Cancer de la prostate - Urologie

Cancer de la prostate
C’est le premier cancer chez l’homme après 50 ans et la 2ème cause de mortalité par cancer
en France.
Pour 2011 en France, l’estimation de l’institut de veille sanitaire était de 71220 nouveaux cas et
de 8685 décès (source rapport InVS, 2011).
Contrairement à sa réputation de cancer peu agressif, c’est donc un cancer qui tue et la
position récente de la Haute Autorité de Santé contre le dosage du PSA (« il n’existe pas de
preuve de l’intérêt du dosage du PSA chez les hommes sans symptômes ») est
incompréhensible pour ceux qui à prendre en charge ces cancers et les patients qui en sont
porteurs. Avant l’utilisation pratique du PSA (à partir de 1985) un homme sur deux avait des
métastases osseuses au moment du diagnostic avec un pronostic sombre. La situation
aujourd’hui est bien différente et il faut s’en réjouir.
Pourquoi des interrogations ?
Le cancer de la prostate présente deux caractéristiques principales qui doivent être connues de
tous :
1. A la différence d’autres cancers, la longue durée d’évolution et la possibilité de cancers
dits latents (c’est à dire non évolutifs) font que seul un patient porteur d’un cancer de prostate
diagnostiqué sur huit va en mourir. C’est la principale raison des polémiques actuelles du
dépistage de ce cancer dont les médias se font régulièrement l’écho. En effet, le surdiagnostic
c’est à dire le diagnostic de cancers non ou peu évolutifs (et qui ne seront pas responsable de
décès) est une évidence liée à l’augmentation du nombre de diagnostics. Mais ce n’est pas un
problème en soit. La véritable difficulté est d’éviter les surtraitements c’est à dire de traiter des
patients porteurs de cancers de prostate qui n’auraient pas été à l’origine de décès. Aujourd’hui,
il y a des réponses à ces interrogations avec la surveillance active et les thérapies focales.
2. Il n’existe aucun symptôme d’appel du cancer de prostate à un stade précoce (fenètre de
curabilité de 1 à 3 ans) et le diagnostic repose sur la pratique d’examens systématiques
(dosage du PSA, toucher rectal et biopsies de la prostate pour la confirmation du diagnostic)
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Quels sont les facteurs de risque du cancer de la prostate
?
Le principal est l’âge. La probabilité d’avoir un cancer de la prostate avant 40 ans est de moins
de 0,01%, de 1% entre 40 et 60 ans et de 12% entre 60 et 80 ans. C’est la raison pour laquelle
le dépistage individuel est proposé à parti de 50 ans.
Il existe également des formes familiales représentant 20% des cancers de la prostate. Pour
être considéré comme héréditaires, il doit y avoir 3 hommes atteints du 1er degré, ou un cancer
de prostate sur 3 générations ou deux hommes atteints avant l’âge de 55 ans.
L’Alimentation joue certainement un rôle important en particulier pour les régimes riches en
graisses saturées et un effet bénéfique probable des isoflavones (soja) et des vitamines D et E.
La fréquence plus importante du cancer de prostate chez les afro-américains confirme le rôle de
l’origine ethnique. Cette constatation est également faite chez les Antillais avec une incidence
du cancer double de celle de la Métropole.
Le Score de Gleason
Le cancer se développe le plus souvent dans la périphérie de la glande (70%des cas)
expliquant qu’il puisse être détecté par le toucher rectal du fait de la situation anatomique de la
prostate. Parfois il peut être en situation centrale (10% des cas) ou dans la zone dite de
transition (20% des cas) ce diagnostic plus difficile car les biopsies habituellement réalisées
explorent essentiellement la partie périphérique de la glande.
L’adénocarcinome représente 90% des cas. Il peut exister plusieurs foyers de cancer en même
temps dans la prostate mais souvent un seul des foyers est actif (lésion index) ce qui explique
qu’une thérapie focale puisse être réalisée. La difficulté est de pouvoir affirmer avec certitude le
foyer actif ou potentiellement à risque évolutif.
L’hétérogénéïté des tumeurs prostatiques a conduit à l’établissement d’un grade tumoral allant
de 1 à 5 selon la différentiation et un score dit de Gleason du nom du médecin américain qui l’a
décrit qui est la somme des grades de deux contingents les plus représentatifs (score de
Gleason de 2 à 10). Ce score est dit bien différencié pour une somme allant de 2 à 4,
moyennement différencié de 5 à 6 et peu ou non différencié de 7 à 10. Aujourd’hui, 70% des
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cancers sont diagnostiqués avec un score de Gleason inférieur à 7, donc des tumeurs en
principe peu agressives, ce qui explique qu’il soit possible de proposer une abstention
thérapeutique temporaire ou définitive (surveillance active) ou un traitement limité au foyer
tumoral (thérapie focale) et non pas à la glande prostatique dans sa totalité.
Le score de Gleason est corrélé au volume tumoral et est un facteur pronostique du cancer de
prostate. Il est devenu indispensable dans le choix thérapeutique. Il est systématiquement
donné sur le compte-rendu anatomopathologique des biopsies prostatiques.
Evolution d’un cancer de la prostate non traité
Elle est locorégionale par pénétration capsulaire c’est à dire de l’enveloppe entourant la
prostate puis franchissement de celle-ci. Le cancer devient alors localement avancé avec
atteinte de la graisse péri-prostatique surtout à la partie postérolatérale et/ou atteinte des
vésicules séminales, de l’apex c’est à dire l’extrémité inférieure de la prostate à proximité du
sphincter ou du col vésical.
