DECLARATION DE SINISTRE DIVERSE

Paquet:
Courtier:
Numéro Willemot:
Numéro FSMA:
Fax service sinistre: 09/265.08.25
Compagnie:
E-mail: [email protected]
Numéro de police:
N° dossier de sinistre:
 Attn. Willemot Sud:
[email protected]
− Courtier:
− Willemot:
− Compagnie:
DECLARATION DE SINISTRE DIVERSE
A. IDENTITE DU PRENEUR D’ASSURANCE
Type de personne:
Nom (de l’entreprise):
Date de naissance:
Ou numéro d’entreprise:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Profession:
Numéro de compte:
Le preneur d’assurance est-il assujetti à la TVA?
Si oui, quel est le numéro de TVA?
Le preneur d’assurance peut-il déduire la TVA
%
pour le bien endommagé?
B. IDENTITE DE L’ASSURE (SI DIFFERENTE DE CELLE DU PRENEUR D’ASSURANCE)
Nom (de l’entreprise):
Date de naissance:
Ou numéro d’entreprise:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Profession:
Numéro de compte:
1
Version 08/2016
C. INFORMATIONS DE BASE
Date:
Jour:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
Autorité verbalisante:
N° PV:
Heure:
Boîte:
Nom expert & réf.:
Alcootest/prélèvement sanguin:
Si oui, résultat:
Autres informations:
D. DÉCLARATION DE SINISTRE
Séléctionner la garantie:
Sélectionner la cause:
 Navigation de plaisance
 RC Association
 RC Organisateur
 CMR
 Responsabilité objective
 TRC
 Courant faible
 Bris de machine
 Protection juridique
 Autre (Préciser)
Si la protection juridique est sélectionnée:
Nom avocat:
Rue:
Code postal:
Numéro:
Boîte:
Localité:
Description détaillée des faits:
2
Version 08/2016
E. IDENTITE DES PERSONNES BLESSEES
Déclaration de blessure jointe?
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
N° de téléphone:
E-mail:
Boîte:
Date de naissance:
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
N° de téléphone:
E-mail:
Boîte:
Date de naissance:
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
N° de téléphone:
E-mail:
Boîte:
Date de naissance:
F. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU(X) TIERS RESPONSABLE(S)
DONNÉES PREMIÈRE PARTIE ADVERSE
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Contrats d’assurances utiles éventuels, comme RC familiale, protection juridique, etc.:
Compagnie:
Numéro de police:
3
Version 08/2016
DONNÉES DEUXIÈME PARTIE ADVERSE
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Contrats d’assurances utiles éventuels, comme RC familiale, protection juridique, etc.:
Compagnie:
Numéro de police:
DONNÉES TROISIÈME PARTIE ADVERSE
Nom:
Rue:
Numéro:
Code postal:
Localité:
E-mail:
Fax:
GSM:
N° de téléphone:
Boîte:
Contrats d’assurances utiles éventuels, comme RC familiale, protection juridique, etc.:
Compagnie:
Numéro de police:
Signature:
4
Version 08/2016