JARDIN AQUATIQUE - Roissy Pays de France

FORMULAIRE D’INSCRIPTION - Année 2016-2017
JARDIN AQUATIQUE
PISCINE INTERCOMMUNALE
Séances de 45 mns
…… Fosses
Samedi ............................. 10h
COORDONNÉES
Votre enfant
Nom ....................................................... Prénom ......................................
Date de Naissance ................................
Coordonnées personnelles
Nom ...................................................... Prénom .....................................
Lien de parenté :....................................
E ..............................................................................................................
i Durant l’activité,
le bébé peut être
accompagné d’un ou
deux parents.
L’accès à d’autres
enfants est proscrit.
CP ........................................................ Ville ...........................................
@ ........................................................... q...............................................
Indications médicales ...............................................................................
Coordonnées des personnes à prévenir en cas d’urgence
Nom :...................................................... Prénom : ....................................
q ..............................................................................................................
Je reconnais avoir pris
connaissance des modalités d’inscription
Date : .............................
Signature :
Nom :...................................................... Prénom : ....................................
q ..............................................................................................................
TARIFS (cochez)
Inscription annuelle
Inscription à la séance
> du 19/09/16 au 18/06/17
…… Tarif résident : ........ 8 €
…… Tarif extérieur : ...... 10 €
…… Tarif résident .......... 150 €
…… Tarif extérieur ........ 180 €
Inscription trimestrielle
1er trim. : 19/09/16 au 11/12/16
2è trim. : 12/12/16 au 19/03/17
3è trim. : 20/03/17 au 18/06/17
…… Tarif résident ......... 65 €
…… Tarif extérieur ....... 80 €
Badge (cochez)
…… Tarif résident : ........ 5,50 €
…… Tarif extérieur : ...... 8,50 €
…… Déjà détenteur d’un badge
Règlement (cochez)
Inscription valable
hors vacances scolaires et jours fériés.
Conformément à
la délibération en
vigueur, aucun remboursement ne sera
possible.
…… Espèces
…… Chèque (N° : .............. Banque ............................)
Ordre « RP PISCINES INTERCO. CARPF »
COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION ROISSY PAYS DE FRANCE
SIEGE : 6 BIS, AVENUE CHARLES DE GAULLE – 95700 ROISSY-EN-FRANCE - TEL : 01 34 29 03 06 - FAX : 01 34 29 45 82