LOTERIE – TOMBOLA

M. / Mme _________________________
adresse :
Wasserbillig / Mertert, le _____________
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LOTERIE – TOMBOLA
Au Collège des Bourgmestre et Echevins
de la Commune de Mertert
B.P. 4
L-6601 Wasserbillig
Messieurs,
Le soussigné ____________________________________, représentant la société /
association / club _______________________________________________________
demande par la présente l’autorisation de pouvoir organiser une loterie / tombola (*)
Nombre total des billets mis en vente
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Prix par billet
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Montant total des gains distribués
(doit être au moins égal à 40% de la recette
brute présumée – un plan de tirage doit être joint) _______________________
Période de la mise en vente des billets
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Date du tirage (*)
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Lieu du tirage (*)
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Motif : __________________________________________________________
(*) = biffer ce qui ne convient pas
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(signature)