Demande aide financière Présence Verte - MSA Mayenne

Présence Verte
ECCAI 72129
Mayenne-Orne-Sarthe
Numéro transmetteur ...................................................
Numéro contrat
Demande d’aide financière
Présence Verte
..................................................................
Date d’installation
pour la location d’un transmetteur de téléassistance
Identité du demandeur
Nom
Prénom
.......................................................................................................
Matricule
Adresse
..........................................................................................
Date de naissance
...................................................................................................................................................................................................................
Situation de famille
 Célibataire
 Marié(e)
 Divorcé(e) ou séparé(e)
Etes-vous bénéficiaire de l’APA ?
 Oui
 Non
La téléalarme est-elle comprise dans le plan d’aide ?
 Oui
 Non
 Veuf(ve)
Identité des autres personnes vivant au foyer
Conjoint :
Nom
Prénom
.......................................................................................................
Age
..............................................................................................
Situation professionnelle .................................................................................................................................................
Autres personnes :
Nom
Prénom
Age
Situation professionnelle
Lien de parenté
L’assuré(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.
La MSA Mayenne-Orne-Sarthe s’engage à ne pas divulguer ces informations à caractère confidentiel.
A
.............................................................
le
................................................................
Signature,
Etablissement de Laval
76 bd Lucien Daniel
53082 Laval Cedex 9
tél. 02 43 91 41 41
fax 02 43 91 16 14
Etablissement d’Alençon
er
52 bd du 1 Chasseurs
61011 Alençon Cedex
tél. 02 33 31 40 00
fax 02 33 31 41 97
Etablissement du Mans
30 rue Paul Ligneul
72032 Le Mans Cedex 9
tél. 02 43 39 43 39
fax 02 43 39 43 43
www.msa-mayenne-orne-sarthe.fr
Impression MSA Mayenne-Orne-Sarthe – Novembre 2011
Pièce à joindre obligatoirement :
Copie du dernier avis d’imposition ou de non imposition