Consentement irrévocable de faire une retenue et

Service
Canada
Régime de pensions
du Canada
PROTÉGÉ B (une fois rempli)
Fichier de renseignements personnels
RHDCC PPU 146
Canada Pension
Plan
Consentement irrévocable de faire une retenue et
de payer l'assureur
Instructions : Lisez bien les pages 3 et 4 avant de remplir la section 1 ci-dessous. Votre assureur doit
remplir la section 2.
Section 1 - Consentement de faire une retenue et de payer à l'assureur un
montant rétroactif unique de prestations d'invalidité du RPC.
Votre prénom (en lettres moulées)
Votre nom de famille
Votre numéro d'assurance sociale
J'ai lu l'information qui figure aux pages 3 et 4. Je comprends que si ma demande de prestations d'invalidité
du RPC est approuvée :
- un montant payable à mon assureur sera retenu de mes prestations d'invalidité rétroactives, et Service
Canada ne fera plus d'autre paiement directement à mon assureur.
- le montant payé à mon assureur est limité aux mois pendant lesquels j'avais droit à des prestations
d'invalidité du RPC et à des prestations d'assurance-invalidité. Le montant du remboursement ne
dépassera pas le montant payé par mon assureur pendant cette période.
- mon consentement sera valide seulement si Service Canada l'a reçu dans les 12 mois suivant la date où
j'ai signé ce formulaire.
- le consentement que je donne est irrévocable, c'est-à-dire que, une fois que j'aurai signé ce
formulaire, je ne pourrai plus annuler mon consentement.
En signant ce formulaire, je donne mon consentement irrévocable et je permets à Service Canada de faire
un paiement rétroactif unique de prestations d'invalidité du RPC à l'assureur dont le nom figure à la
section 2.
Je suis (cochez une réponse) :
la personne nommée ci-dessus
un représentant légal de la personne nommée ci-dessus
Signature
Année
Mois
Jour
Remarque : Si vous ne voulez pas consentir à ce que Service Canada paye un montant rétroactif unique à
votre assureur, ne signez pas ce formulaire et informez-en votre assureur.
Si vous le signez, gardez-en une copie dans vos dossiers et envoyez les pages 1 et 2 à votre assureur.
Celui-ci remplira la section 2 et enverra le tout au centre de Service Canada le plus proche.
Protection de vos renseignements personnels : Service Canada ne peut pas donner vos
renseignements personnels à une autre personne ou organisation sans votre permission écrite, sauf dans
les cas où la loi sur le Régime de pensions du Canada le permet. Vous (ou votre représentant légal) avez
le droit de demander, en tout temps, une copie des renseignements figurant dans votre dossier.
Important : Pour obtenir un formulaire de demande de prestations d'invalidité du RPC, téléphonez à Service Canada, au
1-800-277-9915. Vous pouvez aussi l'imprimer directement de l'Internet à servicecanada.gc.ca.
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et
Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.
SC ISP-1618-A (2011-11-15) F
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de payer l'assureur
Section 2 - Renseignements concernant l'assureur (à remplir par l'assureur)
Dénomination sociale de l'assureur (telle qu'elle figure dans la convention d'approbation, de retenue et de
paiement conclue avec RHDCC) (en lettres moulées)
Adresse postale
Ville
Province ou territoire
Nom de la personne-ressource chez l'assureur
Numéro de téléphone
Code postal
Numéro de télécopieur
Note à l'assureur : Envoyez par la poste les sections 1 et 2 dûment remplies de ce formulaire au centre
de Service Canada le plus proche. Une liste d'adresses figure à la page 5.
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de payer l'assureur
INFORMATION
Pourquoi devrais-je consentir à ce
que Service Canada rembourse mon
assureur?
Y a-t-il d'autres montants que
Service Canada pourrait faire
directement à mon assureur?
Votre police d'assurance-invalidité permet à
votre assureur de déduire le montant mensuel
qu'il vous verse de celui de vos prestations
d'invalidité du RPC.
Non. Vos prestations rétroactives d'invalidité
du RPC seront utilisées pour faire un paiement
unique à votre assureur. Par la suite, aucun
autre paiement ne lui sera fait directement.
Votre police permet aussi à votre assureur de
récupérer une partie ou la totalité des
prestations que vous avez reçues pendant que
vous receviez les deux prestations. Le montant
récupéré par votre assureur ne peut pas
dépasser le montant des prestations
d'assurance-invalidité qu'il vous a payées.
En consentant à ce que Service Canada
rembourse directement votre assureur, vous
évitez d'avoir à le rembourser vous-même.
