Arthrite septique - Service de Rhumatologie

Arthrites septiques
ARTHRITES SEPTIQUES DU
GENOU de l’adulte
„
„
Sujet connu depuis des siècles
Deux grands tournants
Les antibiotiques
L’arthroscopie
A.LortatA.Lortat-Jacob J.Y.Jenny
Symposium SFA
Avec la participation de
Ph.
Ph. Boisrenoult,
Boisrenoult,D.Derdak,
D.Derdak,N.Pujol,J.M.
N.Pujol,J.M. Ziza.
Ziza.
Arthrites Infectieuses
„
„
Présence de germes
B.K. , Gonocoques , Staph.
Staph. Etc
Réaction à un phénomène infectieux
Rhumatisme scarlatin
L’arthrite du genou
„
„
„
« =RHUMATISME INFECTIEUX »
Diagnostic
Arthrites Septiques:Etiologies
„
„
„
Inoculation directe
Hématogène( B.K. Gonocoques)
Contiguité :Tissus cellullaire sous cutané
Ostéite ou ostéomyélite de
proximité
Fréquence difficile à apprécier
Étude prospective infaisable
Diagnostic différentiel avec l’arthrite
microcristalline
„
„
„
Syndrome local
Syndrome général
Ponction + culture
TERMINOLOGIE UTILISEE
ARTHRITES PAR INOCULATION DIRECTE
ARTHRITES SANS INOCULATION DIRECTE
1
Radio
„
„
„
„
Stade liquidien Normale
Pincement articulaire très précoce
Géodes puis
Géodes en miroir signent le stade OtéoOtéoarticulaire
Autres examens
„
„
„
La ponction
„
„
„
„
„
„
„
Clé du diagnostic
Avant toute ATBthérapie
Conditions d’asepsie
Geste de consultation
Conditions d’acheminement vers le labo
Antibiothérapie probabiliste
PONCTION EVACUATRICE +++
Echographie (genoux empatés)
empatés)
IRM Difficulté d’accès
non validée
Evaluation de la synoviale
Ne doivent pas retarder le traitement
Le stade évolutif
„
„
„
Stade liquidien
Stade synovial
Stade Osseux
Role ambigu de la synoviale:bénéfique au début
néfaste en cas d’évolution défavorable
EXAMEN DIRECT +++ GERMES + POLY.NEUTROS +CRISTAUX
Classer le stade évolutif
Classification de GACHTER
„
„
„
„
Stade 1 : opacité du liquide , rougeur de la synoviale ,
pétéchies
Stade 2 :Inflammation sevère pus , dépots fibrineux
Stade 3 :Cloisonnements articulaires
Stade 4 :Pannus infiltrant le cartilage + / -décollement
cartilagineux Rx:
Rx: ostéolyse sous chondrale
Classification de GACHTER
„
„
„
ARTHROSCOPIQUE ….
Aucun intérêt pour la décision thérapeutique
Mélange de constatations RX et arthroscopiques
Pincement articulaire ??
2
DRAINAGE AVEC OU SANS
SYNOVECTOMIE: OBJECTIFS
L’arthrite du genou
„
„
„
„
Prise en charge par les médecins aura un tout
autre parcours de soin
Tant sur le plan médical
Que sur le plan local
Régulièrement , des malades sont guéris sans
chirurgie
„
„
„
Ponctions itératives
„
AVANTAGES
-Facilité
-Reproductibilité
-Accessibilité
-Evite raideur
„
INCONVENIENTS
-Surinfections possibles
-Inactives sur synovite
-Laisse abcès, cloisons
-Difficiles si liquide épais
et dans certaines
articulations
Diminuer la pression intra articulaire
Eliminer composants bactériens,
débris inflammatoires (cytokiniques
),
(cytokiniques),
et tissulaires.
cellulaires
Lavages articulaires
„
AVANTAGES
-Relative facilité
-Permet élimination débris,
liquide épais
-Permet biopsie
-Evite raideur
„
INCONVENIENTS
-Difficulté d’accès
-Peu active sur synovite
-Laisse abcès, cloisons,
séquestres
-geste parfois incomplet
Introduction
„
„
Traitement arthroscopique
„
Synovectomie totale impossible au genou
Seule est réaliste une synovectomie de
réduction
Moindre morbidité « a priori » de
l’arthroscopie
3
Pas de matériel dédié
Installation habituelle
Prévoir du temps
Voies d’abord multiples
„
Antérieures : Toujours
„
„
„
Premier temps : Diagnostique
„
Confirme le diagnostic clinique:
„ Ponction première : aspect
du liquide
„ Lors de l’exploration :
aspect de la synoviale
„
Va permettre le diagnostic
bactériologique :
„ Cultures du liquide
articulaire
„ Cultures des biopsies
synoviales
Exploration complète du genou
Zone non
accessible:compartiments
postérieurs
Postérieures: Très rarement pratiquées
„ PostéroPostéro-médiales
„ PostéroPostéro-latérales en va et vient
Deuxième temps : thérapeutique
Lavage articulaire +/+/-Synovectomie de réduction :
Revue de la littérature
1
1
2
3
4
5
2
3
5
5
5
Drainage systématique
4
Arthroscopies itératives en fonction du stade
L’arthroscopie
Efficacité du lavage
arthroscopique
„
Stutz G, Gächter et al Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc,
Arthrosc, 8(5):
270270-4, 2000.
