CGMP - Cercle Généalogique de Maine et Perche

Cercle Généalogique de Maine et Perche
16 rue du Chêne - Vert – 72000 LE MANS - Tél. 02.43.23.83.46
Mail : [email protected] - Site : maine-et-perche-genealogie.org
SIRET : 378.525.547.00022
Adhésion 2017
Pour les « couples », remplir 2 formulaires
N° adhérent(e) : vous sera communiqué ultérieurement
M Mme
Nom
Prénom
Adresse
Complément d’adresse
Code postal
Ville
Pays
Téléphone(s)
Né(e) le
Lieu
 Retraité(e)
Profession
Mail
L’adhésion couvre l’année civile
 Simple (avec Bordager numérique + 1 000 points Geneabank) ................................................
 Couple – cotisation pour la deuxième personne .......................................................................
 de Soutien (à partir de 50 €) ......................................................................................................
30 €
10 €
........
Complément à l’adhésion (avec supplément)
 Tirage du Bordager sur papier (expédié par la Poste) ...............................................................
 Frais d’envoi hors métropole .....................................................................................................
 Points Geneabank supplémentaires (500 points) ......................................................................
30 €
9€
15 €
Total : ...........................
Adhésion couple
N° adhérent(e) : vous sera communiqué ultérieurement
M Mme
Nom
Prénom
Merci d’imprimer et de compléter ce bulletin d’adhésion (en 2 exemplaires si adhésion couple, un pour chacun des
deux adhérents) et de l’(les) envoyer accompagné(s) de votre chèque établi à l’ordre du CGMP, à l’adresse indiquée
en en-tête.
Signature
Fait à
Le
 Je n’autorise pas le CGMP à publier mes noms et adresses, photos dans ses publications.
Les données sont enregistrées dans un fichier informatique. En vertu de la loi « informatique et liberté » du 5 janvier 1978, chacun
dispose d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données qui le concernent, sur simple courrier ou mail adre ssé
au cercle.
CGMP - ADH - 2017