demande d`autorisation pour l`organisation d`une loterie/tombola

VILLE DE DIEKIRCH
Ville de Diekirch
BP 145
L-9202 Diekirch
Service technique
DEMANDE D’AUTORISATION POUR L’ORGANISATION D’UNE
LOTERIE/TOMBOLA
Demandeur :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Association :
N° et rue :
Code postale :
Localité :
Téléphone :
Fax :
Courriel :
Sollicite afin de disposer des moyens financiers pour :
l’autorisation pour l’organisation
d’une loterie/tombola dont les numéros gagnants sont connus ou déterminés d’avance et ou chaque
acheteur d’un billet n’a qu’à déplier ce dernier pour voir s’il a gagné
d’une loterie/tombola à date fixe :
Prix par billet :
Période de vente :
Date et lieu du tirage :
Autres détails :
Date :
Adresse postale : B.P. 145
L-9202 DIEKIRCH
Signature :
Bureaux: 27, avenue de la Gare
L-9233 DIEKIRCH
Téléphones : 80 87 80-1
Téléfax :
80 87 80-250
PLAN DE TIRAGE
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billets à
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TOTAL
Adresse postale : B.P. 145
L-9202 DIEKIRCH
Bureaux: 27, avenue de la Gare
L-9233 DIEKIRCH
Téléphones : 80 87 80-1
Téléfax :
80 87 80-250