formulaire d`inscription aquagym

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
AQUAGYM
ANNEE 2015-2016
Piscine intercommunale de (cochez)
> Séances de 45 mns
Fosses
o Lundi ........... 11h30
o Mercredi .... 19h & 19h45
o Samedi ....... 9h & 11h
Goussainville
o Lundi ........... 12h & 19h30*
o Jeudi ........... 12h45 & 19h30
o Samedi ....... 10h*
Louvres
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Roissy-en-France
Lundi ...........19h15
Mardi ..........12h30
Mercredi ....19h15
Vendredi .... 19h15
Samedi .......10h15
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Lundi .......... 17h
Mercredi ... 10h45 & 18h15
Jeudi .......... 11h30 & 12h30
Samedi ....... 09h15
Survilliers
o Lundi .......... 17h
o Mercredi ... 10h45
o Jeudi .......... 19h
* Aquagym grand bain
Coordonnées
Nom : ...................................................................... Prénom : .............................................................................
Date de Naissance : ............................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
CP : Ville : .............................................................
Téléphone : ........................................................... Email : ..................................................................................
Indications médicales : .......................................................................................................................................
Coordonnées des personnes à prévenir en cas d'urgence
Nom : ...................................................................... Prénom : .............................................................................
Téléphone : ...........................................................
Nom : ...................................................................... Prénom : .............................................................................
Téléphone : ...........................................................
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Je reconnais avoir pris connaissance des modalités d'inscription (cochez)
Inscription annuelle (cochez) :
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> du 14/09/15 au 12/06/16
Tarif résident : ............................140 €
Tarif extérieur : ..........................220 €
Inscription trimestrielle (cochez) :
> 1er trim. : 14/09 au 06/12/15
> 2è trim. : 07/12/15 au 13/03/16
è
> 3 trim. : 14/03 au 12/06/16
Tarif résident : ........................................... 55 €
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Tarif extérieur : ............................ 80 €
Inscription à la séance (cochez) :
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Badge (cochez) :
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Tarif résident : ................................. 5.50 €
Tarif extérieur : ............................... 8.50 €
Déjà détenteur d'un badge
Règlement :
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Date : ..................... Signature :
Tarif résident : ................................. 6.50 €
Tarif extérieur : ............................... 8.50 €
Espèces
Chèque (N° : .............. Banque : ............................)
à l'ordre de "RP PISCINES INTERCO. CARPF"
Inscription valable hors vacances scolaires
et jours fériés.
Conformément à la délibération en vigueur,
aucun remboursement ne sera possible.