Périménopause et contraception

La patiente
Périménopause et
contraception
•
Elle souhaite le retrait du DIU.
•
Le généraliste refuse le retrait ainsi qu’un dosage hormonal demandé par la patiente
(travail en laboratoire d’analyse médicale).
Femme de 53 ans, aménorrhée depuis plus d’un an sous DIU
Question 1
•
Peut-on considérer que la patiente est ménopausée ?
Définitions
•
Ménopause : Arrêt définitif des règles
•
Périménopause (climatère) : Période de transition autour de la ménopause.
•
Préménopause : Du trouble des règles jusqu’à la ménopause
•
Post-ménopause : Après la ménopause.
Ménarche
Stade
Dernières règles
0
-5
-4
-3b
-3a
-2
Âge de procréer
Terminologie
Précoce
Pic
-1
+1a
+1b
Préménopause
Tardif
Précoce
+1c
+2
Post-ménopause
Tardive
Précoce
Tardive
Périménopause
Durée
Cycles
Durée variable
Variables à
régulier
Réguliers
Variable
1-3 ans
Changement
1
Variables2
≥ 2 cycles
«loupés»3
1 an
1 an
3-6 ans
FSH
N
Variable
±➚
➚ > 25 UI/L
±➚
Stable
AMH
➘
➘
➘
➘
➘
➘➘
➘
➘
➘
➘
➘➘
➘
➘
➘
➘
➘➘
Climatère probable
Climatère très probable
Inhibine B
CFA [4]
➘
Signes
Définitions (STRAW)
N/A
Aucun
1 Changement du flux menstruel ou de la longueur2 Irrégularité de plus de 7 jours par rapport à l’habitude
3 Intervalle d’aménorrhée de 2 cyles (≥ 60 jours) 4 Compte folliculaire antral (échographie)
Atrophie
Mais rien n’est vraiment sûr
Les ovaires produisent encore des hormones (estradiol, testo, androstenedione) jusqu’à 5 ans après la
ménopause clinique (Brodowski J. Gynecol Endocrinol 2012).
Harlow SD et al. Fertil Steril 2012
Question 2
•
Difficulté à connaitre la fertilité
•
Il faut trouver une population stable n’utilisant aucun moyen de contraception.
•
Chez les Hutterites, le pic de fertilité est entre 18 et 30 ans. La fertilité est toujours
présente chez
Quel est son risque de grossesse ?
•
•
86 % des patientes à 36 ans,
•
66 % des patientes à 40 ans et seulement
•
13 % des patientes à 45 ans.
L’âge moyen de la dernière grossesse est de 40,9 ans.
Naissances
vivantes en
fonction de l’âge
Dernier enfant
et ménopause
te Velde ER. Hum Reprod
Update 2002.
Blomberg Jensen M. PLoS
One 2015.
Si on reste prudent…
Risques en fonction de l’âge
Sonnenberg FA. Contraception 2004.
•
41 ans : la moitié des patientes ne peut plus être enceinte (mais laquelle ?)
•
45 ans : la fertilité spontanée < méthode barrière à 25 ans
•
47 ans (âge moyen préménopause) : fertilité spontanée < contraception orale à 25 ans
Question 2
•
Mais aucun marqueur n’est prédictif
Y-a-t-il un test ?
•
Biologique ?
•
Thérapeutique ?
•
Ni le bilan biologique, ni l’échographie pelvienne ne peut assurer la patiente d’une
ménopause ou de l’impossibilité d’être à nouveau enceinte [1]
[1] U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013
Pour la ménopause, oui…
•
Ménopause : 3 mois sans règles malgré l’administration cyclique d’un traitement
progestatif...
Question 2
•
La Sage-Femme a-t-elle le droit de prescrire un test aux progestatifs ?
Les droits de prescription
•
Ce n’est pas une contraception orale.