INSCRIPTION PRINTEMPS 2016 COURS MODE DE PAIEMENT

INSCRIPTION PRINTEMPS 2016
Nom :______________________________ Prénom : ____________________________
Nom parent (pour insc.enfant seulement) :______________________________________
Date de naissance (insc.enfant seulement) :_____________________________________
Numéro et nom de la rue :__________________________________________________
_______________________________________________________________________
Date de naissance (pour enfant seulement) :____________________________________
Ville :_____________________________ Code Postal : _________________________
Tél. maison : _______________________ Tél. travail :__________________________
Adresse courriel :_________________________________________________________
SI VOUS DÉSIREZ AVOIR L’INFORMATION SUR LA PROGRAMMATION PAR COURRIEL, COCHEZ ICI
COURS
Nom du cours :____________________________Journée :_______________________
Tarif résident :_________________Tarif non-résident (en gras sur la programmation) :__________
Nom du cours :____________________________Journée :_______________________
Tarif résident :_________________Tarif non-résident (en gras sur la programmation) :__________
MODE DE PAIEMENT
TOTAL À PAYER :______________________
en chèque
en argent
Paiement reçu par :________________________________________________________
Signature du participant :___________________________________________________
Date :_____ / _____ / _____
jour
mois
année
PRENDRE NOTE QUE C’EST LE PAIEMENT COMPLET DES FRAIS
D’INSCRIPTION QUI RÉSERVE VOTRE PLACE À L’ACTIVITÉ CHOISIE
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Libellez votre chèque au nom de la : MUNICIPALITÉ DE L’ANGE-GARDIEN en date au plus
tard de la journée de votre cours,
Une activité sera annulée si le nombre d’inscriptions est jugé insuffisant,
Il n’y a pas de remboursement si les cours sont commencés,
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Si vous désirez un reçu officiel, cochez ici
Information sur le site www.langegardien.qc.ca
Information ; Sylvie Dallaire 418-822-1555