100%
80%
„
„
„
„
Stades évolutifs.
n=78
Arthroscopies itératives: 46%
Résultats infectieux: 91%
succès.
succès.
„
„
95%
52%
48%
40%
20%
0%
„
75%
60%
5%
stade I
1 lavage
„
Est devenue (pour les chirurgiens) l’acte quasi
exclusif
Peu invasif
Sécurisant
Evite de se poser des questions d’indications
A CONDITION DE NE PAS SE
REPOSER SUR SES LAURIERS…
25%
stade II stade III
2 lavages et +
Y a t il d’autres gestes Chirurgicaux que
l’arthroscopie ?
„
„
Chirurgie conventionnelle et
arthrite septique
„
„
Stade liquidien sans abcédation synoviale : NON
Place du « lavage chirurgical » = O
Abcédation synoviale
Synovectomie
Arthroscopique ou à ciel ouvert??
OstéoOstéo-Arthrite évolutive
Résection articulaire
Suivie d’arthrodèse ou prothèse
Synovectomie Chirurgicale
„
AVANTAGE
-Permet élimination débris,
séquestres, abcès
-Permet synovectomie large
plus complète
-Permet biopsie
„
INCONVENIENT
Arthrite « guérie »
-Reproductibilité difficile
-Risque chirurgical
-Cicatrisation
-Raideur
5
Chirurgie en 2 temps
L’Ostéo-Arthrite non controlée
Résection articulaire
Et après
Ostéo-Arthrite
„
„
„
„
„
La chirurgie prothétique
« secondaire précoce »
L’arthrodèse estest-elle inéluctable ?
PeutPeut-on faire une prothèse secondaire ?
Quand ?
Quelle tactique ? 1 ou 2 temps ?
Quels résultats ?
Séquelles après « arthrite guérie »
„
„
„
„
Raideur
Pincement articulaire
Arthrose postpost-arthrite
Avulsion cartilagineuse asymétrique
Désaxation
La chirurgie fonctionnelle secondaire est faisable sans arrière-pensée infectieuse
en dehors de l’ostéo-arthrite
6
Microbiologie 1
„
NouveauNouveau-né (< 3 mois)
Streptoccoque B
S.A.
„ B.G.N.
„
Traitement antibiotique
„
„
Nourrisson, enfant
Haemophilus (< 5 ans)
S.A., streptoccoques
„ Salmonella (drépanocytose)
„
„
Microbiologie 2 : adultes
Microbiologie 3
Toxicomanie I.V.
S.A, P. Aeruginosa, B.G.N.
Drépanocytose
Salmonelle, Haemophilus
Tout a été décrit…
Contact animal
Pasteurella, Brucella
„
Gynéco-urinaire
B.G.N.
1.
Postopératoire
S.A., S.C.N., Streptoccoques
2.
Diabète, artérite
S.A., B.G.N., Anaérobies
Infiltration
S.A., Streptoccoques, B.G.N.
Antibiothérapie
3.
après prélèvements
empirique
documentée
Rapport de diffusion
sérum / liquide synovial
Pharmacocinétique
„
SYNOVIALE : tissu « non spécialisé »
„
„
LIQUIDE SYNOVIAL : « petit réservoir »
„
„
„
diffusion facile au travers des pores capillaires de la
fraction libre de l’antibiotique
diffusion des antibiotiques sur quelques mm
équilibre rapide sérum / centre collection
ABCES : « grand réservoir »
Cloxacilline
> 100% 6ème heure
Cefotaxime
60%
Amikacine
100%
Teicoplanine
> 100% 24ème heure
Péfloxacine
> 100%
Ac. fucidique
40 – 80%
4ème heure
7
Propositions thérapeutiques
S.A.M.S.
S.C.N.M.S.
Peni M – AG
Rifampicine
S.A.M.R.
S.C.N.M.R.
Glycopeptides
Ac. Fucidique
Strepto.
Amoxicilline
B.G.N.
C3G – FQ
C3G - AG
P. Aeruginosa
Ceftazidime
Amiklin - FQ
Durée de l’antibiothérapie
FQ – rifampicine
?
