Demande de prêt social à l`équipement ménager, mobilier

Action sociale
Mayenne-Orne-Sarthe
Demande de prêt social
à l'équipement ménager, mobilier, informatique
Demandeur
Conjoint
N° d’immatriculation :
N° d’immatriculation :
Nom – Prénom : .....................................................................................................................................
Nom – Prénom : .....................................................................................................................................
Date de naissance :
Date de naissance :
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Commune : ............................................................................................ Code postal :
Activité professionnelle : ............................................................................................................
Situation de famille (1) :
 Célibataire
 Marié(e)
(1)
 Séparé(e)
Téléphone :
Activité professionnelle :..............................................................................................................
 Divorcé(e)
 Veuf(ve)
 Vie maritale
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
Enfants à charge :
Préciser les nom, prénom
et date de naissance
...........................................................................................................................................................................................
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Objet de la demande : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Montant du devis :
€ (pièce à joindre obligatoirement)
Montant du prêt sollicité :
€
(80 % du montant du devis dans la limite des plafonds autorisés)
Durée de remboursement souhaitée (24 mois maximum) :
Important :
. L'achat ne doit pas être fait avant l'accord du prêt et la facture qui sera transmise pour paiement du prêt devra
être conforme au devis présenté.
. L’achat de matériel informatique est réservé à un usage privé.
Adresse postale
Etablissement du Mans
30 rue Paul Ligneul
72032 Le Mans Cedex 9
tél. 02 43 39 43 39
fax 02 43 39 43 43
Etablissement d'Alençon
52 bd du 1er Chasseurs
Etablissement de Laval
76 bd Lucien Daniel
www. msa-mayenne-orne-sarthe.fr
Endettement
Charges (hors exploitation pour les non salariés)
Montant mensuel
Loyer ou mensualité de prêt (moins APL ou AL)
.................................................................
€
Assurances (maison, véhicules, complémentaire santé)
.................................................................
€
EDF, eau, chauffage, téléphone (total mensuel)
.................................................................
€
Impôts (sur les revenus, taxe foncière, taxe d'habitation)
.................................................................
€
Frais de scolarité (cantine, transports, école – bourse)
.................................................................
€
Pensions alimentaires versées
.................................................................
€
Crédits en cours (autres que l'accession à la propriété)
.................................................................
€
.................................................................
€
Dettes (préciser la nature et le montant total)
............................................................................................................................................................................................................................................................................
Une procédure de surendettement est-elle en cours auprès de la Banque de France :
Si oui, joindre l'autorisation de la Banque de France autorisant l'octroi du prêt.
 Oui
 Non
Versement du prêt (1)
 Oui, je souhaite que mon prêt soit versé directement au fournisseur.
J’autorise la MSA Mayenne-Orne-Sarthe à verser directement au fournisseur le montant du prêt qui m'a été accordé.
Fait à ........................................................................................................................................................
le
Signature,
Faire précéder votre signature de la mention "Bon pour pouvoir"
 Non, je ne souhaite pas que le montant de prêt soit versé directement au fournisseur. Dans ce cas, je devrai fournir
une facture acquittée de la totalité de l’achat.
(1)
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
Déclaration sur l'honneur
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande et que les documents joints
sont exacts. Je m’engage à signaler à la caisse tous les changements qui modifieraient cette déclaration.
le
Signature du demandeur :
La loi punit de peines sévères quiconque
se rend coupable de fraudes ou fausses
déclarations (art L 553 et L 557 du Code
de la Sécurité sociale)
Impression MSA Mayenne-Orne-Sarthe – Octobre 2016
A ...............................................................................................................................................................................