Fiche Inscription Stage Sportif - Ex

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Fiche Inscription Stage Sportif - Ex
Stage sportif 2016-2017
N° Affiliation : 095127082
LE SPORT, PLAISIR ET PARTAGE
http://www.exaequo-association.fr/
 Fille  Garçon - Nom : ..........................................................Prénom : ...........................................................
Date de naissance : …...…/……/……….…
Mail : [email protected].........................
Adresse: ............................................................................ Code postal : ............. Ville : ...............................
Mère N° Portable :
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N° Professionnel :
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Père : N° Portable:
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N° Professionnel:
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Autres personne à prévenir en cas de nécessité : ……………………………………………………………………………………..
Droit à l’image : (*rayer les mentions inutiles) J’autorise / n’autorise* par la présente les dirigeants de l’association à
utiliser les séquences vidéo ou les photographies sur lesquelles je / mon enfant* figure. Ceci en vue d’effectuer une
projection pour présenter l’activité aux différents partenaires et alimenter notre site.
Renseignements médicaux
1. A-t-il été opéré
OUI
NON
Si oui de quoi et quand ?......................................................................................................................................
2. Présentent-ils des allergies ou des réactions allergiques ?
OUI
NON
Si oui, à quoi ?......................................................................................................................................................
3. Fait il de l’asthme ?
OUI
NON
4. Suit-il un traitement particulier ?
OUI
NON
Si oui lequel ?......................................................................................................................................................
5. Avez-vous quelque chose de particulier à nous signaler ?..................................................................................
…………………………………………………………………………………………................................................................................
Tarif
 Licencié à EX-AEQUO
 Non licenciés (première participation au stage de la saison)
Montant
5 ans et plus
2-4 ans
 40 €
 20 €
 15€ adhésion +40€
 15€ adhésion +20€
Je soussigné(e) (Nom et Prénom) ………………………………………………., responsable légal, autorise mon fils / ma
fille* à participer au stage multisports de l’association Ex-Aequo.
Je certifie porter à la connaissance de l’équipe éducative tout élément particulier et nécessaire à la sécurité de mon
enfant.
Et j’autorise / n’autorise pas* les dirigeants à faire appel à un service médical si l’état de mon enfant l’exige.
Date et signature du responsable légal
[email protected] : [email protected] / 06 73 73 95 40  Maison de quartier des Touleuses Place des Touleuses 95 000 Cergy
-Retrouvez nous aussi sur : https://www.facebook.com/association.exaequo