Formulaire d`inscription - Sessions d`automne 2016 et d`hiver 2017

INSCRIPTION AUTOMNE 2016
Nom :
INSCRIPTION HIVER 2017
Prénom :
Nom parent (insc. enfant seulement) :
Date de naissance (insc. enfant seulement) :
Numéro et nom de la rue :
Ville :
Code postal :
Tél. (maison) :
Tél. (autre) :
Adresse courriel :
POUR LES COMMUNICATIONS ET RECEVOIR L’INFORMATION SUR LA PROGRAMMATION, COCHEZ ICI
COURS
Nom du 1er cours :
Journée :
Tarif résident :
Tarif non-résident (en gras sur la programmation) :
Nom du 2e cours :
Journée :
Tarif résident :
Tarif non-résident (en gras sur la programmation) :
SPÉCIFIER : SESSION AUTOMNE A
SESSION HIVER H OU LES DEUX AUTOMNE/HIVER AH
MODE DE PAIEMENT
TOTAL À PAYER :
$
❑ en chèque ❑ en argent
Signature du participant :
Date :
jour
/
mois
/
année
/ Paiement reçu par :
I M P O R T A N T
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Veuillez libellez votre chèque à l’ordre de : LA MUNICIPALITÉ DE L’ANGE-GARDIEN
Votre chèque doit être daté du jour d’inscription à votre cours.
Une activité sera annulée si le nombre d’inscriptions est jugé insuffisant.
Il n’y a pas de remboursement si les cours sont commencés.
Si vous désirez un reçu officiel, cochez ici
Information sur le site au www.langegardien.qc.ca
Information : Sylvie Dallaire 418-822-1555
❑
PRENDRE NOTE QUE C’EST LE PAIEMENT COMPLET AINSI QUE LA FICHE
D’INSCRIPTION QUI RÉSERVENT VOTRE PLACE À L’ACTIVITÉ CHOISIE.