Fiche Inscription Stage Sportif - Ex
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Fiche Inscription Stage Sportif - Ex
Stage sportif 2016-2017 N° Affiliation : 095127082 LE SPORT, PLAISIR ET PARTAGE http://www.exaequo-association.fr/ Fille Garçon - Nom : ..........................................................Prénom : ........................................................... Date de naissance : …...…/……/……….… Mail : ................................................@........................................ Adresse: ............................................................................ Code postal : ............. Ville : ............................... Mère N° Portable : . . . . . . / N° Professionnel : . . . . . . Père : N° Portable: . . . . . . / N° Professionnel: . . . . . . Autres personne à prévenir en cas de nécessité : …………………………………………………………………………………….. Droit à l’image : (*rayer les mentions inutiles) J’autorise / n’autorise* par la présente les dirigeants de l’association à utiliser les séquences vidéo ou les photographies sur lesquelles je / mon enfant* figure. Ceci en vue d’effectuer une projection pour présenter l’activité aux différents partenaires et alimenter notre site. Renseignements médicaux 1. A-t-il été opéré OUI NON Si oui de quoi et quand ?...................................................................................................................................... 2. Présentent-ils des allergies ou des réactions allergiques ? OUI NON Si oui, à quoi ?...................................................................................................................................................... 3. Fait il de l’asthme ? OUI NON 4. Suit-il un traitement particulier ? OUI NON Si oui lequel ?...................................................................................................................................................... 5. Avez-vous quelque chose de particulier à nous signaler ?.................................................................................. …………………………………………………………………………………………................................................................................ Tarif Licencié à EX-AEQUO Non licenciés (première participation au stage de la saison) Montant 5 ans et plus 2-4 ans 40 € 20 € 15€ adhésion +40€ 15€ adhésion +20€ Je soussigné(e) (Nom et Prénom) ………………………………………………., responsable légal, autorise mon fils / ma fille* à participer au stage multisports de l’association Ex-Aequo. Je certifie porter à la connaissance de l’équipe éducative tout élément particulier et nécessaire à la sécurité de mon enfant. Et j’autorise / n’autorise pas* les dirigeants à faire appel à un service médical si l’état de mon enfant l’exige. Date et signature du responsable légal Em@il : [email protected] / 06 73 73 95 40 Maison de quartier des Touleuses Place des Touleuses 95 000 Cergy -Retrouvez nous aussi sur : https://www.facebook.com/association.exaequo