Analyse du liquide articulaire. Comment l`interpréter?
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Analyse du liquide articulaire. Comment l`interpréter?
La Rhumatologie au quotidien Quels renseignements tirer de l’analyse du liquide articulaire? M M O. Razanaparany, O. H Rakotonirainy, H. Rakotoarivelo, F. Andrianjafison, H. Rakotomalala, S. Ralandison La Rhumatologie au Quotidien, février 2014 Cas clinique HDM: ─ Homme de 55 ans, obèse présentant depuis 5 jours une douleur genou droit, insomniante, limitation douloureuse des mouvements, après avoir assisté un Gala (2 jours auparavant) ─ Exacerbation de la douleur lors de la marche et persistante au repos ─ Fièvre non chiffrée Cas clinique ATCD: ─ Goutteux connu, sans traitement de fond Examen clinique: ─ Fièvre à 39°C, ─ Limitation douloureuse des mouvements du genou droit, très inflammatoire ─ Autres articulations: normales Cas clinique Biologie : ─ Syndrome inflammatoire: CRP à 90 mg/L, hyperleucocytose 15 000/mm3 à PNN ─ Acide urique: 400µmol/L Radiographie : normale, pas de pincement articulaire, pas d’érosion Cas clinique Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? ─ Crise de goutte ─ Arthrite septique Cas clinique La ponction articulaire est-elle indiquée? ─ Oui ( à visée diagnostique et thérapeutique) Cas clinique Résultats d’analyse du liquide articulaire: ─ Macroscopie: puriforme, trouble avec des dépôts ─ Cytologie: leucocyte 50 000/mm3, PNN 90% ─ Présence de microcristaux d’urate de sodium ─ Culture: négative Cas clinique Comment interprétez vous ce résultat? ─ Liquide purulent ─ Avec présence de microcristaux ─ Pas de germe Crise de goutte Introduction Epanchement articulaire: ◦ gonflement liquidien lié à différents phénomènes « qui agressent » la membrane synoviale ◦ Traduction d’une souffrance intra-articulaire d’étiologies diverses Introduction Intérêts: ◦ Analyse du liquide synovial : étape clé du diagnostic en rhumatologie -> différencier les pathologies mécaniques des pathologies inflammatoires articulaires ◦ Tout épanchement articulaire inexpliqué doit être ponctionné Objectifs Interpréter le résultat d’analyse du liquide synovial Poser les hypothèses diagnostiques en fonction des caractéristiques du liquide synovial Plan Physiologie du liquide articulaire Indications d’une ponction articulaire Précautions avant, pendant et après une ponction articulaire Analyse du liquide synovial Orientation étiologique Conclusion Physiologie du liquide articulaire Liquide synovial : secrété par la membrane synoviale (synoviocytes), très peu volumineux < 3,5 ml Chimique: eau, sels minéraux, glucose, acide urique, protéines (13-20g/L), acide hyaluronique +++ Cellule < 200 cellules/mm3 Physiologie du liquide articulaire Rôles: Lubrifiant (hyaluronate+++) Nutrition (pour le cartilage qui n’est pas vascularisé) Élimination de produits métaboliques (lactate, CO2) provenant du cartilage Indications d’une ponction articulaire • Diagnostique: ─ Pour différencier une arthrite inflammatoire d’une arthrite non inflammatoire ─ Pour diagnostiquer une arthrite septique • Thérapeutique: ─ Pour soulager la douleur ─ Pour la stabilité articulaire ─ Pour éliminer les éléments agressifs Précaution avant, pendant, après ponction articulaire Avant: ─ Identifier les contre-indications (relatives) : thrombopénie, patient sous AVK, lésion au point de ponction, bactériémie Pendant: ─ Respect des règles d’asepsie +++ Après: ─ Recherche de complications dans les 24H (fièvre, exacerbation de la douleur après infiltration) Analyse du liquide articulaire Analyses macroscopiques Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml (tube hépariné) Analyse microbiologie (examen direct + culture) Recherche de microcristaux par différentes techniques (au microscope optique, microscopie par lumière polarisé, coloration) Analyse du liquide articulaire Le LA doit être envoyé en: ─ Cytologie pour contage cellulaire ─ Bactériologie ─ Anatomo-pathologie pour recherche microcristaux et cellules anormales ─ Biochimie ─ Réfrigérateur pour archive (microcristaux et PCR) Analyse du liquide articulaire Les autres analyses : ─ Analyse biochimique: protéines (intérêt discutable) ─ Analyse immunologique, biologie moléculaire (amplification génique) Analyse du liquide articulaire Les analyses macroscopiques Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml (tube hépariné) Analyse microbiologie (examen direct + culture) Recherche de microcristaux par différentes techniques (au microscope optique, microscopie par lumière polarisé, coloration) Analyse du liquide articulaire: macroscopie Caractéristiques Analyse macroscopique Normal Mécanique Inflammatoire Septique Volume < 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml Viscosité Très élevée Élevée Faible Variable Couleur Claire ou paille Citrin Jaune, trouble, puriforme Jaune, vert, purulent NB: Liquide hémorragique ou xanthochromique Analyse du liquide articulaires Cytologie -> 5 types de liquide articulaire Type de liquide Normal Mécanique Inflammatoire Purulent Hémorragique Cellules/mm3 PNN (%) < 200 < 25% 200-2 000 < 25% 2 000-50 000 > 50% > 50 000 voire 300 000 > 90% Présence de GR en grand nombre Analyse du liquide articulaires Autres cas particulier: ─ Liquide à prédominance lymphocytaire, monocytaire ou éosinophilie Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide mécanique: ─ Poussée d’arthrose ─ Traumatisme ─ Pathologies méniscale et chondrale (chondrite) ─ Algodystrophie, fissure, ostéonecrose (réactionnelle) Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide inflammatoire: ─ Arthrite microcristalline ─ Rhumatisme inflammatoire (RIC, connectivite, vascularite) ─ SPA ─ Arthrite réactonnelle ─ RAA Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide purulent: ─ Arthrite septique constituée ─ Arthrite microcristalline (goutte) Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide hémorragique: ─ Agression aigue (traumatisme, infection, microcristaux…) ─ Trouble coagulation: hémophilie A, rarement hémophilie B, maladie de Willebrand ─ Tumeur synoviale (SVN) ou osseuse ou cartilage Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide lymphocytaire: ─ Classiquement: arthrite virale, tuberculose ─ Autres affection: PR débutante, SPA Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide monocytaire: ─ Virale ─ Rhumatismes inflammatoires (PR, arthrite réactionnelle, LES, psoriasis, sarcoïdose) Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Liquide eosinophile: ─ Parasitaire ─ Chez les patients allergiques Orientation étiologique en fonction des caractéristiques du liquide articulaire Présence de cellules particulières: ─ Ragocytes ou « Reumatoid arthritis cells » ─ Cellules LE Conclusion Analyse du liquide articulaire : étape clé dans l’orientation diagnostique en rhumatologie Place importante de la cytologie/ bactériologie/ recherche de microcristaux Liquide lymphocytaire: fréquent, non spécifique Découverte d’autres éléments (ragocyte, cellules LE), bien que non demandé dans la pratique courant , conforte le diagnostic de certaines pathologies Misaotra tompoko!