Autrement dit, vous éliminez un paiement que
vous devriez normalement faire à votre
assureur.
Pour en savoir plus avant de prendre une
décision, parlez-en à votre assureur.
Qu'est-ce qu'un consentement
irrévocable?
Cela signifie que, une fois que vous aurez
signé le formulaire, vous ne pourrez plus
modifier ou annuler votre consentement.
De plus, pour que votre consentement soit
valide, votre assureur doit envoyer le
formulaire à Service Canada dans les 12 mois
suivant la date où vous l'avez signé.
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Service Canada ne remboursera pas
votre assureur dans les cas
suivants :
- Le montant que votre assureur vous paie est
réduit par les prestations d'enfant de cotisant
invalide du RPC auxquelles vos enfants ont
droit.
- Le montant que votre assureur vous paie est
réduit par le montant supposé de vos
prestations d'invalidité du RPC avant que le
RPC ne prenne une décision au sujet de
votre demande de prestations d'invalidité.
- Les deux conditions s'appliquent.
Puis-je refuser de donner mon
consentement?
Oui. Il vous suffit de ne pas signer le
formulaire. Vous devrez aussi informer
votre assureur de votre décision.
Service Canada vous enverra alors les
prestations rétroactives d'invalidité du RPC
auxquelles vous avez droit et vous devrez
rembourser à votre assureur ce que vous lui
devez pour la période de rétroactivité, c'est-àdire, la période pendant laquelle vous aviez
droit aux prestations d'invalidité du RPC et aux
prestations d'assurance-invalidité payées par
votre assureur.
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de payer l'assureur
INFORMATION
Dois-je payer de l'impôt sur mes
prestations d'invalidité du RPC?
Pendant combien de temps mon
consentement est-il valide?
Oui. Ces prestations, ainsi que tout montant
versé directement à votre assureur pour la
période de rétroactivité, sont un revenu
imposable selon la Loi de l'impôt sur le
revenu.
Si votre assureur envoie le formulaire à
Service Canada dans les 12 mois qui
suivent la date où vous l'avez signé, vous ne
pourrez pas annuler le consentement que
vous avez donné à Service Canada
d'envoyer un paiement rétroactif unique
directement à votre assureur.
Ai-je-droit au crédit d'impôt pour
personnes handicapées?
Si vous avez une invalidité grave, vous
pouvez demander un crédit pour réduire
l'impôt que vous payez sur votre revenu.
Pour savoir si vous avez droit à ce crédit,
communiquez avec l'Agence du revenu du
Canada :
- au 1-800-959-8281
- au 1-800-665-0354 (ATS)
- à arc.gc.ca/handicape
Des questions sur le Programme de
prestations d'invalidité du RPC?
Communiquer avec Service
Canada :
Par téléphone
- 1-800-277-9915 (français)
- 1-800-277-9914 (anglais)
- 1-800-255-4786 (ATS)
Par téléphone, pour les résidents de tous
les autres pays :
- 613-990-2244 (nous acceptons les
frais virés)
Par la poste
- À l'une des adresses indiquées à la
page 5.
Par internet
- servicecanada.gc.ca
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Bureaux de Service Canada
Invalidité
Envoyer vos formulaires :
Au bureau de Service Canada le plus près de chez vous.
De l'extérieur du Canada : Au bureau de Service Canada de votre dernière province de résidence.
Besoin d'aide à remplir les formulaires?
Canada ou États-Unis : 1-800-277-9915
Tous les autres pays : 613-990-2244 (nous acceptons les frais virés)
ATS : 1-800-255-4786
Important : Ayez votre numéro d'assurance sociale à portée de la main.
TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR
Service Canada
CP 9430 Succursale A
St. John's NL A1A 2Y5
CANADA
MANITOBA ET SASKATCHEWAN
Service Canada
CP 818 Succursale Main
Winnipeg MB R3C 2N4
CANADA
NOUVELLE-ÉCOSSE ET
ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD
Service Canada
CP 1687 Succursale Central
Halifax NS B3J 3J4
CANADA
ALBERTA / TERRITOIRES DU NORD-OUEST
ET NUNAVUT
Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton AB T5J 2G4
CANADA
NOUVEAU-BRUNSWICK ET QUÉBEC
Service Canada
CP 250 Succursale A
Fredericton NB E3B 4Z6
CANADA
COLOMBIE-BRITANNIQUE ET YUKON
Service Canada
CP 1177 Succursale CSC
Victoria BC V8W 2V2
CANADA
ONTARIO
Service Canada
CP 2020 Succursale Main
Chatham ON N7M 6B2
CANADA
Available in English
SC ISP-3501-DSB (2011-11-15) F
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