de la périménopause
L’OMS la définit comme étant :
«
la
période
pendant
laquelle
apparaissent les signes cliniques et/ou
biologiques annonçant la ménopause et
au moins l’année qui suit l’arrêt des
règles »
La périménopause dure en moyenne 4 à
1O ans.

Caractéristiques de la
périménopause

Elle est marquée par une grande
variabilité des sécrétions hormonales se
traduisant par des troubles du cycle
menstruel.
Des troubles vasomoteurs: bouffées de
chaleur, sueurs..
Autres troubles: syndrome prémentruel,
mastodynie, prise de poids
Évolution de la masse osseuse
pendant la périménopause

Presque
toutes
les
études
aboutissent au même résultat: la
perte osseuse
périménopause.

commence
en
On observe même une perte
osseuse plus importante chez les
femmes ayant des irrégularités
menstruelles.
Risque cardio-vasculaire et
périménopause

chez la femme, le risque cardiovasculaire augmente dès 35 ans. Il
est bien entendu que ce risque
dépend d’autres facteurs de risque
que l’âge.
Périménopause et fécondité

La fécondité diminue à partir de 35-40 ans
mais persiste jusqu’à la ménopause. Mais les
grossesses survenant à cet âge sont à risque
maternel (augmentation de la mortalité
maternelle, de l’HTA, du diabète gestationnel,
de la môle..), et à risque fœtal (augmentation
de mortalité périnatale, du RCIU, de la
prématurité, des aberrarions chromosomique)
La périménopause est pour ces raison associée
à l’idée de contracepion ajustée
Prise en charge de la
périménopause
Les objectifs de cette prise en charge nous
paraissent être les suivants:
Le traitement des troubles du cycle et des
troubles du climatère lorsqu’ils existent
L’ajustement de la contraception
Cette prise en charge doit tenir compte de la
prévention des maladies cardio-vasculaires et
de l’ostéoporose.
Notre consultation de
ménopause reçoit:
14%
37%
49%
périménopa
use
postménopause
ménopause
précoce
Contraception à la périménopause
données actuelles
la pilule estroprogestative: son utilisation est
liée au risque cardio-vasculaire à partir de 35
ans.
La FDA des États-unis en 1975 avait fixé l’âge
limite d’utilisation de la pilule EP à 35 ans en
raison du sur-risque cardio-vasculaire. En
1989, la FDA décide de supprimer cette limite
d’âge et autorise la pilule EP pour les femmes
en bonne santé et ne fumant pas, et ceci en
raison de l’utilisation de nouvelles pilules
minidosées

Pilule estro-progestative
« classique » en périménopause

La pilule estro-progestative peut donc
être prescrite en périménopause chez
les femmes en bonne santé, ne fumant
pas, sans antécédents personnels ou
familiaux de troubles vasculaires, sans
anomalie de la tension artérielle, de la
glycémie ou des lipides
La surveillance clinique et métabolique
sera stricte, la pilule arrêtée à la
moindre anomalie.
Risques et effets bénéfiques de la pilule
EP en péri ménopause ( les contreindications étant écartées)

Risque de cancer du sein
Les études épidémiologiques sont contradictoires
à ce sujet et ne remettent pas en cause
l’utilisation de la pilule EP

Les effets bénéfiques
*on note une diminution du risque de cancer de
l’endomètre et de l’ovaire
*les troubles fonctionnels de la péri ménopause
sont améliorés: syndrome prémenstruel,
dysménorrhée,
ménométrorragie
fonctionnelle, bouffées de chaleur
*la pilule aurait un effet protecteur de
l’ostéoporose post-ménopausique
Autres possibilités de
contraception hormonale

Les progestatifs macro-dosés
Ils sont prescrits comme contraceptifs lorsqu ’il existe une
pathologie à traiter:
*utérine: fibrome, endométriose, hyperplasie de l ’endomètre
*mammaire bénigne
Les progestatifs utilisés sont des pregnanes, du 5eme au
25eme jour du cycle:
*l ’acétate de nomégestrol (lutényl) 5 mg / jour
*la promégestone ( surgestone) 0,5 mg / jour
*l ’acétate de chlormadinone (lutéran) 10 mg /jour
Îl’effet à long terme sur l’os et le sein reste à connaître
en cas de troubles du climatère

il faut rappeler l ’alternance de périodes
d
’hypo
et
d
’hyper-estrogénie
en
périménopause responsables de symptômes
tels que irrégularités du cycle, ménorragies,
métrorragies, bouffées de chaleur, asthénie,
syndrome dépressif…
Les progestatifs pourront être utilisés comme
antigonadotropes pour freiner la sécrétion
excessive d ’estrogènes, et pour leur effet
contraceptif.
Ils seront associés aux estrogènes pour palier
aux périodes d ’hypoestrogénie: c ’est le
schéma freinage-substitution
SCHEMA
Progestatif
FREINAGE-SUBSTITUTION
antigonadotrope (freinage )
21 jours
17 béta estradiol (substitution)
10 jours
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Fenêtre
thérapeutique 7