Elle peut également être ganglionnaire permettant ensuite la dissémination du cancer dans le
corps. Pour cette raison les cancers dits à risque intermédiaire ou haut risque évolutif
comportent dans le traitement une étape de curage ganglionnaire qui consiste à prélever les
ganglions du pelvis pour vérifier l’absence de dissémination du cancer à ce niveau, ce qui
modifie la prise en charge thérapeutique et le pronostic.
Elle peut se faire à distance sous forme de métastases : le plus souvent osseuses (+++)
touchant surtout le bassin, les vertèbres, les côtes et le sternum. Pour cette raison, un examen
osseux (scintigraphie osseuse) est systématiquement réalisé pour les cancers de risque
intermédiaire ou élevé.
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Existe-il des signes cliniques ?
Le cancer localisé de la prostate est asymptomatique et c’est le plus souvent une élévation du
PSA qui permet le diagnostic. Le PSA est une protéine secrétée par la prostate normale ou
pathologique. C’est un composant du sperme qui participe à la liquéfaction de celui-ci après
l’éjaculation. Il est présent normalement en faible quantité dans le sérum. Le taux sanguin augmente proportionnellement au volume de la prostate, transitoirement en cas de traumatisme
ou d’infection de la prostate (prostatite) ou en présence d’un cancer de prostate. C’est donc un
marqueur sanguin non spécifique du cancer et l’interprétation d’un taux élevé doit tenir compte
des antécédents, de l’histoire clinique et de la cinétique d’évolution du marqueurs si plusieurs
dosages sont disponibles.
La valeur normale a été fixée de façon un peu arbitraire à 4ng/ml, mais un cancer peut être
présent pour des valeurs inférieures.
8 à 15% des hommes de plus de 50 ans ont un PSA au delà de 4 ng/ml. Pour un homme entre
50 et 70 ans, le risque d’avoir un cancer de prostate pour un PSA entre 4 et 10 ng/ml est de
25%. Pour un PSA de plus de 10 ng/ml, il est de 50%. Mais pour un PSA de 2 et 3 ng/ml, il est
de 15%. Il n’y a donc pas de valeur du PSA excluant formellement un cancer de la prostate
mais un risque de cancer croissant avec l’augmentation du PSA.
C’est la raison pour laquelle il est proposé aux patients qui le souhaitent un Dépistage individuel
avec le risque de détection de tumeurs latentes non cliniquement significatives, de surtraiter des
tumeurs d’évolution lente compte tenu âge des patients, de la morbidité des traitements curatifs
(c’est à dire la survenue d’effets secondaires). Mais c’est la seule façon de diagnostiquer et
traiter des cancers agressifs potentiellement mortels. Aujourd’hui avec la surveillance active et
les traitements focaux, la chirugie d’exérèse complète de la prostate ou la radiothérapie peuvent
être évités dans certains cas.
En pratique les recommandations de l’AssociationFrançaise d’Urologie sont :
-
jamais de dépistage avant 50 ans sauf prédispositions génétiques
jamais de dépistage si espérance de vie < 10 ans (en théorie âge 70-75 ans)
entre 50 et 70 ans, le dépistage est possible pour les patients :
qui en font la demande
a qui on en a expliqué l’intérêt
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Cancer de la prostate
Examen clinique
Le plus souvent maintenant, le diagnostic est fait par des biopsies devant une élévation du PSA
avec un toucher rectal normal.
Mais une anomalie prostatique au toucher rectal avec un PSA normal est possible et doit
également inciter à la réalisation de biopsies.
Facteurs à prendre en compte pour le dosage du PSA
Effets sur PSA
Recommandations
TR
non
Massage prostatique
oui
échographie endorectale non
Ejaculation
oui (PSA libre)
prostatite aiguë
oui
fibroscopie, sondage
non
Rétention d’urine
oui
Biopsies de prostate
oui
résection endoscopique oui
non
3j
non
2j
4 semaines
non
7j
7j
6 semaines
Les inhibiteurs de la 5 a réductase (Avodart® et Chibroproscar®) diminuent de 50% le taux du
PSA. Il faut donc doubler la valeur de celui-ci sous traitement.
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Pour éviter les biopsies inutiles lorsque le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml , le PSA libre
peut être dosé. Le PSA existe sous forme libre et liée aux protéines (1 chymotrypsine et 2
microglobuline). Dans le cancer, la forme liée augmente plus et le rapport PSA libre/ PSA total
diminue. En théorie, plus ce rapport est bas, plus le cancer est probable. Mais la valeur seuil est
discutée (15 à 25%) et nombreuses sources de variation sont répertoriées (kit de dosage,
volume de la prostate, âge,...)
Le diagnostic repose sur les biopsies de la prostate
Elles sont réalisées en ambulatoire, le plus souvent sous anesthésie locale, guidées par une
échographie de la prostate par voie endo-rectale. Une antibioprophylaxie est indispensable
pour réduire le risque de prostatite aiguë post-biopsies. Pour les mêmes raisons, une
préparation rectale est souhaitable. 10 à 14 prélèvements sont réalisés.
Il n’est pas utile d’en faire plus car le bénéfice est faible et cela augmente les risques de
complication
Un bilan d’extension est-il nécessaire ?
Dans la plupart des cas (cancers à faible risque c’est à dire PSA de moins de 10 ng/ml, score
de Gleason de moins de 7), il n’est pas indispensable.
Sinon deux examens sont demandés :
l’IRM pelvienne et la scintigraphie osseuse corps entier. Ils peuvent être associés à un curage
ganglionnaire chirurgical (Gleason > 6 et PSA > 10 ; Gleason > 4 et PSA > 20) qui est dans ces
cas associé à l’ablation totale de la prostate (prostatectomie totale)x
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