Glycopeptides
Série de la SFA
„
La série de la SFA
„
78 cas, série peu importante( Ambroise
Paré,Versailles,Strasbourg)
Effet centre +++
Rhumatologie
Service de chirurgie avec rhumatologues au
contact
Services de chirurgie sans rhumatologues
Autant avis d’experts que données statistiques
Types de malades
CHIRURGIE
RHUMATOLOGIE
„
„
„
„
Délai de traitement : 1
jour
Stade de Gächter non
précisé
(Bien sûr…)
Etiologie : Peu d’
« inoculation directe »
Traitement : 8/9
ponctions
„
„
„
„
Délai de traitement 3,5
jours
(Jusqu’à 15 pour CTO)
Stade de Gächter 3 ou 4
= 53/69
Etiologie : peu de « sans
inoculation directe »
Traitement 0
ponction/69
Résultats globaux
(fonctionnels + infectieux)
Rhumatologie
Très bons : 8/9
Ma : 1/9
Chirurgie
„
„
TB + B :54/68
Ma +Mo :14/68
Stade de prise en charge ?
Malades évolués = chirurgie d’emblée, sans passage en médecine
8
Resultats du traitement initial
„
„
„
„
Guérison infectieuse 43/78
Echecs septiques 17/78
Résultats du traitement conservateur :
Résultats B + TB 8/9 (malades de médecine)
Homogénéité des résultats des malades de chirurgie
43 B et TB
13 Mo et Ma
Critères influençant le résultat
„
„
„
„
„
Le délai de prise en charge
La V.S.
La Bactério.
Bactério.
Le stade de Gächter
La réussite du 1er traitement
Critère de gravité
La VS
le délai de prise en charge
43 BONS RESULTATS
INFECTIEUX
17 Echecs
infectieux
VS variation lente = témoin de l’ancienneté de l’évolution
CRP Cinétique plus rapide excellent marqueur de l’évolution infectieuse
„
„
Délai moyen 8,5 jours
VS initiale >100 mauvais Pc
CRP non significative
Délai moyen 13,5 jours
Suivi de l’arthrite opérée par la CRP 2 fois par semaine
Critère de gravité
Le stade de GÄCHTER
Gravité des germes
„
„
„
„
SARM échecs 7/10
BGN échecs 7/9
SCN succès 10/10
Bactério négative succès 6/9
„
Stades 1 + 2 : 46 cas
„
Stades 3 + 4 : 23 cas
8 SUCCES
28 SUCCES
3 non documentés
15 ECHECS
15 ECHECS
Comment situer les malades « de médecine »?
9
Critère de Gravité
Le stade de Gächter
„
„
„
Témoin de la durée de l’évolution
Plus que de la gravité de l’infection
Malheureusement rétrospectif
Critères de gravité
La réintervention
SUCCES Infectieux
DU 1er Tt 44 Cas
REINTERVENTIONS
pour infection 34 Cas
B + TB Résultats
26 cas
Ma + Mo Résultats
10 cas
B + TB Résultats
16 cas
Ma + Mo Résultats
14 cas
On a donc intérêt à « gagner du premier coup »
UNE SEULE CERTITUDE
Le candidat au mauvais résultat
Durée de drainage : la plus courte possible
Donc irrigations-lavages interdites
Les questions sans réponse
„
„
„
„
„
„
„
Quand fautfaut-il abandonner le traitement
« conservateur? »
Durée d’antibiothérapie ?
Immobilisation ?
Appui ?
„
Algorithme de prise en charge (1)
Ponction évacuatrice
(avec examen bactériologique)
Radiographies standard
Infection à SARM ou BGN
Vu tardivement
VS >100
Qui ne guérit pas au premier traitement
Algorithme de prise en charge (2)
„
Ostéoarthrite
„
„
„
„
„
Ostéoarthrite
Synovectomie extensive
PTG en un temps
PTG en deux temps
Arthrodèse
…
Normales
Antibiothérapie probabiliste
en urgence
10
Algorithme de prise en charge (3)
„
Algorithme de prise en charge (4)
Radiographies normales
„
Synovite +
Synovite -
Culture –
Biopsie synoviale
Surveillance
Culture +
Synovectomie de
réduction
(arthro ou chir)
Traitement médical
ExisteExiste-t-il une synovite ?
„ Comment
l’apprécier ?
du genou avant et après ponction de façon
comparative avec l’autre genou
„ Echographie
„ IRM
„ Périmètre
„
Quel est le résultat des cultures ?
N’oubliez pas…
„
„
„
„
„
Que le diagnostic est souvent méconnu
Que le traitement est souvent trop tardif
Que la ponction est un geste simple réalisable en
consultation
Que beaucoup d’arthrites septiques guérissent
sans chirurgie
Que certaines arthrites septiques ne guérissent
pas malgré l’arthroscopie
11