FICHE D`INSCRIPTION chèque (ordre : Etoile Ambarésienne

FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017 – ASSOCIATION SPORTIVE COLLEGE CLAUDE MASSÉ
NOM……………………………………………….. Prénom………………...………………………...
Date de naissance………………………………..……Classe……………………………………….…..
Adresse……………………………………………………………………………………………….…..………………………
………………………………………………………………………………...…………………………………………………
Téléphone
Maison :…………………………….……Portable 1……………...…………Portable 2…………………………
Activité(s) choisie(s)
Tarif Licence : 25 euros
□ badminton
□ futsal
□ basket ball
□ chèque (ordre : Etoile Ambarésienne)
□ ultimate
□ espèces
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Madame, Monsieur (Nom et Prénom) ………………………………………………………..………………..
autorise mon enfant (Nom et Prénom) …………………………………………………………………………………………..
 à participer aux activités de l’Association Sportive du collège Claude Massé
 autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur, à prendre, en cas d’accident, toute mesure dictée par l’urgence
 autorise - n’autorise pas - mon enfant à être pris en photo ou filmé lors des manifestations sportives et que son
image soit publiée au collège et/ou sur le site du collège (entourer la mention retenue).
COMPAGNIE D’ASSURANCE ……………………………………………………………………………………
Fait à ………………………...……………… le
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Signature
ENGAGEMENT DU SPORTIF
Je m’engage à :
 Jouer loyalement, sans violence, et rester maître de moi,
 Respecter l’arbitre, le juge en acceptant toutes ses décisions,
 Respecter les installations et les transports mis à ma disposition,
 Respecter mes adversaires en restant modeste, honnête, beau joueur,
 Respecter mes partenaires en tenant mes engagements de début d’année,
 Respecter ce contrat et à représenter le mieux possible, ma classe, mon équipe, mon établissement, ma ville lors de toutes
les manifestations sportives.
Signature de l’élève