demande de vignette de stationnement résidentiel

VILLE DE DIEKIRCH
Ville de Diekirch
BP 145
L-9202 Diekirch
Service technique
DEMANDE D’UNE VIGNETTE DE STATIONNEMENT RESIDENTIEL
Demandeur :
Nom :
Prénom :
Matricule :
N° et rue :
Code postale :
Localité :
Téléphone :
Fax :
Courriel :
Numéro plaque d’immatriculation :
Conditions :
1) Une photocopie du certificat d’immatriculation (carte grise) du véhicule est à joindre
obligatoirement. Le demandeur doit figurer comme détenteur ou propriétaire.
2) Pour toute voiture de location (« leasing ») :
Une copie du contrat de location est à joindre obligatoirement
Signature :
Date :
Adresse postale : B.P. 145
L-9202 DIEKIRCH
Signature :
Bureaux: 7, rue du XI Septembre
L-9282 DIEKIRCH
Téléphones : 80 87 80-400/401
Téléfax : 80 87 80-450