Une alternative intéressante au
traitement
de
«
freinagesubstitution
»
paraît
être
actuellement
la
pilule
estroprogestative à l’estradiol naturel
(valérate d’estradiol)
Le stérilet à la périménopause

1/ Le DIU au Cuivre
Il semble une bonne indication après 40 ans car il ne cause pas de
trouble métabolique, mais:
*il ne doit pas être proposé aux femmes ayant des règles trop
abondantes
*la surveillance doit être rigoureuse => les métrorragies
doivent être explorées
*le DIU doit être retiré après confirmation de la ménopause.

2/ Le stérilet au progestatif
Il peut être proposé s ’il existe des troubles tels que ménorragies,
métrorragies, ou dysménorrhées ; mais il ne doit être posé
qu ’après un diagnostic étiologique exact de ces symptômes ; il
peut être maintenu après la ménopause et servir de
progestatif en complément de l’estradiol si un traitement
hormonal est indique.
autres méthodes contraceptives en
périménopause

1 / Les méthodes d ’abstinence
périodique
telles que méthode des températures ou « les
calculs » deviennent difficiles à appliquer
après 40 ans du fait des perturbations du cycle
menstruel. Il vaut mieux recourir à d ’autres
moyens de contraception.

2 / Les méthodes barrière
Condoms, spermicides semblent une excellente
contraception à cet âge car ils ne présentent
aucun effet secondaire pathologique
Utilisation des méthodes contraceptives
par tranches d’âge. Enquête nationale
2006
contraception par DIU
contraception par pilule
6,00%
60%
51%
50%
42%
5,00%
40%
40%
5,5%
4,00%
3%
30%
3,00%
20%
2,50%
2,00%
10%
1,00%
0%
20-29 ans
30-39 ans
40-49 ans
0,00%
20-29 ans
30-39 ans
40-49 ans
Utilisation des méthodes contraceptives
par tranches d’âge. Centre de planning
Familial CHU Mustapha
contraception par pilule
16,00%
contraception par DIU
60%
14,50%
14,00%
50%
12,00%
40%
10,00%
9,50%
8,50%
30%
52%
33%
25%
8,00%
6,00%
20%
4,00%
10%
2,00%
0%
0,00%
20-29 ANS
20-29 ans 30-39 ans > 40 ans
30-39 ans
>40 ans
quelques cas cliniques
périménopauses « difficiles »

Mme B. 49 ans, présente depuis l’âge de 35
ans des bouffées de chaleurs gênantes et des
ménorragies
importantes.
4
curetages
hémostatiques
révélaient
un
endomètre
hyperplasique. 2 Miréna® posés et expulsés.
Une
hystérectomie
d’hémostase
est
refusée.(aurait présenté une HTA sous
progestatifs)
Actuellement,
elle
est
ménopausée depuis 18 mois et ses BC se sont
accentuées. Un THM lui est proposé (accepté!)
après une hystéroscopie.
quelques cas cliniques
périménopauses « difficiles »
Mme Z., 59 ans, hypertendue, obèse
(IMC :50), n’est pas encore ménopausée
et présente des bouffées de chaleur
gênantes.
Des
mesures
hygiénodiététiques lui sont proposées et
appliquées. L’IMC est actuellement à
47,6. l’Abufène® améliore les BC.
L’endomètre et les ovaires sont surveillés
par échographie (CB?) en attendant la
ménopause

Périménopause sans souci
Mme M.,50 ans, sous DIU depuis 16 ans est
ménopausée depuis 18 mois après quelques
années de cycles menstruels longs.
Elle
présente depuis 6 mois des bouffées de
chaleur très légères et non gênantes.
Après son « bilan de ménopause »:
- pas de risque cardio-vasculaire, mis à part un
IMC à 28,5
1 seul facteur clinique de risque fracturaire: les
cycles très longs en périménopause.
Elle n’aura pas de THM et se soumettra
volontiers à des mesures hygénodiététiques et
à une surveillance régulière.
conclusion

on ne peut nier l’existence fréquente de
troubles altérant la qualité de vie en
périménopause, et l’augmentation des
facteurs de risque cardio-vasculaire et
d’ostéoporose.
La prise en charge de cette période en y
intégrant une contraception ajustée
paraît une étape importante pour le
maintien d’une bonne santé chez la
femme.